Malattia di Chagas - Tripanosomiasi americana

La malattia di Chagas - nota anche come tripanosomiasi americana - è una malattia infettiva causata dal protozoo Trypanosoma cruzi. Questo parassita si trova principalmente negli ambienti rurali dell'America Latina, dove viene trasmesso all'uomo soprattutto attraverso le feci infette di cimici triatomine.

Se non curata, la malattia di Chagas può causare gravi complicanze cardiache, neurologiche o a carico del sistema digerente. Cimice triatomine Vettore Malattia di ChagasIl trattamento si concentra sull'eliminazione o la riduzione del parassita durante l'infezione acuta, e sulla gestione di segni e sintomi nelle fasi successive. Se trascurata, la malattia di Chagas rappresenta un'antropozoonosi potenzialmente mortale.

Cause e fattori di rischio

L'agente eziologico della malattia di Chagas è il parassita Trypanosoma cruzi, l'unico tripanosoma umano che viene trasmesso attraverso le feci del vettore invertebrato noto come cimice triatomine. Questi insetti sono ematofagi e possono essere infettati dal T. cruzi quando ingeriscono il sangue da un animale già infettato dal parassita.

Le cimici triatomine vivono principalmente nel fango, nella paglia e nelle capanne delle zone rurali o suburbane di Messico, Sud America ed America Centrale. Durante il giorno, questi insetti si nascondono in fessure delle pareti o del tetto e diventano attivi di notte, quando si nutrono di sangue. Di solito, mordono una zona esposta della pelle (come il volto), lasciandosi alle spalle i parassiti; durante il pasto ematico, infatti, il vettore defeca vicino al morso, irritando la pelle dell'uomo e provocando prurito. Il soggetto, grattandosi, può favorire in modo accidentale l'ingresso nell'organismo del Trypanosoma cruzi presente nelle feci infette delle cimici: il parassita riesce a penetrare attraverso la congiuntiva, la mucosa orale/digestiva, la ferita causata dal morso dell'insetto vettore o attraverso qualsiasi altra lesione della pelle (taglio o graffio). Una volta penetrato nel corpo, il T. cruzi si moltiplica nelle cellule dei tessuti infettati.

Come si trasmette la malattia:

  • Per via vettoriale (mediata dai morsi delle cimici ematofaghe triatomine, appartenenti alla sottofam. Triatominae - fam. Reduviidae - più comunemente ai generi Triatoma (es. Triatoma infestans), Rhodinius (es. Rhodnius prolixus) e Panstrongylus (Panstrongylus megistus));
  • Con la trasfusione di sangue da donatori infetti;
  • Per via verticale: da madre infetta a figlio (durante la gravidanza o il parto);
  • Con il trapianto di organi (o di cellule e tessuti) da donatori infetti;
  • Per via orale (ingerendo alimenti contaminati dalle cimici infette);
  • Esposizione accidentale al parassita in laboratorio;
  • Contatto con animali selvatici infettati, come procioni ed opossum.

Fatti salienti

  • Si stima che siano circa 7-8 milioni le persone infettate dal Trypanosoma cruzi in tutto il mondo. Nel 2008, la malattia di Chagas ha ucciso circa 10.000 persone.
  • Le principali aree endemiche sono localizzate in America Latina (Sud America, America Centrale e Messico).
  • La malattia di Chagas, una tempo confinata solo all'America Centrale e Settentrionale, negli ultimi decenni è stata riscontrata anche in altri continenti. Questa nuova distribuzione è dovuta principalmente ai flussi migratori dall'America Latina al resto del Mondo, che hanno gradualmente modificato i lineamenti epidemiologici della malattia.
  • La tripanosomiasi americana è curabile se il trattamento è iniziato precocemente, subito dopo l'infezione. Due soli medicinali sono disponibili "ufficialmente" e risultano efficaci nell'uccidere il parassita: nifurtimox e benznidazole.
  • In America Latina, il controllo vettoriale (ambientale) è il metodo più utile per prevenire la malattia di Chagas.
  • Nelle regioni colpite, lo screening su campioni di sangue e adeguati test diagnostici sono di fondamentale importanza per prevenire l'infezione tramite trasfusione e trapianto di organi.

Segni e sintomi

Per approfondire: Sintomi Malattia di Chagas


Nella trasmissione vettoriale, il periodo di incubazione è pari a circa una settimana.

In seguito all'infezione, la malattia di Chagas presenta un decorso caratterizzato da due fasi distinte: acuta e cronica. I sintomi si manifestano in modo variabile (da lievi a gravi), anche se molte persone non avvertono alcun disturbo fino alla fase cronica.

