Nevralgia del trigemino - Terapia e Trattamento

La nevralgia del trigemino è un disturbo neuropatico, che si manifesta con un intenso dolore facciale. Un attacco di nevralgia trigeminale può verificarsi senza preavviso ed essere innescato stimolando specifiche aree del viso, anche nel corso di semplici azioni quotidiane, come lavarsi i denti, parlare o masticare. Il dolore dura da pochi secondi a diversi minuti ed interessa una o più diramazioni del nervo trigemino (anche detto quinto nervo cranico). La nevralgia del trigemino è diagnosticata con anamnesi, esame obiettivo e tecniche di imaging. Queste ultime sono spesso utili per escludere altre cause di dolore facciale (tumore, aneurisma, sclerosi multipla ecc..), condizioni che devono essere gestite e curate adeguatamente. La nevralgia del trigemino è una malattia cronica (a lungo termine); se non trattata, tende spesso a peggiorare nel tempo, con attacchi seguiti da periodi di remissione sempre più brevi. Sebbene la nevralgia del trigemino non sia attualmente curabile, sono disponibili diversi trattamenti in grado di alleviare efficacemente il dolore.


Le opzioni di trattamento della nevralgia del trigemino comprendono:

  1. Terapia farmacologica;
  2. Terapia chirurgica;
  3. Approcci complementari.

Il primo approccio consiste nella terapia farmacologica. In molti casi, vengono prescritti farmaci anticonvulsivanti ed antidepressivi, poiché spesso si rivelano in grado di migliorare il dolore di tipo neuropatico. Tuttavia, la terapia farmacologica fornisce soltanto un sollievo temporaneo nel corso del tempo ed alcuni pazienti possono diventare refrattari ai farmaci. Se la nevralgia del trigemino è grave, o se il farmaco non è efficace o provoca effetti collaterali spiacevoli, può essere considerata l'opzione dell'intervento chirurgico. Lo scopo della neurochirurgia consiste nell'eliminare le cause che scatenano la nevralgia, agendo sui vasi sanguigni che comprimono il nervo trigemino o sulle cellule nervose responsabili del dolore. La ricerca dimostra che la chirurgia fornisce un efficace sollievo sintomatico a lungo termine, tanto che nel 70-90% dei casi trattati è improbabile che la nevralgia trigeminale si ripresenti. Quest'ultima possibilità dipende principalmente dal tipo di intervento chirurgico utilizzato. Inoltre, trattandosi pur sempre di un trattamento invasivo, prima di adottare questa soluzione devono essere considerati anche i potenziali effetti collaterali, come la perdita dell'udito o l'intorpidimento del viso. Se la nevralgia del trigemino è di tipo secondario, quindi determinata da altre cause come la sclerosi multipla od un tumore, il medico tratterà la condizione di base.

Terapia farmacologica

I farmaci possono conferire un sollievo temporaneo dai sintomi della nevralgia trigeminale, diminuendo o bloccando i segnali di dolore inviati al cervello. La terapia di prima linea prevede la prescrizione di anticonvulsivanti (normalmente adottati per trattare l'epilessia), che agiscono principalmente rallentando gli impulsi elettrici che attraversano il nervo trigemino. La carbamazepina rappresenta, di solito, il farmaco anticonvulsivante di prima scelta. Questo medicinale risulta efficace nel trattamento della nevralgia trigeminale, in quanto riduce la sintomatologia dolorosa. Tuttavia, la carbamazepina può causare diversi effetti indesiderati e reazioni tossiche, che possono rendere difficile la gestione della nevralgia del trigemino in alcuni pazienti. Anche per questo motivo, gli anticonvulsivanti devono essere assunti sotto stretto controllo medico. Se la carbamazepina diminuisce la propria efficacia, il medico può aumentare la dose o cambiare protocollo terapeutico.
I possibili effetti collaterali della carbamazepina sono descritti di seguito:


Effetti indesiderati molto comuni

Effetti indesiderati meno comuni

Effetti indesiderati non comuni

Nausea e/o vomito;
Vertigini;
Sensazione di malessere e stanchezza;
Leucopenia (riduzione del numero di globuli bianchi);
Alterazione dei livelli degli enzimi epatici.

Aumento del rischio di formazione di ecchimosi o sanguinamento;
Aumento di peso e ritenzione di liquidi;
Confusione;
Mal di testa;
Disturbi della visione (visione offuscata o doppia);
Secchezza della bocca.

Movimenti involontari (esempio: tremori);
Movimenti oculari anomali;
Diarrea;
Stitichezza.


Nel caso la carbamazepina non sia tollerata dal paziente, possono essere prescritti altri farmaci anticonvulsivanti (oxcarbazepina, clonazepam e gabapentin). Tuttavia, in genere, gli anticonvulsivanti adottati per la nevralgia del trigemino potrebbero perdere la loro efficacia nel tempo, perché sono efficaci solo nell'alleviare il dolore ma non agiscono sulla causa di base.

