Miastenia gravis

Generalità

La miastenia gravis è una patologia cronica caratterizzata da affaticabilità e debolezza di alcuni muscoli. Si tratta di una malattia autoimmune in cui in cui viene compromessa la normale trasmissione dei segnali contrattili, inviati dal nervo al muscolo. Miastenia gravisL'alterazione di questi stimoli si traduce in livelli fluttuanti di debolezza e fatica, che insorgono rapidamente e si aggravano in seguito all'uso di determinati gruppi di muscoli; non a caso, il nome "miastenia gravis" significa grave (gravis) debolezza (asthenia) muscolare (myo).

Nella patogenesi, alcuni autoanticorpi bloccano i recettori post-sinaptici nella giunzione neuromuscolare ed inibiscono gli effetti eccitatori dell'acetilcolina (neurotrasmettitore). Riducendo l'efficienza del segnale, il paziente sperimenta debolezza, soprattutto quando tenta di utilizzare ripetutamente lo stesso muscolo. I sintomi iniziali della malattia comprendono l'abbassamento delle palpebre (ptosi), la diplopia, la difficoltà nel parlare (disartria) e nella deglutizione (disfagia). Con il tempo, la miastenia gravis colpisce altri distretti muscolari; l'interessamento dei muscoli toracici porta a gravi conseguenze sulla meccanica respiratoria e, in alcuni casi, i pazienti devono ricorrere alla respirazione artificiale. La patologia è estremamente debilitante e, talvolta, perfino fatale. Le attuali terapie per la miastenia gravis sono indirizzate ad attutire la risposta del sistema immunitario, riducendo i livelli ematici degli autoanticorpi. Il trattamento può prevedere inibitori dell'acetilcolinesterasi o immunosoppressori, e, in casi selezionati, la timectomia (asportazione chirurgica del timo).


In breve: come avviene la trasmissione neuromuscolare

In una giunzione neuromuscolare sana, i segnali generati dai nervi producono il rilascio di acetilcolina (Ach). Questo neurotrasmettitore si lega ai recettori (AChR) delle cellule muscolari (a livello della placca motrice), provocando un'affluenza di ioni sodio, che indirettamente causano una contrazione muscolare.

Cause

Comunicazione tra nervi e muscoli.La miastenia gravis è una malattia autoimmune. Ciò significa che si sviluppa come risultato di un'iperattività selettiva del sistema immunitario, in cui i pazienti producono anticorpi (Ab) anomali, perché diretti contro un particolare bersaglio nel proprio corpo.

Normalmente, gli Ab sono prodotti nella risposta immunitaria contro agenti estranei all'organismo, come batteri o virus. Nella miastenia gravis, tuttavia, il sistema immunitario attacca erroneamente normali componenti dei tessuti corporei. In particolare, vengono prodotti autoanticorpi specifici per i recettori dell'acetilcolina (AChR), che si legano ad essi inattivandoli. Il risultato finale è un calo del numero di recettori liberi espressi sulla superficie delle cellule muscolari. La perdita di tali recettori di superficie rende il muscolo meno sensibile alla stimolazione neuronale. Conseguentemente, l'innalzamento dei livelli di autoanticorpi riduce l'efficienza della giunzione neuromuscolarie, per cui i pazienti affetti da miastenia gravis manifestano un progressivo indebolimento del tono muscolare.L'attività fisica vigorosa richiede un aumento dei messaggi chimici (con un minor numero di siti recettoriali disponibili, i motoneuroni sono incapaci di raggiungere il potenziale soglia utile per condurre il segnale). Questo aiuta a spiegare perché le persone con miastenia gravis hanno un peggioramento dei sintomi dopo lo sforzo fisico e si sentono meglio dopo il riposo. L'esatta causa di questa risposta immunitaria anomala non è ancora pienamente compresa.
Timo. In alcune persone con miastenia gravis, sembra essere coinvolto il timo, una ghiandola situata nel torace, dietro lo sterno, che svolge un ruolo importante nello sviluppo del sistema immunitario nella prima infanzia (produce ormoni necessari allo sviluppo e al mantenimento delle normali difese immunitarie). Dalla pubertà, ha inizio l'involuzione della ghiandola e le cellule timiche, un tempo funzionalmente attive, vengono sostituite da tessuto connettivo fibroso.

