Medulloblastoma

Generalità

Il medulloblastoma è un raro tipo di tumore al cervello, che prende origine molto probabilmente dalle cellule progenitrici indifferenziate del cervelletto.
Appartenente alla categoria dei cosiddetti tumori primitivi neuroectodermici dell'encefalo, è una neoplasia maligna a crescita molto rapida e con un elevato potere infiltrativo.

Cervelletto

Figura: il cervelletto umano.

È più diffuso nei giovani e colpisce di preferenza il sesso maschile.
Può comportare sintomi diversi, a seconda della grandezza e della posizione sul cervelletto della massa tumorale. In genere, i malati manifestano mal di testa, vomito, disturbi motori e di coordinazione, e problemi di vista.
Identificata l'esatta sede del medulloblastoma, si passa alla terapia, che consiste quasi sempre nella rimozione chirurgica del tumore e in un trattamento radioterapico post-chirurgico.
La chemioterapia è riservata a casi particolari.

Breve richiamo sui tumori al cervello

Quando si parla di tumori al cervello, o tumori cerebrali o neoplasie cerebrali, ci si riferisce a masse benigne o maligne di cellule tumorali che interessano l'encefalo (quindi un'area tra telencefalo, diencefalo, cervelletto e tronco encefalico) o il midollo spinale. Insieme, encefalo e midollo spinale formano il sistema nervoso centrale (SNC).
Frutto di mutazioni genetiche, di cui però molto spesso non si conosce la causa precisa, i tumori al cervello possono:

  • originare direttamente da una cellula del sistema nervoso centrale (in questo caso si parla anche di tumori cerebrali primari);
  • derivare da un tumore maligno presente in altre sedi del corpo, come per esempio il seno (in questo secondo caso si chiamano anche tumori cerebrali secondari).

Data l'estrema complessità del sistema nervoso centrale e l'elevato numero di cellule diverse che lo compongono, esistono tantissimi tipi di tumori cerebrali differenti: secondo le ultime stime, tra i 120 e i 130.
A prescindere dal loro potere maligno o meno, i tumori al cervello vanno quasi sempre rimossi e/o trattati con radioterapia e/o chemioterapia, in quanto sono spesso causa di problemi neurologici incompatibili con una vita normale.

Cos'è il medulloblastoma?

Il medulloblastoma è un tipo di tumore al cervello che, secondo le ricerche più recenti, prenderebbe origine dalle cellule progenitrici del cervelletto; le cellule progenitrici del cervelletto sono equivalenti a delle cellule staminali, quindi immature e non ancora del tutto differenziate.
Di natura altamente maligna, i medulloblastomi sono i principali rappresentanti della categoria tumorale identificata con l'acronimo inglese PNET, che in italiano vuol dire: Tumori Primitivi Neuroectodermici dell'Encefalo.

CERVELLETTO

Il cervelletto è una delle quattro strutture principali dell'encefalo, quindi fa parte del sistema nervoso centrale.
Con sede nella parte postero-inferiore della cavità cranica, controlla l'attività motoria in tutti i suoi aspetti: i movimenti volontari, il tono muscolare, l'equilibrio, le attività riflesse e la motilità viscerale.
Inoltre, sembra sia coinvolto anche nell'apprendimento, nel linguaggio e nelle capacità di attenzione.

EPIDEMIOLOGIA

Il medulloblastoma è un tumore cerebrale molto raro; difatti, con un'incidenza annuale di 2 persone ogni milione di abitanti, costituisce solo l'1% di tutti i tumori del sistema nervoso centrale (N.B: tumori del sistema nervoso centrale o tumori cerebrali primari sono sinonimi).
Sebbene possa colpire anche persone adulte, è una neoplasia tipica dei giovani. Del resto, le statistiche dicono che è al secondo posto nella classifica dei più comuni tumori cerebrali dell'età giovanile (18%) e al primo posto nella classifica dei più frequenti tumori cerebrali maligni che colpiscono i bambini.
Negli adulti, l'età d'insorgenza tipica è tra i 20 e i 44 anni; un medulloblastoma in un individuo anziano è una vera rarità.
Per quanto concerne invece i giovani e i medulloblastomi giovanili, il 70% di queste neoplasie maligne è diagnosticato in individui sotto i 10 anni.
Per un motivo ancora sconosciuto, i maschi si ammalano più delle femmine. Nel 62% dei casi, infatti, l'interessato dalla malattia è di sesso maschile.