Terapia di seconda linea

  • Altri farmaci includono alcuni agenti miorilassanti come il baclofene, che possono essere assunti da soli o in combinazione con la carbamazepina. Gli effetti collaterali possono includere confusione, nausea e sonnolenza.
  • Basse dosi di alcuni antidepressivi triciclici, come l'amitriptilina o la nortriptilina, possono essere efficaci nel trattamento del dolore neuropatico, ma il loro uso è spesso limitato al trattamento della depressione associata al dolore cronico.
  • Gli antidolorifici, come il paracetamolo ed i FANS, non sono efficaci nel trattamento della nevralgia del trigemino (possono essere utilizzati solo nei casi molto lievi).

Se il farmaco non riesce ad alleviare il dolore o produce effetti collaterali intollerabili, può essere raccomandato il trattamento chirurgico.

Chirurgia

Diverse procedure neurochirurgiche sono oggi disponibili per il trattamento della nevralgia del trigemino. La scelta tra le varie opzioni viene effettuata in base allo stato di salute del paziente e alla sua storia clinica, considerando precedenti interventi chirurgici, l'eventuale presenza di sclerosi multipla e l'area di coinvolgimento del nervo trigemino.
In particolare, la chirurgia può essere raccomandata per la nevralgia del trigemino, se:

  • Il paziente lamenta dolore severo al volto e forti spasmi muscolari, nonostante la terapia farmacologica in corso;
  • Uno qualsiasi dei sensi corporei è influenzato dalla nevralgia;
  • Gli anticonvulsivanti non sono più efficaci nel controllare il dolore;
  • La terapia convenzionale ha determinato l'insorgenza di gravi effetti collaterali;
  • Il paziente ha un'età inferiore ai 40 anni.

L'obiettivo della chirurgia applicata alla nevralgia consiste nel correggere la posizione o la struttura del vaso sanguigno che comprime il trigemino e lo danneggia, provocandone il malfunzionamento nella trasmissione dei segnali.
Le opzioni chirurgiche per la nevralgia del trigemino sono:

  • Decompressione microvascolare;
  • Trattamenti ablativi.

Alcune procedure sono eseguite su base ambulatoriale, mentre altre possono richiedere un'operazione più complessa che necessita di un'anestesia generale. Dopo la maggior parte di queste procedure chirurgiche, è comune l'insorgenza di un certo grado di intorpidimento del viso, che può essere temporaneo o permanente. Il dolore può ritornare dopo mesi o anni, nonostante il successo iniziale della terapia. A seconda della procedura, sono poi possibili altri rischi chirurgici che includono perdita di udito, problemi di equilibrio, infezioni ed ictus.

Decompressione microvascolare

La decompressione microvascolare è l'intervento chirurgico più invasivo previsto per la cura della nevralgia del trigemino, ma è anche quello che offre la più bassa probabilità che il dolore possa ritornare. Tale procedura consente di allentare la pressione che i vasi sanguigni esercitano sul nervo trigemino. Decompressione microvascolareL'intervento viene eseguito in anestesia generale e richiede un'incisione dietro l'orecchio, sul lato della testa in cui si manifesta il dolore. Attraverso un piccolo foro praticato nel cranio (craniotomia), il chirurgo allontana eventuali vasi sanguigni che premono sul trigemino e pone un distanziatore morbido tra le strutture. Durante l'intervento chirurgico di decompressione microvascolare, il chirurgo può anche rimuovere una porzione del vaso a contatto con il nervo trigemino o tagliare parte del nervo stesso (neurectomia).

Per molte persone, la decompressione microvascolare può eliminare o ridurre il dolore con successo e - tra tutte gli interventi disponibili - sembra fornire l'esito più duraturo. Si è visto ad esempio che in oltre il 70% delle persone operate, il sollievo dal dolore era ancora presente dopo 10 anni dall'intervento chirurgico. Tuttavia, questo tipo di chirurgia presenta alcuni rischi (inusuali e spesso temporanei), tra cui la diminuzione dell'udito (in meno del 3% dei casi), perdita di sensibilità al volto e disturbi della visione. Molto raramente, questo tipo di intervento chirurgico può causare ictus, idrocefalo, meningite o addirittura la morte.

