Meningioma

Generalità

Un meningioma è un tumore cerebrale che origina dalle meningi.

I meningiomi sono spesso benigni (non cancerosi) e, raramente, si presentano con un fenotipo maligno. La causa non è ben compresa, ma sembrano essere implicati nella patogenesi alcuni fattori ambientali e genetici. I sintomi variano a seconda della sede d'insorgenza, delle dimensioni della massa tumorale e del coinvolgimento o meno di altri tessuti o strutture. Le opzioni di trattamento comprendono l'osservazione, la chirurgia e/o la radioterapia. MeningiomaNon tutti i meningiomi richiedono un immediato approccio terapeutico: in alcuni casi, l'intervento medico può essere ritardato e divenire opportuno soltanto se e quando il tumore provoca sintomi significativi.

Meningi craniche e spinali

Le meningi sono membrane protettive che circondano e proteggono il cervello e il midollo spinale. Sono organizzate in tre strati, che dall'esterno verso l'interno prendono il nome di dura madre, aracnoide e pia madre. Un meningioma origina dalle cellule aracnoidee che formano lo strato intermedio, si presenta spesso come una massa in lenta espansione ed è saldamente ancorato alla dura madre. Spesso, il tumore è localizzato all'interno della testa, in particolare alla base del cranio, appena sopra il midollo spinale (tronco cerebrale), intorno alla guaina del nervo ottico ecc. I meningiomi spinali, più rari, insorgono invece all'interno del canale vertebrale.

Classificazione e stadiazione

I meningiomi rappresentano un insieme eterogeneo di tumori.
In base alle caratteristiche istologiche, al rischio di recidiva ed al tasso di crescita, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sviluppato una classificazione che stabilisce tre gradi generali:

  • Grado I - meningiomi benigni (90%): basso rischio di recidiva e crescita lenta;
  • Grado II - meningiomi atipici (7%): maggiore rischio di recidiva e/o crescita rapida;
  • Grado III - anaplastico/maligni (2%): alti tassi di recidiva e crescita aggressiva (invadono i tessuti adiacenti).

Cause

Le cause dei meningiomi non sono ben comprese. Molti casi sono sporadici, cioè insorgono in modo casuale, mentre alcuni rispettano una trasmissione familiare. I meningiomi possono insorgere a qualsiasi età, ma sono più comunemente riscontrati tra i 40 e i 60 anni.
I fattori di rischio includono:

  • Esposizione alle radiazioni. Alcuni pazienti hanno sviluppato un meningioma dopo essere stati esposti a radiazioni. La radioterapia, in particolare al cuoio capelluto, può aumentare il rischio di sviluppare il tumore.
  • Ormoni femminili. I meningiomi si verificano più frequentemente nelle donne ed alcuni medici ritengono che gli ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone) possano svolgere un ruolo nella patogenesi del tumore. Questo possibile collegamento è ancora oggetto d'indagine.
  • Lesioni cerebrali.Alcuni meningiomi sono stati riscontrati presso il sito di un precedente trauma cranico (ad esempio, in prossimità di una precedente frattura), ma il rapporto non è ancora pienamente compreso.
  • Predisposizione genetica. I pazienti con neurofibromatosi di tipo 2 (NF-2), una rara malattia genetica che colpisce il sistema nervoso, hanno una probabilità del 50% di sviluppare uno o più meningiomi. Altri geni potrebbero fungere da soppressori tumorali e la mancanza o l'alterazione di questi renderebbero le persone più suscettibili ai meningiomi. Per esempio, i pazienti con NF2 presentano più probabilità di sviluppare meningiomi, perché hanno ereditato un gene che ha il potenziale di indurre le cellule normali alla trasformazione neoplastica. Le alterazioni genetiche più frequentemente riscontrate nei meningiomi sono mutazioni di inattivazione del gene della neurofibromatosi di tipo 2 (NF2) sul cromosoma 22q. Altri possibili geni o loci coinvolti includono AKT1, MN1, PTEN, SMO e 1p13.

