Pacemaker

Generalità

Il pacemaker è un dispositivo elettronico che viene impiantato nel corpo per normalizzare un ritmo cardiaco alterato da particolari malattie o disturbi di cuore, come la bradicardia, l'insufficienza cardiaca o la fibrillazione atriale.
PacemakerUn pacemaker è formato sostanzialmente da due parti: un generatore di impulsi racchiuso all'interno di un piccolo contenitore di metallo, e uno o più cavi chiamati elettrocateteri. Il generatore di impulsi, com'è facile intuire, è la sorgente dei segnali elettrici che normalizzano il ritmo cardiaco alterato; gli elettrocateteri, invece, sono i collegamenti che uniscono il generatore al cuore e permettono la trasmissione dei segnali.
La procedura con cui si impianta un pacemaker nel corpo è abbastanza semplice e a basso rischio; inoltre, non richiede una preparazione particolare, tranne il digiuno completo e l'assistenza post-intervento da parte di un familiare.

Breve richiamo: ritmo cardiaco normale e aritmie

Il cuore è un organo formato da un muscolo, chiamato miocardio, che possiede la peculiare capacità di generare e condurre da sé gli impulsi per la contrazione degli atri e dei ventricoli. La sorgente (o generatore) di questi impulsi, equiparabili a dei segnali di tipo elettrico, si trova a livello dell'atrio destro del cuore ed è conosciuta come nodo seno atriale.
Il nodo seno atriale ha il compito di scandire la giusta frequenza di contrazione del cuore, in maniera tale da garantire un ritmo cardiaco normale (detto anche ritmo sinusale), di 60-100 battiti al minuto, e una corretta irrorazione sanguigna.
Un'aritmia cardiaca è un'alterazione del ritmo sinusale, a causa della quale quest'ultimo può assumere una frequenza più lenta, più veloce oppure irregolare. L'insorgenza di un'aritmia influenza la contrazione del miocardio e la distribuzione di sangue verso i vari organi del corpo, causando generalmente fiato corto, senso di fatica, sincope, svenimento e confusione.


Cuore anatomia

Figura: anatomia e circolazione sanguigna all'interno del cuore.
Il cuore è un organo cavo composto da quattro cavità contrattili: due si trovano a destra e si chiamano atrio destro e ventricolo destro; le altre due si trovano a sinistra e si chiamano atrio sinistro e ventricolo sinistro. Attraverso l'atrio e il ventricolo di destra passa il sangue non ossigenato da pompare verso i polmoni; attraverso l'atrio e il ventricolo di sinistra, invece, passa il sangue ossigenato da pompare verso i vari organi e tessuti del corpo.
A regolare il flusso di sangue tra i vari compartimenti e tra il cuore e i vasi sanguigni, ci sono quattro valvole, note anche come valvole cardiache.

Cos'è un pacemaker?

Un pacemaker (la cui traduzione in italiano è segnapassi) è un piccolo dispositivo elettronico che, una volta collegato a un cuore dal ritmo troppo lento, troppo veloce o irregolare, ne normalizza le contrazioni generando impulsi elettrici adeguati.
Tipi di PacemakerL'installazione di un pacemaker richiede un intervento chirurgico semplice, della durata di qualche ora, durante il quale il paziente rimane solitamente cosciente.

COM'È FATTO UN PACEMAKER?

Un pacemaker classico è composto da un generatore di impulsi e da uno o più elettrocateteri.

  • Il generatore di impulsi emette i segnali elettrici per la regolazione e il mantenimento del giusto ritmo cardiaco. È alimentato da una batteria ed è riposto all'interno di un piccolo contenitore metallico.
  • Gli elettrocateteri sono i collegamenti metallici che, unendo il cuore al generatore di impulsi, permettono ai segnali elettrici di giungere a destinazione.

Molti pacemaker attuali, inoltre, possiedono un sistema sensoriale che avverte i movimenti di un individuo e li comunica al generatore di impulsi, per un'opportuna modifica del ritmo cardiaco. Ciò permette ai portatori di tali dispositivi di eseguire liberamente determinate attività fisiche, durante le quali, per ragioni fisiologiche, variano il numero delle contrazioni del cuore e la frequenza respiratoria.

TIPI DI PACEMAKER

In base al numero e a dove gli elettrocateteri si uniscono al cuore, un pacemaker può essere monocamerale, bicamerale o biventricolare.


Caratteristiche principali dei pacemaker monocamerali, bicamerali e biventricolari.