Radiochirurgia stereotassica

La radiochirurgia stereotassica utilizza un fascio concentrato di radiazioni altamente focalizzate alla diramazione trigeminale, per cercare di ridurre o eliminare i segnali di dolore che viaggiano lungo il decorso del nervo. Nevralgia del trigemino radiochirurgia stereotassicaQuesto protocollo causa la lenta formazione di una lesione del trigemino, che interrompe la trasmissione dei segnali dolorosi al cervello. I risultati di questa procedura si ottengono gradualmente e può richiedere fino a due mesi per produrre il suo massimo effetto. La radiochirurgia stereotassica non richiede anestesia o incisioni. I pazienti, di solito, possono lasciare l'ospedale il giorno stesso o quello successivo all'intervento. La procedura è efficace e sicura: molti pazienti presentano un'immediata risoluzione del dolore facciale. Se i sintomi persistono, è possibile ripetere la procedura. La radiochirurgia stereotassica può causare intorpidimento del viso; le complicazioni non comuni includono la perdita del gusto, i disturbi alla vista e la perdita dell'udito.

Altre procedure possibili

La rizotomia può essere utilizzata per trattare la nevralgia del trigemino e prevede la distruzione delle fibre nervose selezionate, allo scopo di bloccare il dolore.
Diverse forme di rizotomia sono disponibili per il trattamento della nevralgia trigeminale:

  • Iniezione di glicerolo: si tratta di una procedura ambulatoriale in cui il paziente è sedato per via endovenosa. Il medico inserisce un ago sottile a livello della guancia, vicino alla bocca, il quale viene guidato verso il ganglio trigeminale, nella base del cranio (dove le tre diramazioni del nervo trigemino si ricongiungono). Il medico guida l'ago nella cisterna trigeminale, una piccola sacca di liquido spinale che circonda il nervo e parte della sua radice. I medici iniettano una piccola quantità di glicerolo sterile, che danneggia il nervo trigemino e blocca i segnali di dolore. Questa procedura allevia temporaneamente il dolore, per circa 6-12 mesi.
  • Compressione con palloncino. La procedura viene eseguita in anestesia generale. Il chirurgo inserisce un ago cavo (cannula) attraverso il volto del paziente, che viene guidato lungo una diramazione del nervo trigemino. Un catetere sottile e flessibile, con un palloncino posizionato all'estremità, viene infilato attraverso la cannula e viene gonfiato con una pressione sufficiente per danneggiare il nervo trigemino e bloccare i segnali di dolore. Dopo 1 minuto il palloncino viene sgonfiato e rimosso, insieme al catetere e alla cannula. Il danno creato dal palloncino controlla con successo il dolore nella maggior parte delle persone, almeno per un periodo di tempo, tuttavia alcuni pazienti possono manifestare un'esperienza di debolezza temporanea o permanente dei muscoli della masticazione.
  • Termorizotomia trigeminale a radiofrequenza. La stimolazione elettrica è utilizzata per danneggiare selettivamente le terminazioni nervose associate al dolore. Il paziente è anestetizzato ed un ago cavo viene fatto passare attraverso la guancia fino al ganglio trigeminale. Una volta che l'ago è in posizione, il paziente viene risvegliato dalla sedazione e viene inviata una lieve corrente elettrica attraverso la punta dell'elettrodo. Questo stimolo provoca un formicolio nella zona dove tipicamente si manifesta il dolore. Il paziente viene nuovamente sedato e la parte del nervo coinvolta viene gradualmente riscaldata con un elettrodo, fino a danneggiare le fibre nervose. Se il dolore non viene eliminato, il medico può creare ulteriori lesioni. La termorizotomia trigeminale a radiofrequenza, di solito, si traduce in un certo intorpidimento del viso temporaneo dopo la procedura.

La ricerca ha dimostrato come circa il 90% delle persone guadagnerà immediato sollievo dal dolore dopo le procedure di termorizotomia trigeminale a radiofrequenza, iniezione di glicerolo o compressione con palloncino. Tuttavia, il 50% dei pazienti può perdere in modo permanente la sensibilità nella zona sottoposta a trattamento. Altre complicanze possono includere visione offuscata o doppia, problemi di masticazione, disestesia (intorpidimento fastidioso) e molto raramente anestesia dolorosa. I vantaggi della chirurgia devono sempre essere valutati attentamente rispetto ai rischi. Anche se una grande percentuale di pazienti con nevralgia del trigemino segnala sollievo dal dolore dopo un intervento chirurgico, non vi è alcuna garanzia che l'intervento possa risolvere definitivamente la condizione.

Terapie complementari

Alcuni pazienti scelgono di gestire la nevralgia del trigemino utilizzando tecniche complementari, di solito in combinazione con il trattamento farmacologico. Le terapie alternative per la nevralgia del trigemino offrono vari gradi di successo ed includono l'agopuntura, la stimolazione elettrica dei nervi, la meditazione ed altre tecniche di rilassamento. Pochi studi clinici sono stati finora condotti sull'efficacia di questi trattamenti alternativi, quindi non esiste ancora un'evidenza a sostegno del loro utilizzo per la nevralgia del trigemino.