Retinopatia Diabetica

Generalità

La retinopatia diabetica è una complicanza tardiva del diabete. La condizione, infatti, si manifesta normalmente dopo anni dall'insorgenza della malattia diabetica, specie quando non viene trattata adeguatamente.

Retinopatia DiabeticaIl fattore determinante che porta allo sviluppo di questa patologia è l'alterazione del sistema microvascolare (microangiopatia), che comporta un danno alle pareti dei piccoli vasi sanguigni (capillari), in particolare del rene (glomerulopatia diabetica), del sistema nervoso periferico (neuropatia diabetica) e della retina (retinopatia diabetica). Sostanzialmente, a causa dell'iperglicemia cronica, si verifica un aumento della permeabilità capillare e il successivo accumulo di liquidi nel tessuto interessato. Quando la retinopatia diabetica diventa più grave, iniziano a formarsi sulla retina nuovi vasi sanguigni, che possono rompersi e causare una riduzione della vista di entità variabile.

La retinopatia diabetica, di solito, colpisce entrambi gli occhi. In un primo momento, la malattia può causare solo lievi problemi di visione o risultare asintomatica, ma la sua progressione può determinare cecità, che in molti casi non può essere invertita. Per questo motivo, ai pazienti con diabete viene raccomandata una visita oculistica approfondita almeno una volta all'anno, per monitorare il decorso della retinopatia diabetica. Se la patologia viene rilevata in tempo, può essere efficacemente trattata mediante laserterapia fotocoagulativa. Dal momento in cui si manifestano i sintomi della retinopatia diabetica, la condizione può essere molto difficile da gestire.

Cause

Come il diabete può danneggiare la retina

La retina è lo strato di cellule fotosensibili che riveste la parte posteriore dell'occhio. Questa membrana è deputata alla conversione degli stimoli luminosi in impulsi elettrici, che il nervo ottico trasmette al cervello. Per lavorare in modo efficace, la retina ha bisogno di un costante apporto di sangue, che riceve attraverso una rete di piccoli vasi sanguigni.
L'iperglicemia non controllata può causare disturbi transitori della vista e, nel corso del tempo, può danneggiare i vasi sanguigni che irrorano la retina. Questi capillari iniziano a riversare fluidi e lipidi, provocando edema (gonfiore) e conseguente ischemia retinica. Questi fenomeni patologici sono tipici della retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR). Se i problemi oculari associati al diabete sono trascurati, la condizione può progredire in retinopatia diabetica proliferativa (PDR). Questa è caratterizzata dalla crescita di nuovi vasi sanguigni (neovascolarizzazione), che possono danneggiare la retina e causarne il distacco. Elevati livelli di glucosio nel sangue possono produrre conseguenze anche a livello del cristallino: la cataratta (opacità del cristallino) è favorita dal diabete. Mantenere sotto controllo la glicemia e la pressione sanguigna, oltre a sottoporsi a regolari visite oculistiche, rappresentano i fattori chiave su cui intervenire per la prevenzione della retinopatia diabetica e della sua progressione.

Retinopatia diabetica non proliferante

La retinopatia diabetica non proliferante (NPDR) rappresenta il primo e meno aggressivo stadio della malattia. La NPDR è caratterizzata dalla presenza di microaneurismi, emorragie, essudati e trombosi. La complicanza più grave è l'edema maculare. Talvolta, depositi di colesterolo o di altri grassi provenienti dal sangue possono infiltrarsi nella retina (essudati duri). Le prime alterazioni oculari che sono reversibili e non minacciano la visione centrale sono a volte chiamate retinopatia semplice o retinopatia di sfondo.

Retinopatia diabetica proliferante.

La retinopatia diabetica proliferante (PDR) è la forma più grave e pericolosa della malattia: si verifica soprattutto quando molti dei vasi sanguigni che irrorano la retina si occludono, con conseguente ischemia retinica. Nel tentativo di apportare un quantitativo di sangue sufficiente, viene stimolata la crescita di nuovi capillari retinici (neovascolarizzazione); tuttavia, questi neovasi sono anomali, fragili e non forniscono alla superficie retinica il corretto flusso sanguigno.

