Leucemia: Diagnosi

La leucemia è una neoplasia del sangue caratterizzata dalla proliferazione e dall'accumulo di cloni tumorali a livello del midollo osseo, del sangue periferico e degli organi linfoidi. Diagnosi di LeucemiaLa malattia, sospettata sulla base della sintomatologia e dell'esame obiettivo, è confermata attraverso indagini di laboratorio ed esami strumentali. In particolare, l'analisi del sangue periferico (emocromo) e del midollo osseo (prelevato attraverso un agoaspirato) consente di identificare le cellule tumorali e definirne le caratteristiche. Altri test utili per confermare la diagnosi di leucemia sono le indagini radiologiche per valutare l'ingrossamento di fegato e milza, e l'eventuale coinvolgimento di altri organi.

Esame obiettivo

La diagnosi è sempre preceduta dalla rilevazione dei dati clinici del paziente (anamnesi) e da un esame fisico, attraverso il quale si ricerca l'eventuale presenza di linfonodi ingrossati o l'aumento di volume del fegato e della milza. Inoltre, la visita medica consente di valutare: condizioni generali, febbre, sudorazione, dimagramento, infezioni, pregresse anemizzazioni od episodi emorragici.

Esame del sangue

L'esame emocromocitometrico completo e la valutazione morfologica mediante striscio del sangue periferico sono fondamentali per l'orientamento diagnostico.

In caso di leucemia, mediante l'esame del sangue, in genere, si evidenzia:

Interpretazione dell'esame del sangue

Nota di riferimento: Leucemia linfoblastica acuta = LLA; Leucemia mieloide acuta = LMA; Leucemia linfatica cronica = LLC; Leucemia mieloide cronica = LMC.
  • La maggior parte dei pazienti mostra qualche anomalia nell'esame emocromocitometrico. Lo striscio periferico consente di evidenziare la presenza di blasti in pazienti con leucemie acute. Nella caratterizzazione delle forme di LLA è necessario ricorrere all'applicazione di tecniche immunologiche per una completa definizione diagnostica, a differenza delle LMA, dove la morfologia e la citochimica sono sufficientemente indicative, per discriminare i diversi sottotipi.
  • Per diagnosticare la LLC deve essere presente una linfocitosi di grado variabile (numero elevato di linfociti compreso fra 10.000 e 150.000/mm3). La conta assoluta dei neutrofili è di solito normale; il numero di globuli rossi e delle piastrine è leggermente diminuito. Secondo i criteri codificati dal gruppo FAB (French-American-British, che organizza caratteri morfologici e citochimici in schemi che consentono di classificare diversi tipi di leucemia), una condizione per confermare la diagnosi di LLC è rappresentata dalla presenza di elementi linfocitari atipici (prolinfociti, immunoblasti e linfoblasti) inferiore al 10% nella formula leucocitaria. Allo striscio periferico, inoltre, è possibile rilevare linfociti maturi con citoplasma scarso e non granuloso, e la presenza delle ombre di Grumprecht (espressione di rottura delle cellule da trauma, reperto tipico della LLC).
  • La LMC è definita con la conta dei globuli bianchi: l'esame emocromocitometrico evidenzia una leucocitosi che può variare da 20 a 300 x 109/l WBC (WBC = numero di globuli bianchi per litro di sangue). La valutazione morfologica del sangue periferico rivela elementi maturi e immaturi della serie granulocitaria neutrofila e si osserva spesso un incremento del numero degli eosinofili, dei monociti e/o in particolare dei basofili. A differenza dei cloni leucemici delle LMA, queste cellule sono mature e funzionali. Il numero delle piastrine può essere normale (nel 60% dei casi), aumentato (30%) o ridotto. Un quadro di modesta anemia può accompagnarsi ai reperti di leucocitosi e/o trombocitosi. La fosfatasi alcalina leucocitaria è in genere ridotta o assente. Altri reperti di laboratorio utili per la diagnosi possono essere rappresentati dai livelli, in genere elevati, di uricemia e di LDH nel siero.
  • Per classificare le LMA si ricorre all'impiego di opportune colorazioni panottiche (permettono la contemporanea osservazione di tutte le cellule ematiche) di strisci di sangue periferico e di midollo osseo, per la caratterizzazione morfologica. La LMA è diagnosticata anche dimostrando l'evidenza di particolari attività enzimatiche e la presenza di particolari sostanze ritenute specifiche per alcuni tipi cellulari (caratterizzazione citochimica).

