Nevralgia del trigemino

Introduzione

La nevralgia del trigemino è una sindrome cronica, un disordine neuropatico che si manifesta con crisi di dolore lancinante nelle aree del volto innervate dal quinto nervo cranico: fronte e occhio, mandibola fino al mento o alla parte superiore della guancia. Nevralgia del trigeminoIl trigemino è costituito, in realtà, da una coppia di nervi che si diramano simmetricamente sia a destra che a sinistra nella testa; tuttavia, nella maggior parte dei casi il disturbo colpisce un solo lato del volto (unilaterale), più comunemente il lato destro. Raramente, i pazienti colpiti da nevralgia del trigemino presentano dolore bilaterale. Le crisi sono di breve durata (da pochi secondi fino a 1-2 minuti), possono insorgere senza preavviso e, talvolta, possono verificarsi in rapida successione; il dolore associato viene spesso descritto come una scossa elettrica od una staffilata, mentre negli intervalli tra un attacco e l'altro può persistere un dolore sordo di fondo. Nelle persone affette, la stimolazione anche lieve di aree specifiche del volto (trigger points) può innescare un attacco doloroso. Le crisi possono essere scatenate da vibrazioni o contatti con la guancia (come ad esempio, durante la rasatura o l'applicazione del trucco), mentre ci si lava i denti, si mangia o si parla. A causa dell'intensità del dolore, alcuni pazienti possono evitare queste attività quotidiane, poiché temono un attacco imminente. L'esatta causa della nevralgia del trigemino non è sempre compresa, ma si riscontra, nella maggior parte dei casi, un contatto tra il nervo trigemino e un vaso sanguigno, che decorre vicino. Questa prossimità esercita una compressione sulla terminazione nervosa, che determina un'alterazione funzionale per la quale il trigemino invia segnali anomali al cervello. Meno comunemente, la nevralgia può essere causata da un tumore che comprime l'omonimo nervo. La nevralgia trigeminale può verificarsi come conseguenza dell'invecchiamento o può dipendere da altre condizioni patologiche: malattie del sistema nervoso centrale (come la sclerosi multipla), lesioni cerebrali, traumi, infezioni od altre anomalie. La neuropatia è rara in soggetti di età inferiore ai 40 anni ed occorre più frequentemente nei soggetti di sesso femminile. Convivere con la nevralgia del trigemino può essere difficile, soprattutto se questa incide sulla qualità della vita: l'intensità con cui si manifesta può essere invalidante e può anche portare a depressione, con sentimenti di estrema tristezza o disperazione che durano a lungo. Trigemino NervoFortunatamente, sono disponibili molte opzioni terapeutiche per gestire efficacemente la nevralgia del trigemino.Il medico dovrebbe determinare quale trattamento è più adeguato al quadro clinico del paziente, se la patologia è di tipo primario, oppure curare la malattia di base se il disturbo è secondario ad un'altra condizione.

Il nervo trigemino

Il trigemino, chiamato anche quinto (V) nervo cranico, ha origine dal tronco cerebrale, alla base del cervello, e rappresenta la più grande terminazione nervosa all'interno del cranio. Il V paio di nervi cranici (uno per ciascun lato del volto), trasmette all'encefalo gli stimoli sensitivi e da esso riceve gli impulsi motori. Il nervo trigemino è infatti costituito da fibre motorie e sensitive.
Da ogni ganglio trigeminale decorrono tre rami:

  • Diramazione superiore (nervo oftalmico, V1) - innerva occhio, fronte, cuoio capelluto e parte frontale del volto;
  • Diramazione media (nervo mascellare, V2) - innerva guancia, lato del naso, mascella, labbro superiore, palato, denti e gengive;
  • Diramazione inferiore (nervo mandibolare, V3) - innerva mandibola, inferiore, parte inferiore di labbro, bocca e lingua. Stimola anche il movimento dei muscoli coinvolti nel mordere, masticare e deglutire (è un nervo misto sensitivo e motorio).

La nevralgia può colpire uno o più rami del nervo trigemino. La diramazione mascellare è coinvolta con maggiore frequenza, mentre il ramo oftalmico è la terminazione meno colpita.

