Retinopatia Diabetica - Diagnosi e Trattamento

In breve: la retinopatia diabetica


La retinopatia diabetica è una complicanza del diabete che danneggia i vasi sanguigni della retina. Le tipiche alterazioni microvascolari che caratterizzano questa malattia insorgono con una progressione prevedibile e ciò permette di prevenire seri danni alla vista. Se trascurata, infatti, la retinopatia diabetica può causare una grave perdita della vista o addirittura la cecità. Nelle prime fasi si verificano occlusione e dilatazione vascolare (retinopatia diabetica non proliferativa); successivamente la condizione evolve in retinopatia diabetica proliferativa, con la crescita di nuovi vasi sanguigni sulla superficie retinica (neovascolarizzazione). L'edema maculare (cioè l'ispessimento della parte centrale della retina) può diminuire significativamente l'acuità visiva. Il trattamento non cura la retinopatia diabetica né, solitamente, può ripristinare la normale visione, ma può rallentare la progressione della malattia agli stadi più avanzati. Un'attenta gestione del diabete e la pianificazione di visite oculistiche annuali rappresentano il modo migliore per prevenire la perdita della vista.

Retinopatia diabetica: diagnosi

La retinopatia proliferativa e l'edema maculare possono svilupparsi in assenza di sintomi premonitori. Tuttavia, la fase avanzata della malattia ed il coinvolgimento della macula si associano ad un alto rischio di perdita della vista, che in molti casi non può essere invertita. Pertanto, anche se la visione non sembra compromessa, ogni paziente diabetico dovrebbe sottoporsi regolarmente ad un semplice esame del fondo oculare. Se durante gli accertamenti diagnostici viene confermata la presenza della retinopatia diabetica, il paziente è informato sulla gravità della condizione e su quale trattamento può essere adottato.

La diagnosi di retinopatia diabetica viene confermata attraverso un esame completo dell'occhio.


Esame del fondo oculare


L'esame del fondo oculare utilizza un collirio midriatico per dilatare le pupille e consentire all'oculista di esaminare la retina, i vasi sanguigni ed il nervo ottico.
Durante l'esame, l'oculista può riscontrare:

  • Perdite dai vasi sanguigni.
  • Rigonfiamento della retina (edema maculare);
  • Presenza o assenza di cataratta;
  • Depositi di lipidi sulla retina;
  • Crescita di nuovi vasi sanguigni e tessuto cicatriziale;
  • Sanguinamento nel vitreo (emovitreo);
  • Distacco della retina;
  • Qualsiasi modifica dei vasi sanguigni;
  • Anomalie del nervo ottico.

Come integrazione dell'esame, l'oculista può eseguire:

Angiografia con fluoresceina (fluorangiografia)


Se necessario, il medico può eseguire un'angiografia con fluoresceina per esaminare ulteriormente la retina.

La fluorangiografia utilizza un colorante speciale (fluoresceina sodica) che viene iniettato in una vena del braccio; in questo modo, quando la fluoresceina attraversa la retina, il medico può ottenere delle immagini che inquadrano lo stato dei vasi sanguigni che irrorano l'occhio.
La fluorangiografia mostra in dettaglio:

  • Vasi sanguigni occlusi e aree della retina ischemiche;
  • Vasi sanguigni neoformati;
  • Microaneurismi;
  • L'eventuale edema maculare.

Questa procedura diagnostica è fondamentale anche per creare una sorta di mappa, utile in previsione di interventi terapeutici con il laser.


Tomografia a coerenza ottica (OCT)


La tomografia a coerenza ottica (OCT) è un test di imaging non invasivo che fornisce immagini ad alta risoluzione del tessuto retinico, valuta il suo spessore e fornisce informazioni circa la presenza di un eventuale riversamento di liquidi o sangue. L'esame è particolarmente utile per studiare la regione maculare e la presenza e la gravità dell'edema. In seguito, i risultati ottenuti con la tomografia a coerenza ottica possono essere utilizzati per monitorare se il trattamento sta funzionando efficacemente.