Esame del midollo osseo e rachicentesi

Il midollo osseo può essere prelevato in due modi diversi:

  • Biopsia osteomidollare
  • Agoaspirato midollare

Entrambe le procedure, eseguite in anestesia locale, consistono in una puntura dell'osso (a livello della cresta iliaca, dello sterno o del femore) per prelevare una piccola quantità di sangue dal midollo osseo, e un piccolo frammento di osso nel caso della biopsia.

Il medico, usando il microscopio, esaminerà il campione per cercare di identificare la presenza di cellule tumorali: l'agoaspirato midollare consente di eseguire un esame citologico, mentre la biopsia permette di svolgere una caratterizzazione istologica. Il campione di sangue midollare prelevato può essere sottoposto anche ad altre indagini diagnostiche: esame morfologico (identificazione microscopica dei blasti), citochimica, citometria a flusso, citogenetica e biologia molecolare. L'aspirato midollare e la biopsia ossea midollare permettono di identificare il tipo di leucemia e di definire il tipo di strategia terapeutica da adottare.

Un'indagine diagnostica a cui si ricorre talvolta per approfondire la valutazione della Leucemia linfoblastica acuta e della Leucemia mieloide acuta, è la rachicentesi, che consiste in una puntura lombare (nella parte bassa della schiena); mediante un ago sottile inserito tra le ultime due vertebre, viene prelevato un campione di liquido cefalorachidiano (liquido che riempie gli spazi attorno a cervello e midollo spinale). Il campione di liquor sarà esaminato in laboratorio, alla ricerca di cellule tumorali o di altri segni di alterazione.


Note interpretative all'esame del midollo osseo

  • L'analisi di un campione di midollo osseo stabilisce la diagnosi di leucemia. La morfologia dei blasti consente di distinguere tra LLA e LMA.
    • Il midollo osseo, nella LLA, si presenta, generalmente, con un infiltrato omogeneo e cospicuo da parte dei linfoblasti, piccoli e con scarso citoplasma, che sostituiscono i normali elementi del midollo osseo. Per la diagnosi di LMA, il 30% delle cellule nucleate nell'aspirato deve essere costituito da blasti di origine mieloide.
    • I mieloblasti sono caratterizzati dai corpi di Auer, che sono molteplici raggruppamenti di materiale granulare azzurrofilo, che formano aghi allungati, visibili nel citoplasma dei cloni leucemici. La presenza dei corpi di Auer è diagnostica per la LMA, poiché queste strutture non compaiono nella LLA.
  • Nella LLC, l'agoaspirato midollare pone in evidenza un'infiltrazione linfocitaria variabile tra il 40% ed il 95% delle cellule totali.
  • In caso di LMC, l'aspirato midollare rivela una marcata ipercellularità con iperplasia della serie granulocitaria e spesso anche megacariocitaria. La biopsia ossea midollare conferma l'iperplasia mieloide con riduzione marcata del compartimento eritroide e con scomparsa quasi totale della componente adiposa. La trama delle fibre reticolari del midollo osseo può essere normale o lievemente aumentata (la fibrosi midollare correla alle fasi più avanzate della neoplasia).

Analisi immunofenotipica

La citometria a flusso multiparametrica, applicata alle cellule presenti in un campione di sangue o midollo osseo, consente di caratterizzare in modo più approfondito la popolazione cellulare coinvolta nella patologia: l'immunofenotipizzazione, a seguito di marcatura con anticorpi monoclonali, consente di identificare specifici antigeni di superficie, permettendo quindi la tipizzazione dei cloni (distingue, ad esempio, l'espansione monoclonale B o CD5+ nella LLC).


Note interpretative all'analisi immunofenotipica

  • Nelle leucemie linfoidi la determinazione dell'immunofenotipo permette la caratterizzazione dei linfociti: con la citofluorimetria è identificata l'origine dei linfoblasti (distingue le cellule B dalle T). La LLC esprime alcuni antigeni di superficie come il CD38, il CD19, il CD20, il CD23, il CD52 ecc. Inoltre, la citometria consente la dimostrazione della presenza di Ig di superficie e dell'espressione monoclonale nelle leucemie linfoidi (esempio: tutte le cellule esprimono solo catene leggere delle Ig di tipo κ oppure solo di tipo λ). Le cellule tumorali corrispondono ad una sottopopolazione minore di cellule B che esprimono sulla superficie cellulare immunoglobuline M (IgM) e immunoglobuline D (IgD) oppure l'antigene CD5+, associato ai cloni T.
  • Alcuni antigeni specifici della linea mieloide, come CD13, CD33, CD41 ecc. sono stati utilizzati per diagnosticare LMA: la determinazione dell'immunofenotipo mediante l'impiego di anticorpi monoclonali evidenzia marker di superficie e/o citoplasmatici più o meno specifici, il che consente di identificare i diversi stadi della differenziazione cellulare.