Pacemaker monocamerale Pacemaker bicamerale Pacemaker biventricolare
Caratteristiche È dotato di un solo elettrocatetere, collegato o all'atrio destro o al ventricolo destro. È munito di due elettrocateteri, uno connesso all'atrio destro e uno connesso al ventricolo destro. È fornito di tre elettrocateteri, uno legato all'atrio destro, uno al ventricolo destro e uno al ventricolo sinistro.

Perché si installa un pacemaker?

Un pacemaker viene installato per riportare alla normalità il ritmo di un cuore malato, che batte troppo lentamente o in maniera irregolare.
Se i disturbi cardiaci sono transitori e reversibili, con un trattamento di breve durata, questo dispositivo può rappresentare una soluzione temporanea (pacemaker temporaneo); viceversa, se le malattie cardiache sono di lunga durata e richiedono un trattamento costante, il segnapassi è una soluzione permanente (pacemaker permanente).
In questo articolo, le attenzioni sono rivolte ai pacemaker permanenti, pertanto verranno descritte nel dettaglio soltanto le condizioni patologiche e le modalità d'utilizzo che riguardano questo tipo di soluzione.


Alcuni esempi di situazioni che richiedono un pacemaker temporaneo:
  • Postumi di un infarto
  • Postumi di un intervento chirurgico al cuore
  • Overdose di farmaci con effetti bradicardizzanti (cioè che rallentano il ritmo cardiaco)

CONDIZIONI PATOLOGICHE CHE RICHIEDONO UN PACEMAKER PERMANENTE

Un pacemaker permanente può essere installato per limitare i sintomi e le complicanze delle seguenti condizioni patologiche:

  • Bradicardia. È un'alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da una riduzione marcata del numero di battiti al minuto. Il cuore di un paziente bradicardico, infatti, raggiunge difficilmente le 50 contrazioni al minuto. La bradicardia è tipica dell'età avanzata, in quanto è dovuta all'invecchiamento del tessuto muscolare che costituisce il miocardio.
  • Insufficienza cardiaca (o scompenso cardiaco). È una condizione clinica grave, che può essere determinata da vari fattori (per esempio dall'ipertensione) ed è contraddistinta da una gittata cardiaca ridotta (N.B: la gittata cardiaca è il volume di sangue espulso dai ventricoli, quando questi si contraggono). I pazienti affetti da insufficienza cardiaca manifestano fiato corto, stanchezza, tachicardia (ritmo cardiaco elevato), gonfiore alle caviglie ecc.
  • Malattie del nodo seno atriale. Sono delle anomalie che interessano il nodo seno atriale, ovvero il generatore naturale degli impulsi elettrici cardiaci. In queste circostanze, il ritmo con cui il cuore batte diventa più lento.
  • Sindrome del QT lungo. È una malattia caratterizzata da una conduzione irregolare degli impulsi elettrici che stimolano il miocardio. Le persone con questa malattia sono soggette a sincope e a un aumentato ritmo cardiaco (tachicardia).
  • Fibrillazione atriale. È un'aritmia che ha sede a livello degli atri e che rende il ritmo cardiaco assai rapido e irregolare. I sintomi caratteristici sono: palpitazione, vertigine, sincope e fiato corto. Le possibili complicanze, anche fatali, sono legate a una severa riduzione della gittata cardiaca.
  • Blocco atrio-ventricolare. Come si può intuire dal nome, è provocato da un'interruzione, insorta tra atrio e ventricolo, dei segnali elettrici che contraggono il cuore. Ciò comporta una mancanza di sincronia tra le varie cavità cardiache.

Che esami bisogna sostenere prima dell'intervento?

Per stabilire se serve o meno l'impianto di un pacemaker, il medico cardiologo sottopone il paziente cardiopatico (cioè malato di cuore) a tutta una serie di esami, tra cui elettrocardiogramma, ecocardiogramma, Holter cardiaco e test da sforzo. Questi esami diagnostici servono a delineare le condizioni di salute in cui versa l'organo cardiaco, e la gravità dei disturbi in atto.

ELETTROCARDIOGRAMMA

L'elettrocardiogramma (ECG) misura l'attività elettrica del cuore attraverso l'applicazione, sul torace e sugli arti, di alcuni elettrodi. Dalla registrazione di come viene condotto il segnale per la contrazione cardiaca, il medico cardiologo è in grado di riscontrare la presenza di alterazioni del ritmo sinusale.
L'ECG è un esame abbastanza semplice, non richiede una preparazione particolare, non è invasivo e fornisce un'idea abbastanza chiara sull'origine del disturbo di cuore.

ECOCARDIOGRAMMA

L'ecocardiogramma è un esame ecografico che descrive, nel dettaglio, l'anatomia del cuore. Il test permette quindi l'identificazione di difetti delle valvole cardiache, malformazioni del miocardio, problemi di gittata cardiaca ecc.
L'ecocardiogramma, come l'ECG, è un esame semplice e non invasivo.

