Pressione IntraOculare

La pressione oculare è determinata dall'equilibrio tra la produzione ed il drenaggio dei liquidi all'interno dell'occhio. Il metodo utilizzato per quantificarla è chiamato tonometria, che esprime la misura in millimetri di mercurio (mmHg). Per la corretta funzione dell'occhio e delle sue strutture, è molto importante mantenere la pressione intraoculare entro valori compresi tra 10 e 21 mmHg. Il mantenimento della pressione entro questo range fisiologico è necessario per conservare le condizioni anatomiche ottimali per la rifrazione, quindi per permettere una corretta visione. Dal punto di vista fisiologico, infatti, la pressione intraoculare concorre a rendere stabile la forma del bulbo oculare e lo protegge da deformazioni che potrebbero essere causate dal peso delle palpebre e dal tono dei muscoli extraoculari. Inoltre, impedisce la formazione di gonfiori, mediante il drenaggio ed il ritorno alla circolazione sanguigna dei liquidi contenenti i metaboliti di scarto.

Diversi fattori possono influenzare transitoriamente il livello pressorio, come la deviazione diurna, la frequenza cardiaca, il consumo di alcol e caffeina, l'esercizio fisico e l'assunzione di liquidi o di alcuni farmaci sistemici e topici. Un'alterazione patologica della pressione oculare, invece, può avere conseguenze spiacevoli per la funzione visiva e può verificarsi senza che il paziente ne sia consapevole.

L'elevata pressione all'interno dell'occhio è un importante indicatore nella valutazione del glaucoma, di cui costituisce un fattore di rischio. Questa malattia oculare, in genere, non causa dolore o particolari sintomi, ma produce alterazioni caratteristiche al nervo ottico e alle cellule neurali presenti nella retina. Se il glaucoma continua a progredire e non viene adeguatamente trattato, può influenzare la visione periferica e provocare danni irreversibili al nervo ottico, che possono condurre alla cecità. Nella maggior parte dei casi, la pressione è dannosa quando maggiore di 21 mmHg, ma alcuni pazienti possono subire conseguenze negative a pressioni intraoculari più basse (glaucoma normoteso). Al contrario, alcune persone possono tollerare livelli pressori superiori al normale senza riportare danni al nervo ottico o perdita del campo visivo (ipertensione oculare).

Per comprendere meglio: la dinamica dell'umore acqueo

L'occhio è una formazione sferoidale chiusa, cava al suo interno.
In ciascun globo oculare, si possono distinguere due cavità:

  • La cavità anteriore, più piccola, può essere suddivisa a sua volta in due camere (anteriore: tra iride e cornea; posteriore: tra iride e cristallino), entrambe ripiene di umore acqueo (liquido).
  • La camera vitrea è l'ampia cavità posteriore, che contiene il corpo vitreo (o umore vitreo), gelatinoso e trasparente. Questo funge da supporto alla porzione posteriore del cristallino e alla retina, premendo lo strato neurale contro lo strato pigmentato. Il corpo vitreo ha un volume relativamente fisso e non è coinvolto nella regolazione della pressione oculare.

OcchioSia il corpo vitreo che l'umore acqueo contribuiscono a stabilizzare la forma e la posizione dell'occhio.

Per mantenere una pressione oculare costante, l'occhio produce continuamente una piccola quantità di umore acqueo, mentre un pari livello di questo fluido viene drenato attraverso una complessa rete di cellule e tessuti situata nella camera anteriore in prossimità del corpo ciliare. Con la sua continua circolazione, l'umore acqueo agisce da trasportatore di metaboliti e sostanze di scarto.
L'umore acqueo è prodotto come fluido interstiziale, prevalentemente da meccanismi di secrezione attiva, appena dietro il margine dell'iride, nei corpi ciliari. Un percorso produttivo minore avviene per l'ultrafiltrazione del plasma. L'umore acqueo passa attraverso le cellule epiteliali dei processi ciliari e scorre dalla camera posteriore sulla superficie del cristallino, supera l'iride e circola nella camera anteriore, dove viene rimosso. La maggior parte del riassorbimento avviene mediante il trabecolato e il canale di Schlemm (o seno venoso della sclera) nell'angolo tra la cornea e l'iride. L'umore acqueo attraversa i pori progressivamente minori che costituiscono la rete trabecolare e le cellule che rivestono la parete del canale. Il canale di Schlemm costituisce una via di deflusso verso il circolo venoso dell'occhio: comunica direttamente con le vene episclerali e l'assorbimento per questa via dipende, quindi, dal gradiente della pressione intraoculare.
Le implicazioni di quanto sopra sono:

  • La produzione di umore acqueo è in gran parte costante. In condizioni normali, un aumento della pressione oculare sarà compensato in qualche misura da un aumento del drenaggio del liquido.
  • In presenza di alterazioni patologiche, la pressione intraoculare diminuisce quando la produzione del fluido è inferiore o il drenaggio eccessivo. D'altra parte, se l'umore acqueo viene prodotto in misura eccessiva e/o se non defluisce correttamente a causa di un'insufficiente permeabilità del sistema di drenaggio (come succede, ad esempio, nel glaucoma), la pressione del liquido all'interno dell'occhio aumenta causando ipertensione oculare.