Ecografia oculare


Nel caso il paziente presenti un'emorragia del vitreo, l'oculista può procedere con un esame ecografico che si avvale di ultrasuoni ad alta frequenza, impiegati per esaminare le strutture oculari non altrimenti visibili. L'ecografia può "vedere" attraverso l'emovitreo e determinare se la retina è distaccata. Se lo scollamento del tessuto retinico è vicino alla regione maculare, spesso è necessario un intervento chirurgico tempestivo.

Quando programmare una visita oculistica

La retinopatia diabetica si sviluppa dopo anni dall'insorgenza del diabete mellito. Per questo è importante sottoporsi a visite oculistiche regolari, che indicativamente rispettano il seguente calendario:

In ogni caso, la frequenza rimane a giudizio dell'oculista ed è correlata alla comparsa dei segni di retinopatia diabetica e alla gravità del quadro retinico. Nel caso si verifichino bruschi cambiamenti della funzione visiva, è consigliabile rivolgersi immediatamente al medico (ad esempio: se il disturbo interessa un solo occhio, dura più di un paio di giorni e non è associato ad un'alterazione della glicemia).

Trattamento della retinopatia diabetica

Il miglior intervento medico per la retinopatia diabetica consiste nel prevenire la sua insorgenza tramite una corretta gestione del diabete. L'attento monitoraggio di glicemia, pressione sanguigna e colesterolo può contribuire a limitare i danni alla vista e riduce in modo significativo il rischio di perdere la vista nel lungo termine.

Il trattamento dipende in gran parte dalla gravità dalla retinopatia diabetica. Per esempio, se questa è identificata nelle fasi iniziali, può non essere necessario alcun intervento immediato e la gestione della malattia basarsi semplicemente su un controllo più efficace del diabete. Un paziente con retinopatia non proliferativa lieve dovrebbe sottoporsi a controlli regolari della vista (una o due volte l'anno) in modo che la condizione possa essere attentamente monitorata. In caso di retinopatia proliferativa e di edema maculare, può essere raccomandato un trattamento laser (fotocoagulazione). Questo può essere utilizzato in presenza di un notevole riversamento di sangue nell'occhio, per ridurre la crescita di nuovi vasi fragili e prevenire la perdita della vista. In alternativa, può essere raccomandata una terapia che prevede iniezioni intravitreali di anti-VEGF. Se il trattamento laser non è possibile perché la retinopatia diabetica è in una fase troppo avanzata, è possibile ricorrere alla vitrectomia. La chirurgia spesso rallenta o arresta la progressione della retinopatia diabetica, ma non rappresenta una cura. Il diabete è una condizione cronica: anche dopo il trattamento per la retinopatia diabetica, il paziente dovrà sottoporsi ad esami oculistici regolari e, ad un certo punto, potrebbe rendersi necessario un ulteriore trattamento.


Chirurgia laser


Il trattamento laser (noto come fotocoagulazione) può rallentare o arrestare l'evoluzione della retinopatia diabetica. La fotocoagulazione viene spesso raccomandata per pazienti con edema maculare, retinopatia diabetica proliferativa (PDR) e glaucoma neovascolare. Prima della procedura, viene somministrato un anestetico locale per intorpidire la superficie dell'occhio ed un collirio per dilatare le pupille. Una speciale lente a contatto viene temporaneamente posizionata sull'occhio, al fine di concentrare con precisione millimetrica la luce laser sulla retina. L'obiettivo principale del trattamento consiste nel prevenire la perdita della vista, fermare o rallentare la fuoriuscita di sangue e fluido nell'occhio, ridurre la gravità dell'edema maculare e prevenire la formazione di nuovi vasi anomali sulla retina. La procedura, di solito, non è dolorosa, ma il paziente può avvertire una sensazione di pizzicore quando vengono trattate alcune zone retiniche. In seguito al trattamento, la visione può essere sfocata, ma dovrebbe tornare alla normalità dopo alcune ore. Talvolta, la fotocoagulazione può ridurre la visione notturna e periferica (visione laterale).
Nella retinopatia diabetica proliferativa, il laser può essere focalizzato su tutte le parti della retina (macula esclusa), in due o più sessioni (fotocoagulazione panretinica). Questo trattamento riduce i vasi neoformati e, spesso, impedisce loro di crescere in futuro. La fotocoagulazione panretinica ha dimostrato di essere molto efficace per prevenire le emorragie del vitreo ed il distacco della retina.