HOLTER CARDIACO

L'Holter cardiaco, noto anche come elettrocardiogramma cardiaco secondo Holter, funziona come un normale ECG, con la sola differenza che il monitoraggio del paziente si protrae per 24-48 ore, senza interruzione.
Tale indagine è particolarmente utile quando le aritmie si presentano in modo sporadico.

N.B. durante l'intera esecuzione dell'Holter cardiaco, il paziente è invitato ad annotare in quali occasioni e dopo quali attività compaiono i sintomi del disturbo cardiaco che lo affligge.

TEST DA SFORZO

Il test da sforzo è la valutazione di come lavora il cuore di un individuo durante un'attività fisica.
Esso prevede che, durante una prova da sforzo molto semplice, vengano misurati alcuni parametri vitali, come ritmo cardiaco, pressione sanguigna e respirazione.

Come ci si prepara all'intervento?

L'intervento di pacemaker avviene in anestesia locale.
Ciò comporta che il paziente:

  • Nel giorno dell'operazione, si presenti a completo digiuno da almeno la sera precedente.
    Tale misura precauzionale viene adottata perché, in caso di complicazioni legate all'intervento, consente di ricorrere immediatamente all'anestesia generale (per la quale bisogna essere assolutamente a stomaco vuoto).
  • Al momento delle dimissioni, si faccia riaccompagnare a casa da un parente o da un amico di fiducia.
    L'uso degli anestetici rallenta i riflessi ed è causa di confusione, pertanto potrebbe essere pericoloso guidare o non essere assistiti in caso di particolari necessità.

La mancata osservanza di tali precauzioni obbliga il personale medico e il chirurgo operante a rimandare la procedura in un'altra occasione.

N.B: per completo digiuno s'intende l'astensione sia da cibi solidi che da bevande (fatta eccezione per l'acqua, che può essere assunta fino a un paio d'ore prima dell'intervento).

Procedura

L'installazione di un pacemaker è un intervento chirurgico relativamente semplice, che dura dai 30 ai 90 minuti e avviene con il paziente cosciente.
L'area del corpo che viene anestetizzata è situata a livello della clavicola e appena sotto: qui, infatti, verranno inseriti gli elettrocateteri (da connettere al pacemaker) e il pacemaker vero e proprio.
Una volta eseguiti i vari collegamenti, è prevista la programmazione del dispositivo elettronico, la quale consiste sostanzialmente nello stabilire come deve lavorare il generatore di impulsi appena impiantato.
A programmazione avvenuta, il paziente viene mantenuto in osservazione per un'intera giornata (cioè 24 ore); pertanto, le dimissioni avvengono generalmente il giorno successivo all'intervento.

ANESTESIA E SEDAZIONE

Come anticipato, l'anestesia è di tipo locale; pertanto, i farmaci anestetici vengono iniettati in corrispondenza del punto in cui si inseriranno gli elettrocateteri e il pacemaker.
Ad anestesia avvenuta, comincia la somministrazione di sedativi, i quali servono a tranquillizzare il paziente e ad agevolare l'intera procedura. I farmaci per la sedazione vengono iniettati attraverso un ago-cannula, inserito in una vena del braccio.

INSERIMENTO DEGLI ELETTROCATETERI

Gli elettrocateteri sono i sottili fili metallici, della lunghezza di 50-60 centimetri circa, che collegano il cuore al generatore di impulsi elettrici.
La loro introduzione avviene in una delle grosse vene che passano in prossimità della clavicola (in genere la vena brachiocefalica o la vena giugulare esterna) e richiede estrema cautela.
Per poterli indirizzare verso la destinazione corretta (cioè il cuore), occorre che portino con sé un liquido di contrasto, visibile ai raggi X.

N.B: il numero di elettrocateteri e la sede precisa da raggiungere dipendono dal tipo di pacemaker utilizzato.

INSTALLAZIONE DEL PACEMAKER

L'involucro metallico contenente il generatore di impulsi (di fatto, la parte più rappresentativa di un pacemaker) va inserito poco più in basso della clavicola, mediante un'incisione sottocutanea.
La sua installazione avviene dopo l'introduzione degli elettrocateteri, ai quali va adeguatamente connesso.
Di forma quasi rettangolare, esso misura circa 3-4 centimetri, pesa in genere 20-21 grammi e possiede una batteria della durata di 7-8 anni.