Fattori che influenzano la pressione oculare

Nelle persone sane, la pressione oculare è generalmente compresa fra 10 e 21 mmHg (il valore medio è pari a 15,5 mmHg con fluttuazioni di ± 2,75 mmHg). La gamma dei valori fisiologici è relativamente ampia e deve sempre essere considerata l'individualità del caso; tuttavia valori superiori o inferiori a questi limiti devono essere definiti come "sospetti".

Anche se la pressione intraoculare elevata non rappresenta l'unico segno clinico nella diagnosi di disturbi correlati al glaucoma, è comunque uno dei più importanti. Pertanto, la distinzione clinica tra valori fisiologici, sospetti e patologici è molto importante.
Lievi cambiamenti dei livelli pressori sono normali: possono verificarsi da una stagione all'altra o anche durante il giorno e la notte. La variazione diurna in soggetti sani è compresa tra 3 e 6 mmHg, mentre può aumentare in pazienti glaucomatosi e con ipertensione oculare.
I valori della pressione oculare sono più alti al mattino, in particolare subito dopo il risveglio e tendono a diminuire nel corso della giornata. Tuttavia, questo vale solo per circa l'80% delle persone ed è un fattore da tenere in considerazione quando si cerca di trovare i valori reali della pressione dell'occhio per un particolare paziente (sarebbe ideale che le misure fossero eseguite in tempi diversi durante il giorno). La pressione oculare dipende anche dallo spessore della cornea. Quest'ultimo parametro è misurato in qualsiasi paziente per interpretare correttamente il significato dei dati riscontrati.

I cambiamenti nella pressione oculare possono essere causati da problemi anatomici, infiammazioni, traumi o infezioni degli occhi, da fattori genetici e dall'uso di determinati farmaci. Il livello pressorio dell'occhio varia con i cambiamenti nella frequenza cardiaca o respiratoria e può anche essere influenzato dall'esercizio fisico e dall'assunzione di liquidi. Anche la tosse, il vomito e il sollevamento di oggetti pesanti possono causare variazioni temporanee della pressione oculare. Il consumo di alcool induce una riduzione transitoria, mentre la caffeina può aumentare il livello pressorio. Recentemente, questo effetto è stato riscontrato anche tra i suonatori di alcuni strumenti musicali a fiato.

Un cambiamento significativo e persistente della pressione oculare, non adeguatamente trattato, può causare problemi di visione e indurre l'insorgenza di malattie degli occhi. Valori di pressione oculare anomali, di solito, non causano sintomi. Per questa ragione, è importante sottoporsi regolarmente a visite oculisthe per rilevare eventuali cambiamenti.

Cause delle variazioni patologiche

Le variazioni patologiche della pressione oculare possono essere causate da:

  • Produzione di fluidi in eccesso o in difetto;
  • Drenaggio inadeguato o aumentato;
  • Utilizzo a lungo termine di alcuni farmaci: ad esempio i corticosteroidi utilizzati per il trattamento dell'asma e di altre condizioni hanno dimostrato di aumentare il rischio di ipertensione oculare in alcuni individui;
  • Trauma agli occhi: un infortunio all'occhio può influenzare l'equilibrio tra la produzione e il drenaggio dei liquidi intraoculari. A volte, questa conseguenza può verificarsi mesi o anni dopo il trauma oculare;
  • Altre malattie degli occhi: l'ipertensione è stata associata ad una serie di altre patologie oculari, tra cui la sindrome da pseudoesfoliazione e la sindrome da dispersione di pigmento. Secondo i ricercatori, anche le persone con spessore corneale più sottile del normale possono essere esposte ad un maggior rischio di ipertensione oculare e glaucoma.
  • Chirurgia oculare correttiva: i valori di pressione intraoculare misurati sono influenzati dallo spessore e dalla rigidità corneale. Come risultato, alcune forme di chirurgia refrattiva (come la cheratectomia fotorefrattiva) possono dare un esito normale, quando in realtà la pressione può essere elevata.

Ipertensione oculare

Il termine ipertensione oculare si riferisce a qualsiasi situazione in cui la pressione all'interno dell'occhio è superiore al normale. Anche se la sua definizione si è evoluta nel corso degli anni, questa condizione presenta comunemente i seguenti criteri:

  • Un occhio è considerato iperteso se la pressione è costantemente pari a 21 mmHg o superiore (misurata due o più volte in entrambi gli occhi);
  • Il nervo ottico appare normale;
  • Nessun segno di glaucoma è evidente dall'esame del campo visivo (valuta la visione periferica);
  • Nessun segno di altre malattie oculari è presente.

