Lacrime e Disturbi della Lacrimazione

Lacrime e apparato lacrimale

Le lacrime sono secrezioni liquide che rivestono costantemente le superfici congiuntivali, mantenendole umettate e protette. La loro presenza riduce l'attrito, ostacola le invasioni batteriche, fornisce nutrimento ed ossigeno all'epitelio congiuntivale e rimuove le sostanze tossiche o i piccoli corpi estranei dentro o intorno agli occhi. Anche le palpebre, che rappresentano la continuazione della cute, hanno un ruolo fondamentale nel proteggere gli occhi: oltre a fornire una barriera meccanica, i loro movimenti intermittenti distribuiscono le lacrime su tutta la superficie dell'occhio, mantenendola lubrificata e libera da polvere ed altre particelle.

Lacrime e LacrimazioneL'apparato lacrimale di ciascun occhio è composto da: ghiandola lacrimale, canali lacrimali, sacco lacrimale e condotto nasolacrimale. Le lacrime vengono costantemente prodotte dalle ghiandole lacrimali, situate nella congiuntiva, a cui si aggiunge una componente oleosa (che ne previene l'evaporazione ed aumenta il potere lubrificante) prodotta dalle ghiandole di meibomio; successivamente, le lacrime passano attraverso un sistema di piccoli canali lacrimali (che originano in prossimità dell'angolo inferiore interno delle palpebre), per essere prima raccolte nel sacco lacrimale (una piccola ampolla nella parete laterale del naso) e scorrere, poi, nel dotto nasolacrimale. Una volta che le lacrime defluiscono nel dotto, viaggiano verso il naso e la gola. Nel frattempo, nuove lacrime sono prodotte dalla ghiandola lacrimale ed il processo ricomincia.

I disturbi della lacrimazione sono il risultato di alterazioni del fisiologico processo di produzione e deflusso delle lacrime. Le cause includono un'aumentata secrezione da parte della ghiandola lacrimale (iperlacrimazione) o un drenaggio inadeguato delle vie lacrimali (epifora). L'alterazione del film lacrimale può essere determinata da un disturbo che colpisce le strutture oculari oppure può rappresentare un segno clinico di una malattia sistemica, come la sindrome di Sjögren.

Cause dei disturbi della lacrimazione

L'eccessiva o persistente lacrimazione è un segno clinico oculare causato da diverse condizioni. L'alterazione quali-quantitativa del film lacrimale, ad esempio, può verificarsi a seguito di patologie quali congiuntivite, modifiche conformazionali del margine palpebrale, lesioni all'occhio o altre condizioni che ostacolano il deflusso delle lacrime.
Le due principali cause responsabili di un'alterata lacrimazione sono:

  • Condotti lacrimali ostruiti. La causa più comune dell'insufficiente drenaggio delle lacrime tra gli adulti è rappresanta dalla stenosi (restringimento) parziale o completa delle vie lacrimali. Se queste sono ristrette o bloccate, le lacrime non possono defluire, si accumulano nel sacco lacrimale e diventano causa di gonfiore (infiammazione). Il ristagno del liquido lacrimale aumenta il rischio d'infezione nella zona e l'occhio reagisce producendo una secrezione appiccicosa, aggravando ulteriormente il problema. Inoltre, un difetto delle ghiandole lacrimali può indurre la secrezione di un volume lacrimale insufficiente o di alterata composizione. L'effetto provoca la secchezza degli occhi, i quali diventano più vulnerabili alle irritazioni e potrebbero non essere in grado di combattere adeguatamente le infezioni.
  • Produzione eccessiva di lacrime. Qualsiasi stimolo irritativo o infiammatorio della superficie oculare (infezioni, allergie, corpi estranei o altre sostanze irritanti) può indurre la lacrimazione riflessa degli occhi; si tratta di un meccanismo difensivo innato per eliminare le cause irritanti e proteggere l'occhio.