Fasi della retinopatia diabetica

I segni ed i sintomi della retinopatia diabetica diventano progressivamente più gravi man mano che la condizione evolve attraverso le seguenti fasi:

  • Lieve retinopatia diabetica non proliferativa: durante le fasi iniziali della retinopatia, il danno è limitato alla formazione di minuscole estroflessioni (microaneurismi), causata dall'indebolimento delle pareti dei piccoli vasi sanguigni della retina. Anche se questi possono riversare liquidi e sangue, di solito, non influenzano la visione.
  • Moderata retinopatia non proliferativa: quando la retinopatia progredisce, alcuni dei vasi sanguigni che irrorano la retina si chiudono completamente, mentre altri possono dilatarsi.
  • Grave retinopatia non proliferativa: si occlude un numero superiore di vasi sanguigni e la conseguente ischemia retinica priva le zone della retina di ossigeno. Per compensare questo evento, inizia una neovascolarizzazione, nel tentativo di ripristinare l'adeguato apporto di sangue alla aree retiniche carenti. Tuttavia, i vasi sanguigni neoformati non si sviluppano correttamente, sono instabili ed inclini al sanguinamento.
  • Retinopatia proliferativa: nuovi vasi sanguigni anomali iniziano a crescere sulla superficie della retina. I vasi neoformati sono fragili e si rompono con facilità, causando anche emorragie che possono riempire la camera posteriore dell'occhio occupata dal corpo vitreo (emovitreo). Nel tempo, il riversamento di sangue o liquidi può portare alla formazione di tessuto cicatriziale, che può sollevare la retina dalla sua normale posizione. Questo fenomeno patologico, noto come distacco della retina trazionale, può causare un oscuramento della vista, miodesopsie ("mosche volanti") e, se non trattato, la cecità.

In ogni fase, il sangue o la parte liquida dello stesso può riversarsi nella macula, una piccola e altamente sensibile parte della retina (la macula consente di distinguere i dettagli durante attività come la lettura o la scrittura). L'accumulo di fluido in quest'area (noto come edema maculare) può causare il progressivo danno a carico delle fibre nervose e il conseguente deterioramento della funzione visiva. Questo fenomeno rappresenta una delle più comuni cause di perdita della vista nei pazienti diabetici.

Fattori di rischio

Il rischio di sviluppare la retinopatia diabetica è correlato al diabete mellito, sia di tipo 1 (insulino-dipendente, in cui il corpo non produce insulina) che di tipo 2 (non insulino-dipendente).

Il diabete è una malattia cronica che colpisce la capacità dell'organismo di produrre o di utilizzare efficacemente l'insulina per controllare i livelli di zuccheri nel sangue. Nel suo decorso, la patologia coinvolge numerosi apparati (cardiovascolare, renale, nervoso, estremità degli arti inferiori ecc.). A livello oculare, gli effetti del diabete possono interessare il cristallino (cataratta) e la retina. Nei pazienti diabetici, la glicemia, cioè la concentrazione di glucosio nel sangue, è superiore alla norma. Sebbene il glucosio sia una fonte vitale di energia per le cellule, un aumento cronico della glicemia (definito iperglicemia) provoca danni in tutto l'organismo, compresi i piccoli vasi sanguigni che irrorano gli occhi.
Diversi fattori possono influenzare lo sviluppo e la gravità della retinopatia diabetica, tra cui:

  • Durata del diabete: il rischio di sviluppare la retinopatia diabetica o di andare incontro alla sua progressione aumenta con il tempo. Dopo 15 anni, l'80% dei soggetti sintomatici con diabete di tipo 1 presenta una retinopatia diabetica di varia entità. Dopo circa 19 anni, fino all'84% dei pazienti con diabete di tipo 2 può potenzialmente presentare la malattia.
  • Controllo del livello di glucosio nel sangue: un paziente diabetico che presenta una persistente iperglicemia ha un rischio maggiore di sviluppare questa complicanza oculare. Il controllo della glicemia è uno dei fattori chiave su cui è possibile intervenire: livelli più bassi di glucosio nel sangue possono ritardare l'insorgenza e rallentare la progressione della retinopatia diabetica.
  • Pressione sanguigna: un efficace controllo della pressione arteriosa riduce il rischio che la retinopatia possa progredire, prevenendo il deterioramento dell'acuità visiva. L'ipertensione danneggia i vasi sanguigni, aumentando le possibilità di sviluppare disturbi agli occhi. Pertanto, l'adozione di misure per prevenire la pressione alta, come smettere di fumare e ridurre la quantità di sale nella dieta, può aiutare a ridurre il rischio di sviluppare retinopatia.
  • Livelli di lipidi nel sangue (colesterolo e trigliceridi): elevati livelli di lipidi nel sangue possono portare, a livello retinico, ad un maggiore accumulo di essudati e alla formazione di depositi €‹ costituiti da fibrina e lipidi (che fuoriescono dai capillari dilatati), come conseguenza dell'edema retinico. Questa condizione è associata ad un più alto rischio di manifestare una moderata perdita visiva.
  • Gravidanza: una donna diabetica in gravidanza, può presentare un rischio aumentato di sviluppare la retinopatia diabetica. Se la paziente presenta già la malattia, questa potrebbe progredire. Tuttavia, questi cambiamenti possono essere invertiti dopo il parto o potrebbe non avvenire alcuna progressione a lungo termine della malattia.