Cause di medulloblastoma

Come ogni tumore di stampo maligno, il medulloblastoma è frutto di una mutazione genetica del DNA in grado di dar avvio a un anomalo processo di divisione e accrescimento cellulare. Che cosa provochi esattamente questa mutazione genetica rimane tuttavia ancora un mistero.

FATTORI DI RISCHIO

Dopo aver analizzato numerosi casi clinici, medici e ricercatori hanno concluso che esistono alcune situazioni - definibili con il termine fattori di rischio - capaci di predisporre al medulloblastoma.
Nella fattispecie, tali situazioni sono:

  • Soffrire della sindrome di Turcot o della sindrome di Gorlin. Sono due malattie congenite (cioè presenti fin dalla nascita), che determinano, specie nel secondo caso, un'ampia gamma di neoplasie.
  • Essere di sesso maschile. Si è visto in precedenza come più della metà dei casi di medulloblastoma sia a carico di individui maschi.
  • Essere di razza caucasica. I bambini di pelle bianca si ammalano con frequenza maggiore rispetto ai pari età di origine Afro-Americana.

Sintomi, segni e complicazioni

Uno dei primi effetti del medulloblastoma è l'incremento della pressione intracranica (o endocranica), incremento che può verificarsi a causa dell'edema tumorale e/o a causa di un'ostruzione al normale flusso del liquido cerebrospinale.
La presenza di un'elevata pressione intracranica determina svariati disturbi, tra cui:

  • Mal di testa
  • Nausea e vomito, specie al mattino
  • Alterazione dell'appetito
  • Svogliatezza

Specie all'inizio, questa sintomatologia fa spesso pensare, in modo del tutto errato, a emicrania o a qualche problema di natura gastrointestinale.
Con l'avanzare della malattia, la massa neoplastica maligna aumenta ancora di volume e compaiono altri nuovi sintomi e segni - in questo caso alquanto caratteristici - come:

  • Deficit di coordinazione. Il malato comincia ad assumere strane andature e a cadere di frequente.
  • Problemi di vista, in particolare diplopia cioè visione doppia.
  • Papilledema, ovvero edema della papilla ottica. La papilla ottica, o disco ottico, è l'emergenza del nervo ottico all'interno del bulbo oculare.
  • Paralisi del VI nervo cranico (o nervo abducente) e nistagmo. Il VI nervo cranico è un nervo motorio che regola il movimento oculare; il nistagmo, invece, è una condizione caratterizzata dal movimento involontario, rapido e ripetitivo degli occhi.
  • Vertigini. Queste sono dovute a un alterato senso dell'equilibrio.
  • Perdita della sensibilità facciale.
  • Cambiamenti di personalità e del comportamento.

POSIZIONE E GRANDEZZA DEL TUMORE

L'intensità e la complessità del quadro sintomatologico possono variare da paziente a paziente, a seconda della posizione e della grandezza della massa tumorale.
Per esempio, un medulloblastoma che insorge particolarmente vicino al VI nervo cranico può determinare disturbi visivi con maggiori probabilità di un medulloblastoma non altrettanto vicino allo stesso nervo cranico.

COMPLICAZIONI

Trattandosi di un tumore fortemente maligno, il medulloblastoma ha un elevato potere infiltrativo. Ciò significa che, soprattutto se non viene curato per tempo, ha la forte tendenza a diffondersi nelle aree encefaliche contigue al cervelletto e anche nel midollo spinale.
Dal punto di vista della capacità metastatizzante, diffonde di rado le proprie cellule neoplastiche in altri organi e tessuti del corpo (contrariamente a quello che si potrebbe pensare, data la sua malignità).

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO?

Il medulloblastoma è un tipo di tumore che prima viene identificato e maggiori sono le speranze di sopravvivenza. Medulloblastoma diagnosiPertanto, i sintomi patologici da non trascurare e da porre immediatamente all'attenzione del medico curante sono: forti e improvvisi mal di testa associati a episodi di vomito senza motivo, problemi di equilibrio e disturbi motori.