Segni e sintomi

Per approfondire: Sintomi Meningioma


I meningiomi benigni sono caratterizzati da una lenta progressione. Tumori di piccole dimensioni (<2 cm di diametro) sono spesso asintomatici; i primi sintomi iniziano a manifestarsi quando il meningioma è abbastanza grande da comprimere parti del cervello o del midollo spinale.
Molti meningiomi cerebrali sono situati appena sotto la sommità del cranio o tra i due emisferi del cervello. Se il tumore si trova in queste aree, i sintomi includono: mal di testa, svenimenti, vertigini, problemi di memoria e cambiamenti del comportamento. Più raramente, il meningioma è localizzato in prossimità di aree sensoriali del cervello, come il nervo ottico o vicino alle orecchie; i pazienti con questi tumori possono sperimentare diplopia (visione doppia) e perdita dell'udito.
Il sospetto di un meningioma può insorgere anche per la presenza di ipertensione endocranica, crisi epilettiche e deficit neurologici.
I meningiomi che crescono verso l'interno possono comprimere, ma non invadere, il parenchima cerebrale. L'espansione verso l'esterno, invece, può causare iperostosi, cioè il tumore può invadere e distorcere l'osso adiacente. Occasionalmente, un meningioma può comprimere i vasi sanguigni o le fibre nervose. Alcune masse tumorali contengono cisti o depositi di minerali calcificati, altre sono altamente vascolarizzate e contengono centinaia di piccoli vasi sanguigni. Un paziente, inoltre, può presentare meningiomi multipli o ricorrenti. Il fenotipo di questi ultimi è benigno, ma caratterizzato da un metabolismo aggressivo, simile a quello osservato per la forma atipica.

Il meningioma anaplastico/maligno è un tumore con un comportamento particolarmente aggressivo e può metastatizzare nel corpo, anche se, per regola generale, i tumori cerebrali non presentano questo comportamento, a causa della barriera emato-encefalica. I meningiomi anaplastici/maligni si espandono all'interno della cavità cerebrale, ma tendono a connettersi ai vasi sanguigni, quindi le cellule metastatiche possono entrare nel flusso circolatorio. Le metastasi, spesso, iniziano dai polmoni.

I meningiomi del midollo spinale si trovano, di solito, nel canale vertebrale, tra il collo e l'addome. Questi tumori sono quasi sempre benigni e si manifestano comunemente con dolore, incontinenza, episodi di paralisi parziale, debolezza e rigidità delle braccia e delle gambe.

Diagnosi

L'approccio diagnostico prevede l'esecuzione di alcuni test di imaging, come avviene per confermare la presenza di altri tumori cerebrali. Di solito, la massa neoplastica viene riscontrata mediante una risonanza magnetica (RMN) con mezzo di contrasto (esempio: gadolinio). La RMN funziona esponendo il paziente a onde radio e ad un campo magnetico, che consentono di acquisire immagini dettagliate del cervello e della colonna vertebrale, evidenziando la posizione e la dimensione dell'eventuale tumore presente.

Il meningioma può essere diagnosticato anche con la tomografia computerizzata (TC). La TC consente di valutare il grado di invasione ossea, l'atrofia cerebrale e l'iperostosi.

Talvolta, può essere eseguita una biopsia per determinare se il tumore è benigno o maligno. Molte persone rimangono asintomatiche per tutta la vita e spesso non sono consapevoli della neoplasia: nel 2% dei casi, i meningiomi vengono scoperti solo dopo l'autopsia. Con l'avvento dei moderni sistemi di imaging, l'identificazione dei tumori asintomatici è triplicata rispetto al passato.

Trattamento

Il trattamento migliore per un meningioma varia da un paziente all'altro ed è stabilito in base ad una serie di fattori, tra cui:

  • Posizione: se il tumore è facilmente raggiungibile e provoca sintomi, la rimozione chirurgica è spesso la migliore opzione terapeutica.
  • Dimensioni: se il tumore è inferiore ai 3 cm di diametro, può essere indicata la radiochirurgia stereotassica.
  • Sintomi: se il tumore è piccolo e asintomatico, il trattamento può essere rinviato e il paziente può essere monitorato con test di neuro-imaging periodici.
  • Condizioni di salute generale: per esempio, in pazienti con altre patologie importanti, come le malattie cardiache, ci possono essere dei rischi associati all'anestesia generale.
  • Grado: il trattamento varia a seconda del grado del meningioma.
    • La maggior parte dei meningiomi di I grado possono essere trattati con la chirurgia e la continua osservazione.
    • La chirurgia è il trattamento di prima linea per i meningiomi di II grado. Dopo l'intervento, può essere necessaria l'irradiazione.
    • La chirurgia è il primo approccio indicato per i meningiomi di grado III, seguito da un regime radioterapico. Se il tumore si ripresenta, può essere utilizzata la chemioterapia.