Sintomi

Per approfondire: Sintomi Retinopatia diabetica


Durante le fasi iniziali, la retinopatia diabetica non provoca alcun segno di allarme precoce. Il paziente, quindi, può non rendersi conto della malattia fino agli stadi più avanzati, poiché i cambiamenti nella visione potrebbero essere evidenti solamente quando la retina è severamente danneggiata. Nella fase proliferativa della retinopatia diabetica, le emorragie possono indurre una riduzione della vista ed un offuscamento del campo visivo.
Col progredire della malattia, i sintomi della retinopatia diabetica possono includere:

La retinopatia diabetica, di solito, colpisce entrambi gli occhi e - se non correttamente diagnosticata e trattata - può indurre cecità. Per questo, è molto importante che la retinopatia diabetica venga identificata in una fase precoce e, se necessario, sia stabilito un protocollo terapeutico appropriato. L'attento monitoraggio mira a ridurre il rischio di perdita della vista nelle persone con diabete.

Segni clinici della retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR)

La retinopatia diabetica non proliferativa può causare:

  • Microaneurismi: piccole estroflessioni della parete dei capillari della retina, che spesso provocano il versamento di fluidi.
  • Emorragie retiniche: piccole macchie di sangue situate negli strati più profondi della retina.
  • Essudati duri: depositi di colesterolo o di altri lipidi plasmatici che fuoriescono dai capillari dilatati e dai microaneurismi (si associano all'edema retinico).
  • Edema maculare: gonfiore della macula causato dalla fuoriuscita di liquidi dai vasi sanguigni nello spessore della retina. L'edema maculare è la causa più comune di perdita della funzione visiva nel diabete.
  • Ischemia maculare: i piccoli vasi sanguigni (capillari) che irrorano la retina possono occludersi. Questo determina l'offuscamento della visione, in quanto la macula non riceve più un apporto di sangue sufficiente per funzionare correttamente.

Segni clinici e possibili complicanze della retinopatia diabetica proliferante (PDR)

La PDR può causare una più grave perdita della vista rispetto alla retinopatia diabetica non proliferativa, in quanto può influenzare la visione sia centrale che periferica:

  • Emorragia del vitreo (emovitreo): i nuovi vasi sanguigni possono riversare il sangue nell'umor vitreo (la sostanza gelatinosa che riempie l'interno dell'occhio), impedendo alla luce di raggiungere la retina. Se il sanguinamento è limitato, il paziente potrebbe vedere solo un paio di macchie scure o corpi mobili. Nei casi più gravi, l'emorragia può riempire la cavità vitrea e compromettere totalmente la visione (il paziente potrebbe percepire solo la luce e il buio). Il solo emovitreo, di solito, non causa la perdita permanente della vista. Il sangue, infatti, tende ad essere riassorbito entro poche settimane o mesi e la visione può essere ripristinata al livello precedente (a meno che la macula non sia stata danneggiata).
  • Distacco della retina trazionale: i vasi sanguigni anomali associati alla retinopatia diabetica stimolano la crescita di tessuto cicatriziale, che può staccare la retina dalla sua normale posizione. Questo potrebbe causare la visione di macchie galleggianti nel campo visivo, lampi di luce o grave riduzione della vista. La più grande alterazione della funzione visiva può verificarsi se il distacco retinico coinvolge la macula.
  • Glaucoma neovascolare: se un certo numero di vasi retinici si occlude, la neovascolarizzazione può avvenire nella parte anteriore dell'occhio. In questa condizione, può verificarsi un aumento della pressione nell'occhio (glaucoma), per l'alterazione del normale flusso sanguigno. La persistente ipertensione oculare può danneggiare gravemente il nervo ottico.
  • Cecità. La retinopatia diabetica proliferante avanzata, il glaucoma o entrambi possono portare alla completa perdita della vista.

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