Alcuni pazienti adulti affetti da miastenia grave presentano un anomalo ingrossamento del timo o un timoma (tumore della ghiandola timica). Il rapporto tra il timo e la miastenia gravis non è ancora pienamente compreso, ma questa ghiandola è chiaramente associata con la produzione di anticorpi rivolti contro il recettore dell'acetilcolina.
Altre considerazioni. La malattia dev'essere distinta dalla sindrome miastenica congenita, che può presentare sintomi simili, ma non risponde ai trattamenti immunosoppressivi.

Segni e sintomi

Per approfondire: Sintomi Miastenia gravis


Il segno distintivo della miastenia gravis è l'affaticabilità dei muscoli volontari, che peggiora con l'uso ripetuto o sostenuto. Durante i periodi di attività, i muscoli diventano progressivamente più deboli, mentre migliorano dopo un periodo di riposo (i sintomi possono essere intermittenti).

I muscoli che controllano il movimento degli occhi e delle palpebre, le espressioni facciali, la masticazione e la deglutizione sono particolarmente suscettibili.

L'insorgenza della malattia può essere improvvisa e, spesso, i sintomi sono intermittenti. Il grado di debolezza muscolare varia notevolmente tra i pazienti. A volte, può presentarsi in forma localizzata, ad esempio limitata ai muscoli oculari (miastenia oculare); in altri casi, può manifestarsi con sintomi gravi e generalizzati, interessando molti gruppi muscolari, inclusi quelli che controllano la respirazione e i movimenti di collo ed arti.
I sintomi della miastenia grave, che variano per tipo e gravità, possono includere:

    Miastenia oculare

    Sintomi generali

    • Andatura instabile e ondeggiante;
    • Debolezza nelle braccia, mani, dita, gambe e collo;
    • Problemi alla masticazione e difficoltà a deglutire (disfagia), per l'interessamento dei muscoli faringei;
    • Cambiamento delle espressioni facciali, per il coinvolgimento dei muscoli facciali;
    • Mancanza di respiro;
    • Disartria (alterazione della parola, spesso diventa nasale).

Il dolore, di solito, non è un sintomo caratteristico di miastenia gravis, ma nel caso siano interessati i muscoli del collo, i pazienti possono riportare dolore alla schiena a causa dello sforzo per mantenere la testa sollevata.

Crisi miastenica

Una crisi miastenica si verifica quando sono coinvolti i muscoli del torace superiore; questa rappresenta un'emergenza medica che necessita l'ospedalizzazione e il trattamento medico immediato. Una miastenia gravis severa può produrre una paralisi respiratoria, rendendo necessaria la ventilazione assistita. Alcuni dei fattori scatenanti la crisi miastenica includono stress fisico o emotivo, gravidanza, infezioni, febbre e reazioni avverse a farmaci.

Come progredisce la malattia

L'andamento della miastenia gravis è molto variabile nel tempo e potenzialmente può interessare tutta la muscolatura del corpo. Tuttavia, in molti casi, la malattia NON progredisce fino al suo stadio terminale. Ad esempio, alcuni pazienti avvertono soltanto problemi agli occhi. Dalla comparsa della malattia, si alternano periodi di accentuazione dei sintomi a remissioni. La miastenia gravis può occasionalmente risolversi in maniera spontanea, ma nella maggior parte dei casi è una condizione che persiste per tutta la vita. Con i trattamenti moderni, tuttavia, i sintomi possono essere ben controllati.

CondizionI associate

La miastenia gravis è associata a diverse malattie, tra cui:

Diagnosi

La diagnosi di miastenia gravis può essere complessa, in quanto i sintomi possono essere difficili da distinguere rispetto ad altri disturbi neurologici. Un approfondito esame fisico può rivelare una facile affaticabilità, con miglioramento della debolezza dopo il riposo e peggioramento alla ripetizione del test di sforzo.
La miastenia gravis viene diagnosticata mediante una serie di prove, tra cui:

  • Esame del sangue. Le analisi del sangue consentono di individuare specifici anticorpi (Ab), tra cui:
    • Abanti-recettore dell'acetilcolina;
    • Ab contro il recettore chinasico muscolo-specifico (MuSK è una tirosin-chinasi muscolo specifica, presente in alcuni pazienti senza anticorpi contro AChR);
    • Ab diretti contro i canali del calcio (per escludere la sindrome miasteniforme di Lambert Eaton).

Nella maggior parte delle persone affette dalla malattia, l'identificazione di questi specifici autoanticorpi è sufficiente per confermare la diagnosi. Tuttavia, potrebbero essere necessarie ulteriori indagini.

