Radioterapia Esterna e Radioterapia Interna

Generalità

La radioterapia può essere somministrata come radioterapia esterna, in cui la fonte delle radiazioni è esterna all'organismo, o come radioterapia interna, in cui la sorgente radioattiva è inserita all'interno dell'organismo.
Radioterapia esternaUn team di specialisti determina quale via di somministrazione è più adatta al paziente e stabilisce la quantità di radiazioni necessaria ad eliminare il tumore, in quante frazioni dev'essere somministrata e con quale frequenza.
Il piano terapeutico viene elaborato in modo tale che la dose più alta possibile di radiazioni colpisca in maniera selettiva le cellule tumorali, risparmiando quelle sane. Si punta, quindi, ad ottenere il massimo risultato cercando di ridurre al minimo il rischio di comparsa di effetti collaterali.

Radioterapia esterna

In questo tipo di radioterapia, la sorgente delle radiazioni (raggi X, raggi γ o fasci di particelle) è costituita da un apparecchio esterno all'organismo del paziente. L'apparecchio non entra in contatto con il corpo del paziente e non provoca dolore. Di solito, non è necessario il ricovero ospedaliero, ma si esegue in regime ambulatoriale.

Prima di procedere con la terapia è necessario definire la posizione esatta del tumore attraverso l'impiego di tecniche diagnostiche e di ricostruzioni tridimensionali.
L'apparecchio per la radioterapia è dotato di un sistema interno di lamelle che permettono di avere schermature personalizzate della radiazione uscente, in modo che questa colpisca solo la zona interessata.
In ogni caso, esistono molti tipi di dispositivi con diverse caratteristiche e che sfruttano diverse tecniche per irradiare il tumore. Fra le principali tecniche vi sono:

  • Radioterapia convenzionale esterna: utilizza apparecchi (acceleratori lineari) che generano raggi X ad elevata energia. Le radiazioni vengono rivolte sulla massa tumorale da diverse angolazioni, in modo da intersecarsi al centro della zona che dev'essere trattata. È un tipo di radioterapia consolidato, rapido e veloce. Tuttavia, alcuni trattamenti che prevedono la somministrazione di un alto dosaggio di radiazioni possono essere limitati a causa dell'alta tossicità che queste hanno nei confronti dei tessuti sani.
  • Radioterapia conformazionale tridimensionale (3D-conformal radiotherapy o 3D-CRT): questa tecnica impiega radiazioni che vengono sagomate in base alla forma e al volume del tumore. Così facendo, si garantiscono un maggior assorbimento delle radiazioni da parte del tumore e un risparmio delle cellule sane che si trovano nelle vicinanze.
  • Radioterapia a intensità modulata (intensity-modulated radiotherapy o IMRT): questa tecnica può essere definita, in un certo senso, come l'evoluzione della radioterapia conformazionale tridimensionale sopra descritta. Questo tipo di radioterapia consente di irradiare con la massima precisione tumori con forme e volumi molto complessi e/o che si trovano in prossimità di zone critiche dell'organismo (midollo spinale, organi vitali, importanti vasi sanguigni).
    Questa tecnica utilizza acceleratori lineari computerizzati in grado di distribuire dosi estremamente precise di radiazioni sulla massa tumorale o su specifiche zone del tumore. L'intensità delle radiazioni sarà maggiore nel cuore della massa tumorale, mentre sarà ridotta nelle zone in cui il tumore si trova vicino a tessuti sani.
  • Radioterapia guidata dalle immagini (image-guided radiotherapy o IGRT): questa tecnica moderna sfrutta immagini radiologiche per monitorare e individuare la reale posizione della massa tumorale appena prima dell'emissione delle radiazioni. In questo modo si ha un'irradiazione più precisa di tumori che coinvolgono organi che sono suscettibili a spostamenti; come, ad esempio, la ghiandola prostatica.
  • Radioterapia stereotassica corporea (stereotactic body radiotherapy o SBRT): è un particolare tipo di radioterapia che permette un'irradiazione altamente precisa della massa tumorale, adattandosi bene a piccoli volumi e consentendo un notevole risparmio dei tessuti sani. Inizialmente era applicata solo all'encefalo, ma ora è applicabile anche in altre sedi dell'organismo aventi determinate caratteristiche.
  • Radioterapia 4D (Adaptive radiotherapy): è un innovativo sistema di radioterapia che tiene in considerazione il movimento degli organi dovuto alla respirazione e alla peristalsi intestinale del paziente. Di solito - se non si prende in considerazione il respiro o la peristalsi - per essere sicuri di colpire tutto il tumore è necessario irradiare una zona più ampia, comprendente anche cellule sane. Con questa tecnica, invece, la massa tumorale viene colpita in maniera molto precisa, consentendo anche il trattamento di tumori non operabili. Gli apparecchi utilizzati sono in grado di registrare il movimento respiratorio del paziente e di somministrare la radioterapia in un preciso momento dell'atto respiratorio con elevata accuratezza. Inoltre, questi apparecchi possono effettuare anche radioterapia ad intensità modulata e radioterapia stereotassica corporea.
  • Terapia adronica o terapia delle particelle: è un tipo di radioterapia che utilizza fasci di particelle ionizzanti (protoni, neutroni o ioni positivi). La caratteristica di queste particelle è che - a differenza delle radiazioni ionizzanti - quando penetrano i tessuti rilasciano la maggior parte della loro energia alla fine del loro percorso. Perciò, tanto maggiore è lo spessore che la particella deve attraversare, tanto maggiore sarà l'energia che rilascia. Il vantaggio di questa tecnica risiede nel fatto che nel tessuto sano che circonda il tumore, si ha una minor quantità di energia depositata, risparmiandolo così da danni inutili.
    Questa tecnica è impiegata soprattutto in tumori a polmoni, fegato, pancreas, prostata e in tumori ginecologici.