Tipi di nevralgia trigeminale

La nevralgia del trigemino può essere suddivisa in diverse categorie, a seconda del tipo di dolore:

  • La nevralgia del trigemino di tipo 1 (TN1) rappresenta la manifestazione tipica, caratterizzata da un dolore lancinante ed intermittente (insorge solo in determinati orari e non è costante). La TN1 quando non può essere identificata alcuna causa di origine, viene definita idiopatica;
  • La nevralgia del trigemino di tipo 2 (TN2) è nota come nevralgia trigeminale atipica. Il dolore è acuto e costante e può presentare caratteristiche di bruciore;
  • La nevralgia trigeminale sintomatica (STN) è invece conseguenza di una condizione patologica di fondo, come la sclerosi multipla.

Sintomi della nevralgia del trigemino

Il sintomo principale della nevralgia trigeminale è un dolore grave e lancinante che si accende all'improvviso localizzandosi in specifiche aree del volto. La crisi dolorosa coinvolge quasi sempre un solo lato del viso e può tipicamente interessare mandibola, mascella superiore, guancia e meno spesso occhio e fronte.
La nevralgia del trigemino può presentarsi con una sensazione di "formicolio" o intorpidimento in faccia, che si trasforma in un dolore urente, estremo o simile ad una scossa elettrica. Una crisi può durare da pochi secondi a due minuti, ma può ripetersi in rapida successione per tutta la giornata. Alcune persone sperimentano un dolore sordo e costante anche nei periodi refrattari, che separano i diversi episodi di nevralgia trigeminale acuta. Tuttavia, i sintomi possono scomparire completamente e non ripetersi per mesi o anni.
La nevralgia trigeminale tipica (TN1), di solito, presenta le seguenti caratteristiche:

  • Il dolore è improvviso, intermittente, acuto e lancinante o simile ad una scossa elettrica.
  • Si possono avvertire regolari spasmi di dolore per giorni, settimane o mesi per ciascun episodio.
  • Il dolore può interessare una limitata zona del viso o può diffondersi nelle aree limitrofe.
  • La frequenza delle crisi aumenta nel tempo. Nei casi più gravi, il dolore può manifestarsi centinaia di volte al giorno.
  • Gli attacchi di dolore si verificano raramente durante la notte, quando il paziente sta dormendo.

Una forma meno comune del disturbo, la nevralgia del trigemino atipica (TN2) è caratterizzata, invece, da un dolore meno intenso ma pulsante e continuo, o da una sorda sensazione di bruciore. Questa manifestazione a volte si verifica sporadicamente, può durare un giorno o più e si associa ad un lieve, ma persistente, dolore tra gli attacchi. Questa forma di nevralgia del trigemino risponde meno positivamente al trattamento rispetto alla forma di tipo 1.

Cause della nevralgia del trigemino

Anche se le cause esatte non sono sempre note, la nevralgia è spesso determinata dalla compressione del trigemino o da una malattia di base (in quest'ultimo caso si parla di nevralgia del trigemino di tipo secondario). La nevralgia del trigemino può abcge essere un effetto del normale processo di invecchiamento.


Compressione del nervo trigemino. L'evidenza suggerisce che nell'80-90% dei casi, la causa della nevralgia è il contatto fra il nervo ed un vaso sanguigno che decorre vicino. Questa prossimità può creare una pressione sul nervo trigemino vicino al punto in cui entra nel tronco cerebrale (la parte più bassa del cervello che si fonde con il midollo spinale); compressioni ripetute provocano l'erosione del rivestimento protettivo intorno al nervo (cioè della guaina mielinica), alterando la normale conduzione degli impulsi nervosi.


Cause strutturali. Altre cause che possono influenzare il nervo trigemino sono i danni alla relativa guaina mielinica, determinati da:

  • Anomalie dei vasi sanguigni (come un aneurisma);
  • Cisti o formazioni tumorali;
  • Malattie come la sclerosi multipla, una condizione a lungo termine che colpisce il sistema nervoso centrale;
  • Complicanze post-erpetiche (infezioni da Herpes Zoster).