L'ipertensione oculare è utilizzata per descrivere gli individui che dovrebbero essere attentamente monitorati per l'insorgenza del glaucoma. Per questo motivo, un altro termine che può essere riferito ad un aumento della pressione oculare è "glaucoma sospetto".

Ipotonia oculare

La pressione intraoculare è tipicamente definita come uguale o inferiore a 5 mmHg. Questa basso livello pressorio potrebbe indicare un eccessivo drenaggio o perdite di liquidi dal bulbo oculare. Quando la pressione oculare è troppo bassa può causare problemi di visione, anche se le manifestazioni possono variare: alcune persone possono accusare sintomi visivi a 10 mmHg, altre rimanere asintomatiche anche a 6 mmHg. L'ipotonia può essere trattata con una varietà di tecniche, a seconda della causa.

Tecniche diagnostiche

La tecnica diagnostica più comunemente utilizzata per determinare il tono oculare, cioè la pressione interna dell'occhio, è la tonometria.
L'oculista può utilizzare uno dei seguenti metodi di tonometria per misurare la pressione intraoculare:

  • Tonometria ad applanazione: misura la forza meccanica necessaria per appiattire temporaneamente una ridotta parte della superficie corneale. La tonometria ad applanazione richiede l'uso di una lampada a fessura, con l'ausilio di fluoresceina sotto anestesia topica. Le misure sono prese per entrambi gli occhi in almeno 2-3 occasioni. I valori così ottenuti devono essere rapportati ai risultati della tachimetria centrale (che misura lo spessore corneale).
  • Tonometria senza contatto (o tonometria a getto d'aria): calcola la pressione intraoculare utilizzando un getto di aria diretto alla superficie corneale. L'impulso riesce a determinare una rapida applanazione corneale. Questa tecnica è sicura, in quanto nessun dispositivo viene a contatto con l'occhio e non è necessaria un'anestesia topica. Tuttavia, alcuni specialisti considerano la tonometria senza contatto meno precisa rispetto alla precedente.

Se vengono rilevate anomale pressioni intraoculari, potrebbero essere necessari ulteriori esami per la conferma diagnostica. Questi test possono includere oftalmoscopia, esame del campo visivo e pachimetria.

  • Gonioscopia. La gonioscopia è una tecnica diagnostica utilizzata per esaminare lo spazio compreso tra l'iride e la cornea, a livello dell'angolo anatomico, dove sono presenti i canali di deflusso dell'umore acqueo. L'oculista non è in grado di vedere l'angolo di drenaggio guardando direttamente la parte anteriore dell'occhio, ma può sfruttare una lente a specchio. Questo test è importante per determinare se gli angoli di drenaggio sono aperti, ridotti o chiusi e per escludere altre condizioni che potrebbero causare un'elevata pressione oculare.
  • Oftalmoscopia. L'oculista esamina le strutture presenti nella parte posteriore dell'occhio (fondo oculare). L'oftalmoscopio è uno strumento che proietta sulla retina un fascio di luce, attraverso la pupilla e fornisce informazioni dettagliate sulle strutture oculari interne, con particolare attenzione al nervo ottico.
  • Esami del campo visivo. Un test del campo visivo controlla la visione periferica (o laterale) e consente di escludere eventuali difetti del campo visivo (altro segno di glaucoma).
  • Pachimetria. Lo spessore corneale può influenzare la precisione dei valori di pressione oculare riscontrati durante le misurazioni tonometriche. Una cornea sottile può dare false letture di bassa pressione, mentre una cornea spessa può fornire un errato risultato compatibile con l'ipertensione. Durante la procedura, una sonda, chiamata pachimetro, viene delicatamente posta sulla cornea per misurare il suo spessore.

Trattamento

A seconda del singolo caso e dell'entità del disturbo, l'oculista può decidere di non iniziare la terapia immediatamente, limitandosi a monitorare la pressione oculare attraverso test regolarmente programmati: le variazioni che non influenzano la visione potrebbero non necessitare di un trattamento, a meno che il paziente non sia a rischio per il glaucoma. In altri casi, il medico può decidere di prescrivere uno o più farmaci per ridurre l'ipertensione oculare.

La terapia topica è spesso la prima linea di trattamento per ottenere la riduzione pressoria. L'uso di un collirio può migliorare la condizione, ma affinché sia efficace è importante seguire il regime prescritto. L'adesione al trattamento indicato, infatti, può rappresentare un problema per le persone con ipertensione oculare, spesso asintomatiche. Per questo è importante prendere coscienza che il mancato intervento terapeutico potrebbe comportare un ulteriore aumento della pressione intraoculare, che a sua volta può indurre danni al nervo ottico e perdita permanente della vista. L'oculista, in genere, per definire l'efficacia del piano terapeutico nel trattamento, programma una visita nel corso di diverse settimane per misurare nuovamente il parametro. L'abbassamento della pressione oculare, sia utilizzando un collirio o un intervento chirurgico, può prevenire la progressione del glaucoma.