I disturbi della lacrimazione possono insorgere a qualsiasi età, ma sono più comuni nei bambini piccoli (0-12 mesi) e nelle persone di età superiore ai 60 anni. L'alterazione del film lacrimale può interessare uno o entrambi gli occhi e può causare offuscamento della vista, edema delle palpebre e formazione di croste.
Neonati. Talvolta, è possibile osservare che gli occhi dei neonati sono insolitamente pieni di lacrime. La causa più comune della persistente lacrimazione neonatale è la presenza un dotto lacrimale ostruito o non completamente pervio. Infatti, prima che il canale nasolacrimale si apra possono essere necessarie alcune settimane. Nel giro di pochi mesi, comunque, la condizione si risolve spontaneamente con il completo sviluppo delle strutture anatomiche coinvolte.

La patologia che determina il mancato o ritardato sviluppo delle vie lacrimali è definita dacriostenosi congenita (colpisce circa il 30% dei bambini). Questa si manifesta con lacrimazione incontrollata, edema palpebrale e secrezione di pus (dopo spremitura del sacco lacrimale). La dacriostenosi congenita necessita, talvolta, dell'intervento di uno specialista, il quale può eseguire una procedura microchirurgica per aprire con una sonda i condotti lacrimali. Può essere utile l'impiego di antibiotici e il massaggio locale nella regione del sacco lacrimale.
Bambini. Nei bambini, le cause più comuni di un'eccessiva secrezione lacrimale sono le allergie e la congiuntivite virale.
Adulti. I disturbi della lacrimazione rappresentano spesso l'esito del processo di invecchiamento. Gli anziani, a volte, presentano un dotto lacrimale ostruito. Più comunemente, in questi pazienti si rilassano i muscoli che mantengono la parte interna della palpebra distesa contro il bulbo oculare, lasciando zone asciutte che diventano dolenti e cronicamente irritate. Inoltre, le lacrime di alcuni soggetti hanno un alto contenuto di lipidi ed anche questo fenomeno può interferire con la diffusione del liquido lacrimale sulla superficie dell'occhio, che si irritata e produce un'iperlacrimazione.
Le seguenti condizioni possono causare un'eccessiva produzione di lacrime:

Meno comunemente, i disturbi della lacrimazione possono derivare da:

Farmaci che possono causare lacrimazione includono:

Altri sintomi che possono accompagnare i disturbi della lacrimazione includono:

Disturbi della lacrimazione: diagnosi

La diagnosi si basa sull'accurata osservazione delle strutture anatomiche coinvolte, su alcuni semplici test e sulla raccolta di informazioni relative alla presentazione clinica. Una volta individuata la causa dell'anomala lacrimazione, può essere definita la strategia terapeutica più appropriata al singolo caso.
Per prima cosa, probabilmente, il medico verificherà se il paziente soffre di secchezza oculare; una delle più comuni cause dell'eccessiva lacrimazione, infatti, è proprio la sindrome dell'occhio secco: la disfunzione lacrimale provoca fastidio agli occhi ed innesca il riflesso dell'organismo a produrre troppe lacrime. Se il disturbo deriva dalla secchezza oculare o da un fenomeno irritativo, può risultare utile il ricorso a lacrime artificiali quattro o cinque volte al giorno o l'applicazione di impacchi caldi sopra gli occhi per diversi minuti.
Se necessario, il medico può fare riferimento ad un oculista per un esame più approfondito. Uno dei principali test diagnostici consiste nel lavaggio delle vie lacrimali, utilizzato per verificare la presenza di un'ostruzione nei condotti lacrimali. Dopo la somministrazione di un anestetico locale, utile per ridurre il disagio, l'oculista inserisce una sottile sonda attraverso l'apertura di uno dei canalini lacrimali nell'angolo interno delle palpebre (puntini lacrimali). Viene poi iniettata una soluzione sterile ed il paziente indica se percepisce il fluire del liquido nella gola. Attraverso la cannula, può anche essere iniettata una tintura a base di fluoresceina per esaminare il reflusso punctale premendo sui canalini lacrimali e notando l'eventuale resistenza. Se le vie lacrimali sono pervie, la causa dell'anomala produzione di lacrime dev'essere ricercata altrove.
Sebbene un disturbo della lacrimazione non rappresenti una situazione di emergenza, è necessario contattare immediatamente il medico quando risulta accompagnato da:

  • Visione ridotta;
  • Dolore, sanguinamento o gonfiore intorno agli occhi;
  • Cute indurita e arrossata al di sopra del sacco lacrimale;
  • Gonfiore intorno al naso o ai seni paranasali;
  • Secrezioni purulente;
  • Contatto dell'occhio con una sostanza chimica;
  • Lesione grave dell'occhio (graffio, abrasione o penetrazione di un corpo estraneo).

Ciascuno di questi sintomi indica un problema più serio.

Trattamento

La terapia dei disturbi della lacrimazione dipende da quanto grave è il problema e da le cause che lo provocano.

  • Se la causa della lacrimazione eccessiva corrisponde ad uno stimolo irritativo, una terapia medica mirata alla rimozione della fonte che provoca il disasgio risulterà risolutiva nella maggior parte dei casi. Ad esempio, se una ciglia cresce verso l'interno di un occhio (trichiasi) il medico può procedere con la sua rimozione; in caso di alterazione qualitativa del liquido lacrimale è invece indicato l'uso regolare di sostanze che proteggono la superficie oculare. Le lacrime artificiali possono aiutare ad inumidire nuovamente gli occhi, se questi sono secchi o bruciano. Se la palpebra inferiore è rivolta verso l'interno (entropion) o verso l'esterno (ectropion), può essere raccomandato l'intervento sul tendine che mantiene la palpebra in posizione. In caso di infezione batterica (congiuntivite batterica), il medico può prescrivere un ciclo di antibiotici, mentre un antistaminico aiuta a ridurre l'infiammazione associata ad una reazione allergica.
  • Se la causa dei disturbi della lacrimazione consiste nel restringimento o nell'ostruzione delle vie di deflusso delle lacrime, può essere necessario il ricorso alla chirurgia per eliminare il problema. Una serie di procedure microchirurgiche, infatti, è in grado di risolvere il blocco o creare un percorso alternativo per bypassare l'ostruzione e drenare le lacrime (dacriocistorinostomia). Se il condotto lacrimale non è bloccato, ma solamente ridotto, può essere usato un catetere a palloncino per allargarlo.

Dacriocistorinostomia. L'ostruzione di un condotto lacrimale può essere trattata con una procedura microchirurgica chiamata dacriocistorinostomia (DCR). Questo intervento è indicato se i sintomi sono particolarmente gravi e la lacrimazione degli occhi interferisce con la visione durante la guida, la lettura e lo sport. Un'ostruzione delle vie lacrimali trascurata può agevolare l'insorgenza di infezioni acute o croniche dovute al ristagno delle lacrime (come la dacriocistite). Se il paziente presenta un'infezione nel sacco lacrimale, prima dell'intervento dovrà essere curato con antibiotici. Se non trattata, l'infezione può diffondersi alla cavità oculare.
Tramite l'intervento di dacriocistorinostomia, il chirurgo crea un nuovo canale lacrimale per ripristinare il drenaggio, consentendo il fisiologico passaggio delle lacrime che bypassano così la parte ostruita del dotto nasolacrimale. In generale, l'intervento chirurgico comporta la rimozione di un piccolo pezzo di osso dal lato del naso, per permettere la comunicazione tra il sacco lacrimale e la cavità nasale. La procedura può essere eseguita esternamente (realizzando una piccola incisione cutanea sul lato del naso) oppure utilizzando un endoscopio (dall'interno del naso). Un tubicino di silicone molto sottile viene generalmente inserito per mantenere la pervietà del canale. Dopo un paio di mesi, la cannula viene rimossa. La dacriocistorinostomia viene solitamente effettuata in anestesia generale e richiede fino ad un'ora per essere eseguita.