Fattori scatenanti e zone trigger

Gli attacchi spontanei di nevralgia trigeminale possono essere provocati €‹da un'ampia varietà di movimenti o attività quotidiane. Alcuni pazienti sono sensibili in alcune regioni del viso, chiamate zone trigger, le quali, se stimolate, possono innescare una crisi dolorosa; queste aree sono solitamente localizzate in prossimità di naso, labbra, occhi, orecchi o cavità orale. Pertanto, si può scongiurare la comprsa degli attacchi dolorosi evitando, per quanto possibile, la stimolazione di questi trigger; si tratta in realtà di una reazione difensiva piuttosto spontanea, per la quale alcuni pazienti cercano di evitare di parlare, mangiare, baciare o bere. Anche altre attività, come radersi la barba, truccarsi o lavarsi i denti, possono scatenare la nevralgia trigeminale. Ad esempio, il dolore può essere provocato dall'esposizione al vento. Se questo è il caso, il paziente può evitare di sedersi vicino a finestre aperte o a fonti di aria condizionata e indossare una sciarpa avvolta intorno al viso in giornate particolarmente ventose. Anche una bevanda molto calda o fredda può scatenare il dolore: usare una cannuccia per bere bevande calde o fredde può aiutare a prevenire il contatto del liquido con le zone dolorose della bocca.

Diagnosi di nevralgia del trigemino

La diagnosi, generalmente, si basa sull'analisi della storia clinica del paziente e dei sintomi riferiti, ed oltre ad un esame obiettivo prevende anche un approfondito esame neurologico.
Il primo approccio diagnostico si basa sulla raccolta delle informazioni relative ai sintomi riferiti dal paziente, in particolare sulla descrizione delle caratteristiche e della posizione del dolore. L'esame obiettivo consente di valutare in quali aree si manifesta la crisi dolorosa: testa, bocca, denti, articolazione temporo-mandibolare ecc. L'esame neurologico consente di definire esattamente quali diramazioni del nervo trigemino sono coinvolte. Prima di confermare la diagnosi di nevralgia del trigemino, ulteriori indagini consentono di escludere altre patologie che possono causare dolore facciale. Inoltre, queste analisi sono importanti per distinguere la classica forma di nevralgia del trigemino dalla forma secondaria, causata da un'altra condizione (detta nevralgia del trigemino sintomatica). Se questo secondo caso è confermato dal punto di vista diagnostico, allora il trattamento deve concentrarsi sulla malattia di base.
Altri disturbi, come la nevralgia post-erpetica e la cefalea a grappolo, possono causare simili dolori al volto. Anche le lesioni al nervo trigemino (conseguenti ad un intervento dentistico, ictus o trauma facciale) possono produrre un disturbo neuropatico caratterizzato da un dolore sordo, bruciante e persistente. A causa dei sintomi che si sovrappongono, e per la varietà di condizioni che possono provocare dolore facciale, formulare la diagnosi è spesso difficile; ciò nonostante, trovare l'esatta causa della nevralgia è fondamentale per definire il corretto approccio terapeutico.
Altre condizioni che devono essere escluse sono:

  • Sclerosi multipla;
  • Infezione o rottura di un dente;
  • Emicrania;
  • Dolore nella mascella inferiore;
  • Arterite temporale;
  • Lesione traumatica di un nervo cranico (nevralgia post-traumatica);
  • Dolore facciale senza causa nota (idiopatico).

La maggior parte dei pazienti sono sottoposti ad una risonanza magnetica (MRI) per escludere un tumore o la sclerosi multipla come cause del dolore. Questa scansione può mostrare chiaramente se il trigemino è compresso da un vaso sanguigno, da cisti o da formazioni neoplastiche. Anche un'angiografia eseguita tramite risonanza magnetica (MRA, Magnetic Resonance Angiography) può contribuire a definire più chiaramente l'eziologia della nevralgia trigeminale: compressione del nervo, aneurisma e qualsiasi altra anomalia o malformazione lungo il decorso della terminazione nervosa.