Cosa fare in caso di dolore intenso?
L'incisione sottocutanea, nei primi giorni successivi all'intervento, può essere dolorosa.
Se la sensazione è particolarmente marcata, è possibile assumere degli antidolorifici, come l'ibuprofene o il paracetamolo.

PROGRAMMAZIONE DEL PACEMAKER

Concluso l'impianto degli elettrocateteri e del contenitore metallico, ed effettuato il loro collegamento, occorre programmare il pacemaker.
La programmazione viene eseguita mediante un particolare strumento computerizzato e dipende dal problema cardiaco che affligge il paziente.
A impostazione avvenuta, il generatore d'impulsi va controllato periodicamente, per vedere se sta funzionando a dovere.


Approfondimento: la programmazione "rate-responsive"

In passato, i pacemaker normalizzavano il ritmo cardiaco senza concedere al cuore alcuna variazione fisiologica. Ciò impediva al paziente di svolgere qualsiasi attività fisica, anche la più moderata.
Oggi, la tecnologia medica ha fatto passi da gigante, permettendo la realizzazione di pacemaker intelligenti, auto-programmabili anche in base alle variazioni fisiologiche provocate dall'attività fisica e dal movimento (per esempio: l'aumento della frequenza respiratoria, l'innalzamento del ritmo cardiaco e l'incremento della temperatura del sangue).
Questo tipo di impostazione è detta programmazione "rate-responsive", o programmazione a risposta in frequenza.

DIMISSIONI

Le dimissione avvengono generalmente il giorno successivo all'intervento, in quanto le prime 24 ore sono fondamentali per capire se il pacemaker è stato programmato nella maniera corretta.
Durante il ricovero, il paziente è monitorato nei suoi parametri vitali (ritmo cardiaco, pressione sanguigna ecc.) e assistito in caso di qualsiasi necessità.

PRECAUZIONI POST-INTERVENTO

Alcuni strumenti elettronici, come il telefono cellulare o gli elettrodomestici, e alcune procedure medico-diagnostiche, come la risonanza magnetica nucleare o la radioterapia, possono interferire con il pacemaker e alterarne il funzionamento.
Pertanto, è buona norma:

  • Evitare di accostare il telefono cellulare al pacemaker;
  • Comunicare, prima di ogni esame diagnostico elettromagnetico o prima dell'inizio di un trattamento radioterapico, di essere portatori di un pacemaker;
  • Evitare di avvicinarsi troppo e/o con frequenza al forno a microonde, al frigorifero, alla televisione, al rasoio elettrico ecc.

Inoltre, nei primi 30 giorni successivi all'operazione, è consigliabile evitare sforzi eccessivi, come per esempio sollevare pesi.


Il metal detector
I metal detector degli aeroporti e dei negozi, pur non interferendo con il pacemaker, ne avvertono la presenza e innescano l'allarme a essi collegato.
Per evitare queste fastidiose situazioni, è bene comunicare la propria condizione al personale di sicurezza e sottoporsi a dei controlli alternativi.

Risultati

I pacemaker attuali sono dei dispositivi molto efficaci, che funzionano generalmente secondo gli scopi prefissati.
Inoltre, seguendo le misure precauzionali illustrate dal cardiologo e recandosi periodicamente ai controlli del dispositivo, è possibile prevenirne la maggior parte dei malfunzionamenti.

COSA FARE IN CASO DI ESAURIMENTO DELLA BATTERIA?

La batteria di un pacemaker dura in genere 7-8 anni; dopodiché va cambiata.
Il cambio richiede un intervento chirurgico ancora più semplice e rapido dell'impianto sopradescritto, in quanto l'unica operazione indispensabile è sostituire la vecchia batteria con una nuova. Gli elettrodi e il contenitore metallico del pacemaker, infatti, possono rimanere gli stessi.

Quali rischi si corrono con l'impianto di un pacemaker?

L'impianto di un pacemaker è un intervento abbastanza sicuro. Tuttavia, come ogni operazione chirurgica, può nascondere delle insidie e dar luogo a:

  • Infezioni di vario genere, in corrispondenza del punto in cui viene inserito il pacemaker.
  • Reazioni allergiche al liquido di contrasto o ai farmaci anestetici utilizzati durante la procedura.
  • Danni ai vasi sanguigni, attraversati dagli elettrocateteri, o ai nervi posti in prossimità del pacemaker.
  • Un collasso polmonare.
  • Lesioni emorragiche del miocardio, provocate dall'alloggiamento degli elettrocateteri. In questi frangenti, bisogna intervenire immediatamente, tamponando la ferita e drenando il sangue fuoriuscito.
  • Gonfiori, ematomi ed emorragie, a livello di dove è situato il pacemaker.

Ultima modifica dell'articolo: 17/08/2016