Analisi citogenetica e molecolare

In laboratorio si esaminano i cromosomi, i geni e l'espressione dei trascritti, ricavati dalle cellule del sangue, del midollo osseo o dei linfonodi, per stabilire il tipo di leucemia.

  • Analisi citogenetica convenzionale (ricostruzione del cariotipo): indagine che rileva la presenza di anomalie cromosomiche nelle cellule patologiche. Quest'analisi riconosce le anomalie "primarie" (presenti in tutte le cellule anomale), responsabili delle fasi precoci di trasformazione. Identifica le alterazioni "secondarie" responsabili delle fasi di evoluzione clonale. Deve identificare le lesioni non rilevanti per la patogenesi della malattia, in quanto semplice espressione dell'instabilità genetica.
  • Analisi citogenetica molecolare: la FISH (ibridizzazione in situ fluorescente) è un'indagine che unisce competenza di citogenetica e di tecniche molecolari. Le sonde marcate con fluorocromi consentono di rilevare nei cromosomi o nei nuclei in interfase la presenza di una sequenza di DNA dell'ordine di grandezza compreso tra decine e centinaia di Kb.
  • Tecniche di biologia molecolare: PCR (tecnica analitica sensibile, che rileva la presenza di cellule "rare"), RT-PCR (PCR preceduta da trascrizione inversa) ecc.

Note interpretative sull'analisi citogenetica e molecolare

  • Per la diagnosi di Leucemia Mieloide Cronica, i test citogenetici sono indispensabili. Il cromosoma Philadelphia è evidenziabile nel 90-95% dei casi di LMC. L'utilizzazione della FISH (ibridizzazione in situ fluorescente) mediante sonde specifiche per i geni BCR e ABL, consente di quantificare il clone Ph positivo. L'analisi in RT-PCR definisce il tipo di trascritto BCR/ABL. In particolare, l'analisi dettagliata dei tre diversi trascritti (p210, p190, p230), quindi delle diverse proteine anomale, ha consentito di documentare che queste sono associate più frequentemente a fenotipi diversi di malattia: p210 - frequente nella LMC, rara nella LLA; p190 - frequente nelle LLA, rara nella LMC, rara nella LMA; p230 - LMC con spiccata presenza di una popolazione granulocitaria matura.
  • La LMA è caratterizzata da numerose anomalie cromosomiche che sono state e continuano ad essere identificate: queste consentono, in modo particolare, di distinguere le leucemie de novo (ad insorgenza primitiva) dalle secondarie. Le alterazioni citogenetiche e molecolari rappresentano, quindi, un preciso riferimento per identificare marker specifici dei diversi tipi di LMA, importanti per la diagnosi e per le implicazioni prognostiche.
  • L'analisi citogenetica delle LLA rivela la presenza di aberrazioni cromosomiche clonali nel 90% dei pazienti. Il 30-50% delle forme di LLA presenta un cariotipo pseudodiploide, mentre il 30% ha un assetto iperdiploide (alterazioni nel numero dei cromosomi). Le aberrazioni strutturali riscontrate con più frequenza sono: t(9;22), t(4;11), t(8;14) t(1;19) t(11;14) t(7;14), 6q-.
  • Le anomalie citogenetiche riscontrate nella LLC comprendono: +12 (trisomia del cromosoma 12 presente nel 25% dei casi), 14q+, alterazioni strutturali a carico dei cromosomi 13, 11, 6, 17 (in particolare, delezione del braccio lungo dei cromosomi 13, 6 e 11 e la delezione del braccio corto del cromosoma 17). Tra i fattori biologici che occorrono sono stati identificati: la mutazione dei geni che regolano la produzione delle Ig, l'espressione della proteina ZAP-70 (tirosinchinasi espressa nei linfociti T normali: una sua mutazione determina una prognosi peggiore), l'espressione dell'oncogene p53.
  • Nella LLA, le anomalie tipicamente riscontrate sono: la traslocazione t(8;21) tra i cromosomi 8 e 21, che determina l'origine di un marker molecolare chiamato AML1/ETO; t(15;17) e la mutazione molecolare PML/RAR alfa; alterazioni che coinvolgono la banda cromosomica 11q23 e il cromosoma 3.

Il medico, durante la formulazione della diagnosi, può prescrivere altre analisi, in relazione alla manifestazione dei sintomi e al tipo di leucemia. A questi esami potrebbero essere associati, ad esempio, una radiografia del torace e un'ecografia dell'addome per evidenziare una tumefazione dei linfonodi o altri sintomi, come l'aumento delle dimensioni del fegato o della milza.


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Ultima modifica dell'articolo: 30/07/2016