 

Fase acuta. La fase acuta della malattia di Chagas si protrae per settimane o mesi dopo l'infezione (indicativamente dura circa due mesi). Durante la fase iniziale, si riscontra un elevato numero di parassiti circolanti nel flusso sanguigno (alta parassitemia). Nella maggior parte dei casi, i sintomi sono assenti o lievi, ma possono includere febbre, mal di testa, ingrossamento dei linfonodi, pallore, dolori muscolari, difficoltà di respirazione, gonfiore e dolore addominale o toracico.
Alcune persone, venute a contatto con il vettore che trasmette la malattia di Chagas, possono manifestare i seguenti segni caratteristici, a seconda del punto di inoculazione:

  • Chagoma: consiste in un nodulo infiammatorio che insorge nella sede cutanea dopo il morso dell'insetto;
  • Segno di Romaña: si verifica quando il protozoo T. cruzi entra accidentalmente nell'occhio e penetra attraverso la congiuntiva. Segno di Romaña ChagasIl segno di Romaña si manifesta entro 1-2 settimane dall'infezione ed è caratterizzato da un edema palpebrale monolaterale, poco doloroso e localizzato sul lato della faccia vicino alla ferita provocata dal morso dell'insetto. Il segno è associato alla fase acuta della malattia di Chagas e può accompagnarsi a linfoadenopatie locali e a febbre per diverse settimane. Anche se il segno di Romaña è molto caratteristico per la tripanosomiasi americana, non tutti i pazienti lo sviluppano.

I segni ed i sintomi che si sviluppano durante la fase acuta, di solito, si risolvono spontaneamente. Tuttavia, se non trattata, l'infezione persiste in forma latente per parecchi anni e, successivamente, può subentrare la fase cronica. In rari casi, i bambini (<5%) muoiono a causa di una grave infiammazione/infezione del muscolo cardiaco (miocardite) o del cervello (meningoencefalite). La fase acuta può anche essere grave in persone con sistema immunitario indebolito.

 

Fase cronica. La fase cronica può presentarsi con diverse forme cliniche; i segni che la caratterizzano possono insorgere da 10 a 20 anni dopo l'infezione iniziale oppure possono non manifestarsi mai (forma indeterminata). Durante la fase cronica, i parassiti si concentrano soprattutto nei tessuti bersaglio, come cuore, muscolatura liscia dell'apparato digerente e cellule del sistema nervoso autonomo e centrale. Di conseguenza, circa il 30% dei pazienti sviluppa disturbi cardiaci (forma cardiaca), e fino al 10% soffre di alterazioni neurologiche e complicanze a carico dell'apparato digerente (tipicamente, allargamento dell'esofago o del colon) o una combinazione di disordini cardiaci e digestivi (forme miste).
Nei casi più gravi, i segni e i sintomi della malattia di Chagas in fase cronica possono includere:

  • Complicanze cardiache, che possono includere aritmie, cardiomiopatie (con ingrossamento del muscolo cardiaco) e trombosi secondaria. Con la progressione della malattia di Chagas, le complicanze cardiache possono portare all'insufficienza cardiaca o alla morte per un improvviso arresto cardiaco;
  • Complicanze intestinali ( malattia chagasica digestiva), che possono includere la dilatazione dell'esofago (megaesofago) o del colon (megacolon). La forma cronica digestiva può causare difficoltà di deglutizione (acalasia secondaria), grave perdita di peso, malnutrizione, dolore addominale e stipsi (a causa dell'allargamento del colon).

Nei pazienti con infezione cronica, il coinvolgimento del sistema nervoso può indurre l'insorgenza di neuriti, demenza, encefalopatia cronica, deficit sensoriali e motori.

Diagnosi

Lo studio della storia clinica del paziente, l'esame obiettivo, la visualizzazione microscopica diretta dei parassiti e la ricerca di anticorpi diretti contro di essi, sono i metodi utilizzati per diagnosticare la tripanosomiasi americana.
L'esame obiettivo può rilevare i sintomi della malattia di Chagas, come:

La diagnosi sierologica evidenzia l'eventuale presenza della risposta anticorpale o di altri segni di infezione del parassita T. cruzi nel sangue:

  • Immunodosaggio enzimatico: consente di rilevare gli anticorpi diretti contro il Trypanosoma cruzi;
  • Striscio di sangue periferico: la diagnosi della malattia di Chagas può essere confermata tramite l'osservazione del parassita in uno striscio di sangue (mediante microscopio). Tuttavia, la valutazione di uno striscio di sangue è valida solo durante la fase acuta dell'infezione, quando la parassitemia è elevata ed il T. cruzi può ancora essere riscontrato nel sangue circolante.