Osservazione (monitoraggio della crescita)

A causa della lenta progressione neoplastica, il trattamento medico non è necessario per tutti i pazienti. Se un meningioma è piccolo e non sta causando sintomi, è sufficiente l'osservazione mediante risonanza magnetica, per escludere periodicamente l'ingrandimento della massa tumorale.

Escissione e resezione chirurgica

La rimozione chirurgica è il trattamento di prima scelta per i meningiomi sintomatici. Se il tumore è superficiale e facilmente accessibile, l'approccio chirurgico può rappresentare una cura permanente. Tuttavia, la resezione totale non è sempre possibile: alcuni meningiomi possono invadere i vasi sanguigni o l'osso adiacente oppure svilupparsi in prossimità di aree critiche del cervello o del midollo spinale. In questi casi, i chirurghi rimuovono parzialmente la neoplasia, asportandone la maggior quantità possibile. Se il meningioma non può essere eliminato completamente, il tessuto residuo può essere trattato con la radioterapia.
Il trattamento necessario, dopo l'intervento chirurgico, dipende da diversi fattori:

  • Se non rimane alcun residuo di tumore, il paziente è sottoposto alla continua osservazione e potrebbe non essere necessario un ulteriore trattamento;
  • In caso contrario, il medico può raccomandare l'irradiazione e follow-up periodici;
  • Se il meningioma è atipico o maligno, è più probabile che venga indicato un regime radioterapico.

Possibili rischi della chirurgia includono emorragie, infezioni e danni al vicino tessuto cerebrale normale. Gravi complicazioni possono comprendere: edema cerebrale (accumulo temporaneo di liquido nel cervello), crisi epilettiche e deficit neurologici, come debolezza muscolare, problemi di linguaggio o difficoltà di coordinazione. Questi sintomi dipendono dalla sede del tumore e, molte volte, scompaiono dopo poche settimane. Talvolta, un secondo intervento chirurgico è necessario per i pazienti con meningioma ricorrente.

Radioterapia

La radioterapia può essere usata per combattere i meningiomi non asportabili con la chirurgia. L'irradiazione è spesso consigliata dopo la resezione parziale o può essere un'opzione quando il tumore non è trattabile efficacemente con la chirurgia.

La radioterapia utilizza raggi X ad alta energia per ridurre la massa neoplastica e distruggere le cellule tumorali residue. L'obiettivo del trattamento è quello di distruggere tutte le cellule neoplastiche residue e ridurre la possibilità che il meningioma possa ripresentarsi. I vantaggi delle irradiazioni non sono immediati, ma si verificano nel tempo. La radioterapia può arrestare la crescita del meningioma e migliorare la sopravvivenza libera (cioè impedisce la ricorrenza del tumore) e globale.

Radiochirurgia

La radiochirurgia stereotassica è una procedura che orienta con precisione una singola ed elevata dose di radiazioni, consentendo di minimizzare il danno ai tessuti sani circostanti. Il trattamento presenta una probabilità molto alta di controllare il tumore.

La radiochirurgia stereotassica può essere impiegata per meningiomi chirurgicamente inaccessibili o per trattare le cellule neoplastiche residue. La procedura è ben tollerata e, in genere, è associata a manifestazioni collaterali minime, come stanchezza e mal di testa.

Chemioterapia convenzionale

La chemioterapia è raramente utilizzata nella gestione del meningioma, in quanto la chirurgia e la radioterapia sono, di solito, di successo. Tuttavia, questa opzione è disponibile per i pazienti che non rispondono a questi trattamenti. Il regime chemioterapico prevede comunemente l'impiego dell'idrossiurea, la quale ha dimostrato di rallentare la crescita delle cellule meningioma.

Prognosi

La posizione del tumore è il fattore clinico più importante nel definire la prognosi. Il risultato del trattamento chirurgico, infatti, dipende principalmente dall'estensione della resezione/rimozione, che a sua volta è determinata in gran parte dalla localizzazione del meningioma (che può essere adiacente o collegato ad altri tessuti o strutture). I meningiomi benigni presentano il tasso di sopravvivenza più alto, seguiti dai meningiomi atipici e infine dai maligni. L'età del paziente e le condizioni di salute generale prima dell'intervento chirurgico possono influenzare l'esito: soggetti più giovani hanno migliori tassi di sopravvivenza. Nei casi in cui non è possibile rimuovere l'intero tumore, la probabilità di recidiva è maggiore. Nel programma di follow-up, RM o TC regolari sono una parte importante della cura a lungo termine di qualsiasi meningioma.