Generalmente, dopo la seduta di radioterapia esterna, non rimangono tracce di radiazioni nel corpo. Il paziente può quindi avvicinarsi a chiunque senza preoccuparsi di recare danni ad altre persone, compresi bambini e donne incinte.
Con l'avanzare delle tecnologie si sono ridotti gli effetti collaterali dovuti a questa terapia e il paziente può proseguire le sue attività abituali. Tuttavia, la risposta alla radioterapia varia da individuo a individuo.

Radioterapia interna

Questo tipo di radioterapia prevede l'introduzione nell'organismo di sostanze radioattive. In questo caso, per la somministrazione è spesso previsto il ricovero ospedaliero per un breve periodo.

Le sorgenti di radiazioni impiegate possono essere liquidi o metalli radioattivi.

I liquidi radioattivi possono essere somministrati per via orale o per via endovenosa. La radioterapia che utilizza liquidi radioattivi prende il nome di radioterapia sistemica o metabolica.
L'elemento radioattivo del liquido è un isotopo che, di solito, si trova legato ad una molecola avente alta affinità per le cellule tumorali e che si lega preferibilmente ad esse, lasciando inalterate quelle sane.

I metalli radioattivi si trovano sotto forma di minuscoli cilindretti, altrimenti definiti “semi”. Sono impiegati per i cosiddetti impianti radioattivi, cioè i semi di metallo sono collocati in prossimità del tumore o direttamente al suo interno. Questo particolare trattamento prende il nome di brachiterapia.

Possiamo distinguerne tre tipologie di brachiterapia:

  • Brachiterapia endocavitaria: la sorgente radioattiva è sistemata - con l'utilizzo di apposite sonde - in cavità naturali dell'organismo che si trovano in prossimità del tumore (ad esempio nell'utero o nella vescica).
  • Brachiterapia interstiziale: in questo caso la sorgente radioattiva è impiantata all'interno del tumore con un intervento chirurgico poco invasivo.
  • Brachiterapia episclerale: questo tipo di brachiterapia è impiegato per il trattamento del melanoma uveale (un tumore intraoculare); la sorgente di radiazioni, tramite intervento chirurgico, è inserita alla base della massa tumorale.

Le sorgenti radioattive sono lasciate nell'organismo per periodi variabili da alcuni minuti a qualche giorno. Trascorso questo tempo le sorgenti vengono rimosse.
Il paziente può emettere radiazioni solo finché la sorgente è interna all'organismo. Viene quindi evitato il contatto con altre persone attraverso il ricovero ospedaliero all'interno di una stanza schermata.
Per il trattamento di alcuni tipi di tumori, come quello alla prostata, è necessario che la sorgente rimanga all'interno dell'organismo per periodi molto lunghi. In questo caso, però, il rilascio di radiazioni avviene in maniera elevata solo in corrispondenza del tumore e si propaga poco nei tessuti circostanti e per niente all'esterno del corpo. Il paziente, quindi, non emette radiazioni e non costituisce un pericolo per le altre persone. In ogni caso, è prassi comune sconsigliare il contatto con bambini e donne incinte subito dopo la somministrazione della radioterapia, per un periodo che varia a seconda del tipo di trattamento effettuato.

Isotopi radioattivi impiegati in radioterapia

Gli isotopi radioattivi possono essere somministrati per via orale o per infusione endovenosa. Di seguito sono riportati i principali isotopi utilizzati.

  • Iodio 131 (131I): lo iodio 131 è utilizzato sia in ambito diagnostico (scintigrafia tiroidea) sia in radioterapia. Questo radioisotopo è principalmente utilizzato nel trattamento dell'ipertiroidismo (tireotossicosi) e nel trattamento di alcuni tipi di cancro alla tiroide. I pazienti sottoposti a questa terapia, di solito, vengono avvertiti di evitare rapporti sessuali per un tempo che varia a seconda della dose somministrata. Nel caso delle donne - in forma precauzionale - si consiglia di evitare gravidanze per i sei mesi successivi al trattamento, questo perché si potrebbe provocare un danno al feto.
    Le linee guida sull'isolamento post-terapeutico variano comunque da ospedale a ospedale ed è bene chiedere sempre informazioni dettagliate al medico.
  • Cobalto 60 (60Co): la radioterapia effettuata con cobalto 60 prende il nome di telecobaltoterapia. È un tipo di radioterapia esterna che sfrutta i raggi γ emessi da questo radioisotopo. Le radiazioni prodotte possiedono un alto potere di penetrazione e vengono impiegate principalmente nel trattamento di tumori in sedi profonde dell'organismo (ad esempio, esofago, polmoni, vescica e mediastino).
  • Ittrio 90 (90Y): questo radioisotopo è somministrato sotto forma di microsfere che vengono iniettate nell'arteria epatica in alcuni tipi di tumori al fegato o in caso di metastasi epatiche.
    L'ittrio 90 può, inoltre, essere coniugato con altri farmaci antitumorali. Un esempio è quello del farmaco antitumorale Zevalin ® (ibritumomab tiuxetano). Questo farmaco è costituito da un anticorpo monoclonale coniugato ad ittrio 90 ed è impiegato nel trattamento di linfomi non-Hodgkin. È stato uno dei primi agenti entrato a far parte di quella che oggi è definita “radioimmunoterapia”.
  • Altri isotopi impiegati in radioterapia sono lo iodio 125 (125I), il rutenio 106 (106Ru), il lutezio 177 (177Lu), lo stronzio 89 (89Sr), il samario 153 (153Sm) e il renio 186 (186Re).