La diagnosi viene generalmente formulata in base all'esito di almeno due diversi test sierologici, tra cui: ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay), test di fissazione del complemento (CF), emoagglutinazione (diretta o indiretta), immunofluorescenza indiretta (IFA), dosaggio radioimmunologico ecc. Alternativamente, la diagnosi e l'identificazione del ceppo possono essere effettuate utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR) o la xenodiagnosi (cimici non infetti vengono nutriti con il sangue del paziente ed il loro contenuto intestinale viene esaminato per riscontrare la presenza dei parassiti). Ulteriori indagini possono determinare la stadiazione della malattia (se la malattia è entrata in fase cronica o sono già insorte complicanze) e permettono di monitorare l'efficacia della terapia (alcuni esempi: elettrocardiogramma, manometria esofagea e radiografia toracica o addominale).

Trattamento

Al momento non esiste un vaccino per la malattia di Chagas, ma sono disponibili due approcci terapeutici:

La terapia con farmaci antiparassitari è più efficace se somministrata subito dopo l'infezione, al momento della comparsa della fase acuta. La malattia di Chagas può essere trattata con il benznidazole ed il nifurtimox; entrambi sono limitati nella capacità di garantire la guarigione parassitologica (cioè la completa eliminazione di T. cruzi dal corpo), specialmente nei pazienti con infezione cronica. Il trattamento eziologico è raccomandato per le persone in fase acuta e per i neonati con infezione congenita; può essere efficace anche per evitare la riattivazione della malattia (per esempio, in condizioni di immunosoppressione) e per i pazienti in fase cronica precoce. Le principali controindicazioni per il benznidazole ed il nifurtimox sono la gravidanza e l'insufficienza renale o epatica. Inoltre, il nifurtimox è controindicato per le persone con disturbi neurologici o psichiatrici.

La scelta dell'approccio terapeutico della malattia di Chagas spesso dipende dalla fase della malattia e dall'età del paziente. La prevalenza di effetti collaterali è inferiore se il paziente è di giovane età. Negli adulti infetti, soprattutto quelli con forma indeterminata, il trattamento eziologico può essere indicato, ma i potenziali benefici del farmaco - nel prevenire o ritardare lo sviluppo della malattia di Chagas - devono essere valutati rispetto alla lunga durata del protocollo terapeutico (fino a 2 mesi) e alle possibili reazioni avverse (che si verificano nel 40% dei pazienti trattati). Una volta che la tripanosomiasi americana raggiunge la fase cronica, i farmaci non sono efficaci nel curare la malattia.

Il trattamento sintomatico dipende dai segni e sintomi specifici e può aiutare le persone con manifestazioni cardiache o intestinali conseguenti alla malattia di Chagas.
Circa il 30% delle persone infette che non sono sottoposte a trattamento svilupperanno la forma cronica o sintomatica della tripanosomiasi americana. Dal momento del contagio iniziale, possono essere necessari più di 20 anni per sviluppare problemi cardiaci o la malattia chagasica digestiva. Le anomalie del ritmo cardiaco (aritmie, tachicardia ventricolare ecc.) possono causare la morte improvvisa. Se si sviluppa insufficienza cardiaca, la malattia di Chagas è fatale entro alcuni anni.

Prevenzione

Attualmente, non è disponibile un vaccino per prevenire l'infezione. I viaggiatori che dormono al chiuso, in strutture ben costruite, presentano un basso rischio di esposizione alle cimici triatomine infette. Questi ematofagi sono più attivi di notte ed infestano soprattutto le abitazioni di bassa qualità e in uno stato igienico-sanitario precario, in zone rurali o in aree endemiche al di fuori dei normali circuiti turistici.
Le misure preventive includono:

  • Il controllo vettoriale, che può essere attuato a livello ambientale tramite l'applicazione di insetticidi nei siti di potenziale rifugio per i vettori del Trypanosoma cruzi, oppure impregnando eventuali tende da campo con permetrina.
  • La profilassi comportamentale: evitare di dormire su giacigli di paglia o fango, staccare il letto dalle pareti e controllare l'assenza di insetti dietro ai mobili.
  • Misure di prevenzione personali: utilizzare zanzariere da letto (meglio se impregnate di insetticida) e applicare un repellente sulla pelle esposta.

Inoltre, i viaggiatori devono essere consapevoli di altre possibili vie di trasmissione, come quella ematica e quella alimentare.