Vitrectomia


La chirurgia vitreo-retinica è un intervento invasivo a cui si ricorre in caso di:

  • Gravi emorragie intraoculari (una grande quantità di sangue viene raccolta all'interno dell'occhio, oscurando la vista);
  • Estese aree di tessuto cicatriziale e distacco della retina (il tessuto cicatriziale può causare, o aver già provocato, il distacco della retina).

Durante la vitrectomia, un microscopio operatorio e alcune microsonde sono utilizzate per rimuovere il sangue, il liquido vitreale e il tessuto cicatriziale. L'umor vitreo rimosso dall'interno dell'occhio è sostituito con un gas o con un olio di silicone, per contribuire a mantenere la retina in posizione. La rimozione del tessuto cicatriziale aiuta la retina a tornare nella sua normale posizione. La vitrectomia spesso previene l'emorragia vitreale rimuovendo i vasi anomali responsabili. La procedura è conclusa con la fotocoagulazione, per assicurarsi che la retina mantenga permanentemente la posizione corretta. Il gas o il liquido saranno gradualmente assorbiti dal corpo, che creerà un nuovo gel vitreale per sostituire quello rimosso durante l'intervento chirurgico.


Iniezione intravitreale di farmaci


In alcuni casi, può essere somministrato un farmaco anti-VEGF, per contribuire a trattare la retinopatia diabetica. Questo medicinale blocca l'attività del fattore di crescita dell'endotelio vascolare, o VEGF, inibendo la formazione di nuovi vasi sanguigni e favorendone il riassorbimento. Le iniezioni intravitreali di anti-VEGF sono spesso usate per trattare la degenerazione maculare associata all'età (DMLE); tuttavia, la ricerca ha dimostrato che possono anche aiutare a ridurre la neovascolarizzazione nelle persone con retinopatia diabetica. Le iniezioni intravitreali di anti-VEGF vengono somministrate da un oculista in regime ambulatoriale. Dopo la dilatazione della pupilla e la somministrazione di un anestetico locale, il farmaco viene iniettato nell'umor vitreo. Il farmaco riduce il gonfiore, gli essudati e la crescita indesiderata dei vasi sanguigni nella retina. Al termine della procedura viene misurata la pressione oculare, la quale può aumentare dopo l'iniezione e potrebbe richiedere un intervento medico, se non rientra nella norma. Dopo circa un mese dalla somministrazione del farmaco anti-VEGF, il paziente dovrebbe notare gli effetti della terapia sulla visione. I trattamenti possono essere somministrati una sola volta o in una serie di iniezioni ad intervalli regolari, di solito, circa ogni quattro-sei settimane o come stabilito dal medico. L'iniezione intravitreale di farmaci sembra essere una procedura terapeutica promettente, ma non è stata ancora valutata in studi clinici a lungo termine.

Prevenzione della retinopatia diabetica

Il rischio di sviluppare la retinopatia diabetica può essere ridotto adottando le seguenti strategie:

  • Esami oculistici regolari: la riduzione della vista e la cecità possono essere prevenute attraverso la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo. È importante agire prima che i disturbi agli occhi siano evidenti e i danni alla retina troppo gravi.
  • Gestione efficace del diabete: un accurato controllo metabolico della glicemia e una rigorosa osservanza della terapia per la gestione del diabete (con insulina o antidiabetici orali) può prevenire l'insorgenza e la progressione della retinopatia diabetica.