Diagnosi

Di fronte a un caso sospetto di medulloblastoma, i medici cominciano le proprie indagini diagnostiche da un esame obiettivo accurato e da un'analisi della qualità dei riflessi tendinei.
Dopodiché, eseguono un test oculare e pongono, al paziente, alcune domande finalizzate alla valutazione dello stato mentale e delle capacità cognitive (ragionamento, memoria ecc).
Infine, per fugare ogni dubbio e per conoscere la posizione e l'esatta grandezza del tumore, ricorrono a test specifici come:

ESAME OBIETTIVO E DEI RIFLESSI TENDINEI, TEST OCULARE E VALUTAZIONE MENTALE-COGNITIVA

  • L'esame obiettivo consiste nell'analisi dei sintomi e dei segni, riportati o manifestati dal paziente. Sebbene non fornisca alcun dato certo, può essere molto utile per capire il tipo di patologia in atto.
  • L'esame dei riflessi tendinei è una prova che serve a valutare la presenza o meno di disturbi neuromuscolari e coordinativi.
  • Mediante un test oculare, il medico osserva il nervo ottico e ne analizza l'interessamento.
  • La valutazione dello stato mentale e delle capacità cognitive viene svolta con l'intento di capire quale area del sistema nervoso centrale potrebbe aver sviluppato una neoplasia. Per esempio, riscontrare dei disturbi di memoria tenderebbe a far pensare a un problema neurologico con sede nei lobi temporali, piuttosto che nel lobi parietali e via dicendo.

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN)

La risonanza magnetica nucleare (RMN) è un esame diagnostico indolore, che permette di visualizzare le strutture interne del corpo umano senza l'utilizzo di radiazioni ionizzanti (raggi X).
Il suo principio di funzionamento è alquanto complesso e si basa sulla creazione di campi magnetici, che emettono dei segnali capaci di essere trasformati in immagini da un rilevatore.
La risonanza magnetica dell'encefalo e quella del midollo forniscono una visione soddisfacente di questi due compartimenti. Tuttavia, in alcuni casi, per migliorare la qualità della visualizzazione, potrebbe rendersi necessaria l'iniezione a livello venoso di un liquido di contrasto. In tali frangenti, il test diventa minimamente invasivo, perché il liquido (o mezzo) di contrasto potrebbe avere effetti collaterali.
Una classica risonanza magnetica nucleare dura circa 30-40 minuti.

TAC

La TAC è una procedura diagnostica che sfrutta le radiazioni ionizzanti per creare un'immagine tridimensionale, altamente dettagliata, degli organi interni del corpo.
Sebbene sia indolore, è considerata invasiva a causa dell'esposizione ai raggi X (N.B: le cui dosi non sono affatto trascurabili se paragonate a una normale radiografia). Inoltre, come la risonanza magnetica, potrebbe richiedere l'utilizzo di un mezzo di contrasto - non esente da possibili effetti collaterali - allo scopo di migliorare la qualità della visualizzazione.
Una classica TAC dura circa 30-40 minuti.

BIOPSIA

Una biopsia tumorale consiste nel prelievo e nell'analisi istologica, in laboratorio, di un campione di cellule provenienti dalla massa neoplastica. È l'esame più indicato se si vuole risalire all'esatta natura (benigna o maligna) e alla gravità di un tumore.
Nel caso di un medulloblastoma, il prelievo avviene in genere durante una TAC - ciò consente un prelievo altamente preciso - e richiede un piccolo ma delicato intervento chirurgico alla testa.


Che aspetto ha il tumore?
All'esame istologico di laboratorio, un medulloblastoma ha l'aspetto di un tumore solido, è di colore rosa grigio e possiede cellule con poco citoplasma e dall'altissima capacità mitotica (cioè di divisione).

PUNTURA LOMBARE

La puntura lombare consiste nel prelievo di un campione di liquido cefalorachidiano (o liquor) e nella sua analisi in laboratorio.
Per prelevare il liquor, si fa uso di un ago che il medico inserisce tra le vertebre lombari L3-L4 o L4-L5. Nel punto d'inserimento viene ovviamente praticata un'iniezione di anestetico locale.
L'esecuzione della puntura lombare è molto importante, poiché permette di stabilire se il medulloblastoma ha disperso qualche sua cellula neoplastica nel liquor.

Terapia

La classica terapia di un medulloblastoma prevede la rimozione chirurgica della massa tumorale, seguita da sedute di radioterapia e talvolta anche da cicli di chemioterapia.