  • Elettromiografia (EMG). Il medico inserisce un ago molto sottile in un muscolo per misurare la risposta elettrica alla stimolazione nervosa. In caso di miastenia gravis, la risposta alla stimolazione ripetuta è atipica.
  • Prova dell'edrofonio. L'iniezione di cloruro edrofonio (Tensilon) blocca l'enzima che scompone l'acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare. Nei pazienti con miastenia gravis, il farmaco può provocare un improvviso e temporaneo miglioramento dei sintomi.
  • Diagnostica per immagini. Una radiografia del torace viene comunemente eseguita, per escludere altre condizioni, come la sindrome di Lambert-Eaton, associata spesso ad un carcinoma polmonare a piccole cellule. Una tomografia computerizzata e una risonanza magnetica sono gli esami più indicati per identificare un timoma (tumore del timo).

Trattamento

Non esiste una cura specifica per la miastenia gravis, ma una serie di trattamenti consentono di gestire efficacemente i sintomi.
Alcune delle opzioni di trattamento comprendono:

  • Modifiche allo stile di vita: riposo adeguato e riduzione al minimo delo sforzo fisico.
  • Inibitori della colinesterasi: il trattamento di elezione per la miastenia grave e la somministrazione di un inibitore della colinesterasi (enzima che degrada l'acetilcolina). La piridostigmina, in particolare, interviene incrementando la capacità dell'acetilcolina di competere con gli autoanticorpi per i recettori presenti nelle placche motrici terminali delle giunzioni neuromuscolari. Il farmaco può migliorare temporaneamente la forza muscolare. L'effetto, di solito, svanisce entro 3-4 ore, quindi sarà necessario assumere le compresse a intervalli regolari durante il giorno. Possibili effetti collaterali del trattamento includono allergie, interazioni con altri farmaci e sintomi da sovradosaggio quali diarrea, nausea e vomito. A volte, qualche farmaco è prescritto per contribuire a ridurre gli effetti collaterali.
  • Corticosteroidi: questi farmaci agiscono sopprimendo l'attività del sistema immunitario e riducendo la produzione di anticorpi contro il recettore dell'acetilcolina. Si sospetta che i corticosteroidi possano stimolare la sintesi di un numero superiore di AChR nelle cellule muscolari. Nonostante i buoni risultati, i corticosteroidi possono causare più effetti collaterali rispetto agli altri tipi di terapia.
  • Farmaci immunosoppressivi: farmaci come l'azatioprina, il metotressato e la ciclosporina inibiscono la produzione degli autoanticorpi. Questo contribuisce a ridurre i sintomi della miastenia gravis. I farmaci immunosoppressivi possono causare diversi effetti collaterali.
  • Plasmaferesi: la procedura consente di ridurre la quantità di autoanticorpi che circolano nel corpo. Durante la plasmaferesi, il plasma viene separato dal sangue e ripulito dagli Abanti-recettore dell'acetilcolina. Il sangue viene quindi re-infuso al paziente. I sintomi dovrebbero migliorare in due giorni, ma gli effetti durano solo poche settimane (il sistema immunitario continua a creare gli autoanticorpi). Pertanto, la plasmaferesi è spesso utilizzata per situazioni in cui i sintomi devono essere controllati in modo rapido, come per aiutare a risolvere una crisi miastenica, e non sono adeguati per il trattamento a lungo termine.
  • Immunoglobuline per via endovenosa: strategia di gestione a breve termine che prevede la somministrazione endovenosa di immunoglobuline (anticorpi purificati ottenuti dal plasma di donatori di sangue). Questo trattamento è molto costoso, ma può essere utile durante una crisi miastenica che compromette la capacità di respirare o deglutire.
  • Approccio chirurgico (timectomia): in seguito alla rimozione chirurgica del timo, il paziente potrebbe riportare qualche miglioramento nei sintomi. Non è chiaro come la timectomia induca la remissione della miastenia gravis, ma la ricerca dimostra che, dopo l'intervento chirurgico, il livello di anticorpi anti-recettore dell'acetilcolina è ridotto. Tuttavia, l'asportazione chirurgica del timo non è una procedura adatta a tutti i pazienti.

Per approfondire: Farmaci per la Cura della Miastenia gravis »

Prognosi

La prognosi di miastenia gravis è notevolmente migliorata con l'introduzione della terapia immunosoppressiva. La disponibilità di questi e altri trattamenti ha notevolmente ridotto la mortalità, permettendo ai pazienti condizioni di vita quasi normali. Tuttavia, le persone affette da miastenia gravis spesso devono seguire il regime terapeutico per un periodo indeterminato, in quanto i sintomi generalmente tendono a ripresentarsi alla sospensione del trattamento.



Ultima modifica dell'articolo: 01/11/2016