CHIRURGIA

Lo scopo dell'intervento chirurgico è rimuovere tutto il medulloblastoma o, se ciò è impossibile, la maggior parte della massa tumorale.
La qualità della rimozione dipende da almeno due fattori:

  • La posizione accessibile o meno della massa tumorale. Un medulloblastoma situato in una sede difficilmente raggiungibile dal chirurgo può essere rimosso solo in parte.
  • La dispersione della massa tumorale nella restante massa cerebrale sana. Più un tumore si confonde nel tessuto cerebrale che lo circonda, più è difficile asportarlo in maniera soddisfacente. Per fortuna, i medulloblastomi tendono a formare delle masse neoplastiche a sé stanti, quindi si prestano bene alla pratica chirurgica.

Medulloblastoma - TrattamentoL'asportazione di un medulloblastoma è un'operazione molto delicata e non priva di possibili rischi e possibili complicazioni.
Dopo l'intervento sono previste, nell'ordine, una fase di riposo completo e una fase di riabilitazione fisioterapica.
La prima consente al paziente di riaversi e ritrovare le energie sottratte dall'operazione; la seconda serve a recuperare almeno in parte la coordinazione dei movimenti, la forza muscolare, il senso dell'equilibrio ecc.

RADIOTERAPIA

La radioterapia tumorale è il metodo di cura basato sull'utilizzo di radiazioni ionizzanti ad alta energia, con lo scopo di distruggere le cellule neoplastiche.
Eseguita dopo l'asportazione chirurgica del medulloblastoma, può essere estesa a tutto l'encefalo e al midollo spinale (se il medico curante ritiene che il tumore possa aver disperso qualche sua cellula in altre zone del sistema nervoso centrale).
Nel paziente, la radioterapia comporta:

  • Estrema stanchezza. La sensazione di stanchezza si protrae per tutto il trattamento radioterapico e anche oltre.
  • Prurito e arrossamento della pelle nel punto interessato. Sono due effetti collaterali temporanei, che si risolvono poco dopo il termine del trattamento.
  • Perdita dei capelli. Per la ricrescita bisogna attendere 2-3 mesi.

CHEMIOTERAPIA

La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci in grado di uccidere tutte le cellule in rapida crescita, tra cui anche quelle tumorali.
In caso di medulloblastoma, i medici la adottano quando ritengono che sia alto il rischio di una ricaduta (o recidiva) o quando credono che il tumore abbia diffuso qualche sua cellula nel resto del corpo (metastasi).
Nei pazienti molto piccoli, si è osservato che la combinazione prolungata di radioterapia-chemiterapia può ritardare lo sviluppo fisico e cognitivo del paziente e predisporre a una futura seconda neoplasia.


Per approfondire: Farmaci per Curare il Medulloblastoma »

Principali effetti collaterali della chemioterapia

  • Nausea
  • Vomito
  • Perdita dei capelli
  • Senso di fatica
  • Vulnerabilità alle infezioni

ALTRE CURE

Se il medulloblastoma è causa di edema attorno a sé, i medici potrebbero prescrivere, prima o dopo l'intervento chirurgico e la radioterapia, un trattamento a base di corticosteroidi.

I corticosteroidi sono dei potenti farmaci antinfiammatori, cioè che riducono l'infiammazione.
Un uso prolungato dei corticosteroidi può essere altamente dannoso per la salute del paziente, in quanto può provocare: indigestione, agitazione, ipertensione, diabete, aumento del peso corporeo ecc.

Prognosi

Grazie ai metodi di cura odierni e con una diagnosi precoce, i medulloblastomi possono essere curati con discreto successo.
Uno studio statistico condotto negli Stati Uniti ha provato a calcolare il tasso di sopravvivenza di quando il medulloblastoma viene diagnostico e curato per tempo ed è risultato che a 5 anni dalla rimozione:

  • La sopravvivenza media (cioè riferita a pazienti di tutte le fasce d'età) era del 62%.
  • La sopravvivenza, nel caso di persone adulte di età superiore ai 20 anni, era del 57-60%.
  • La sopravvivenza, nel caso di bambini di età tra 1 e 9 anni, era del 70-80%.
  • La sopravvivenza, nel caso di neonati, era del 30-50%.

EFFETTI A LUNGO TERMINE DELLA TERAPIA

Diversi gruppi di ricerca stanno cercando di capire che effetti possono avere la radioterapia e/o la chemioterapia sull'attività ormonale di ipotalamo, ipofisi e tiroide.
Secondo gli studi fin qui svolti, un discreto numero di pazienti manifesterebbe disfunzioni ipotalamiche, ipofisarie e tiroidee, legate appunto ai trattamenti per il medulloblastoma.