Ileostomia

Generalità

L'ileostomia è una procedura chirurgica delicata e complessa, che consiste nella deviazione dell'ileo (o, più raramente, di un tratto di intestino che lo precede) verso un'apertura eseguita appositamente sull'addome.
IleostomiaTale apertura - chiamata anche stoma - sostituisce l'ano naturale, quindi permette l'espulsione delle feci. Ovviamente, lo stoma presenta la possibilità di attaccarvi una sacca impermeabile, che accoglie il materiale fecale in uscita.
A rendere necessaria l'ileostomia possono essere alcune patologie dell'intestino crasso, come il cancro del colon-retto, il morbo di Crohn, la colite ulcerosa ecc.
Esistono tre diversi modi per eseguire un'ileostomia; la scelta di un determinato approccio chirurgico spetta al medico e dipende dalla gravità della patologia intestinale, che rende indispensabile l'operazione.

Breve richiamo sull'anatomia intestinale

L'intestino è la porzione di apparato digerente compresa tra il piloro e l'orifizio anale. Dal punto di vista anatomico, i medici lo suddividono in due settori principali: il piccolo intestino, detto anche intestino tenue, e il grande intestino, detto anche intestino crasso.
Intestino tenueL'intestino tenue è il primo tratto; inizia a livello della valvola pilorica, che lo separa dallo stomaco, e termina a livello della valvola ileocecale, situata al confine con l'intestino crasso. Il tenue si sviluppa in tre sezioni (il duodeno, il digiuno e l'ileo), è lungo circa 7 metri e ha un diametro medio di circa 4 centimetri.
L'intestino crasso è il tratto terminale dell'intestino e dell'apparato digerente. Comincia dalla valvola ileocecale e termina in corrispondenza dell'ano; si sviluppa in 6 sezioni (cieco, colon ascendente, colon trasverso, colon discendente, sigma e retto), è lungo circa 2 metri e possiede un diametro medio di circa 7 centimetri (da qui il nome di grande intestino).

Cos'è l'ileostomia

L'ileostomia è una delicata procedura chirurgica che prevede la deviazione dell'intestino tenue - generalmente dell'ileo - verso un'apertura praticata sull'addome.
Tale apertura, definita col nome di stoma, serve alla fuoriuscita anticipata delle feci, cioè senza il loro normale transito attraverso l'intestino crasso e l'ano.
Per ovvie ragioni, i chirurghi realizzano lo stoma in maniera tale da poterlo collegare a un'apposita sacca impermeabile, capace di accogliere il materiale fecale.
In altre parole, l'ileostomia è l'operazione con cui i chirurghi abbreviano il normale percorso intestinale e creano un orifizio sull'addome, che sostituisce di fatto le funzioni dell'ano.


Dato statistico

L'ileostomia è un intervento abbastanza comune. Per esempio, secondo un'indagine anglosassone, in Inghilterra, il numero di ileostomie praticate annualmente è pari a circa 9.900.

È UN RIMEDIO TEMPORANEO O PERMANENTE?

L'ileostomia può essere una modifica al normale transito delle feci sia temporanea (ileostomia reversibile) che permanente (ileostomia definitiva).

Sacche Ileostomia

Sacche per l'ileostomia

Se è una soluzione temporanea, è prevista a distanza di qualche tempo un'altra operazione chirurgica, durante la quale il medico operante rimette in comunicazione l'ileo con l'intestino crasso.

Quando si pratica?

I medici praticano un'ileostomia quando l'intestino crasso - in particolare la sezione nota come colon - è danneggiato, infiammato o non funziona in maniera adeguata.
A provocare questa serie di alterazioni sono alcune particolari patologie/condizioni intestinali, tra cui:

  • Il cancro del colon-retto (o cancro colorettale). Il cancro del colon-retto è la più comune neoplasia maligna dell'apparato gastrointestinale e rappresenta una delle principali cause di morte per cancro, sia nell'uomo che nella donna.
    Dal punto di vista terapeutico, il principale trattamento è l'intervento di colectomia, durante il quale il chirurgo operante asporta la sezione malata d'intestino.
    La scelta di ricorrere anche all'ileostomia dipende dalle dimensioni e dalla posizione della sezione rimossa. L'esecuzione dell'apertura può essere temporanea o permanente, a seconda che sussistano o meno le condizioni per un recupero della funzionalità del tratto colorettale rimasto.
  • Il morbo di Crohn. È una patologia autoimmune, appartenente alla categoria delle cosiddette malattie infiammatorie intestinali. I sintomi che la caratterizzano sono diarrea, dolore addominale e senso di stanchezza ricorrente.
    L'ileostomia non è il trattamento di prima scelta del morbo di Crohn. Tuttavia, può diventarlo in tutti quei casi in cui, secondo i medici, l'isolamento temporaneo dalle feci dell'intestino infiammato è di beneficio a quest'ultimo.
  • La colite ulcerosa. È un'altra malattia infiammatoria intestinale, di tipo cronico, che colpisce specificatamente l'intestino crasso (in primis, il retto e, poi, il colon). I suoi sintomi tipici sono diarrea mista a sangue, dolore addominale e perdite mucose.
    Il trattamento previsto è solitamente di tipo farmacologico. Infatti, i medici ricorrono all'ileostomia esclusivamente quando i medicinali non sortiscono i risultati sperati.
    L'ileostomia può essere temporanea o permanente, a seconda della gravità dell'infiammazione e delle possibilità più o meno concrete di una riduzione dello stato infiammatorio.
  • L'occlusione intestinale. I medici parlano di occlusione intestinale quando l'intestino è bloccato e non permette a ciò che vi scorre all'interno di progredire regolarmente. L'occlusione intestinale è un'emergenza medica, in quando, dove avviene il blocco, potrebbero aver luogo emorragie, infezioni e perforazioni intestinali.
    Il trattamento prevede in genere una colectomia, seguita da una colostomia (cioè la deviazione del colon verso un'apertura realizzata sull'addome) o da un'ileostomia. La scelta ricade sull'ileostomia quando l'occlusione intestinale interessa l'intero colon.
    La soluzione può avere una durata temporanea oppure permanente, a seconda della gravità della situazione.
  • Poliposi adenomatosa familiare (FAP). È una rara patologia intestinale, caratterizzata dalla formazione di particolari lesioni precancerose benigne, all'interno di colon e retto. Tali lesioni precancerose benigne prendono il nome di polipi e hanno un'alta tendenza a diventare maligne. Si pensi, infatti, che il 99% dei pazienti con FAP sviluppa prima o poi, nel corso della vita, un cancro del colon-retto.
    In genere, il trattamento consiste in un'operazione di colectomia preventiva, seguita da un'ileostomia permanente.
  • Lesione intestinale da trauma addominale. I traumi all'addome che possono provocare una lesione intestinale sono: un'accoltellata, una ferita d'arma da fuoco, un incidente sul posto di lavoro, un incidente automobilistico ecc.
    Le ferite risultanti da siffatti eventi traumatici potrebbero richiedere una colectomia parziale, seguita da un'ileostomia temporanea o, in casi particolarmente gravi, permanente.

Preparazione

L'ileostomia è un intervento alquanto complesso, pertanto richiede una preparazione particolare.
Innanzitutto, l'equipe medica - formata in genere da un chirurgo, infermieri qualificati e un anestesista - deve stabilire se il paziente candidato è in grado di affrontare un'operazione chirurgica o meno. Perciò, prescrive una serie di accertamenti di tipo clinico - tra cui esami del sangue, esami delle urine, elettrocardiogramma, misurazione della pressione arteriosa, analisi della storia clinica ecc - da effettuarsi diversi giorni prima della presunta data d'intervento.
Se l'esito di tali accertamenti è positivo (quindi sussistono le condizioni necessarie allo svolgimento di una procedura chirurgica), chirurgo e assistenti passano alla seconda fase della preparazione, quella in cui illustrano al paziente le raccomandazioni pre-operatorie, le modalità d'intervento, i possibili rischi, le indicazioni post-operatorie e i tempi di recupero canonici.

RACCOMANDAZIONI PRE-OPERATORIE

Le principali raccomandazioni pre-operatorie sono:

  • Qualche giorno prima dell'ileostomia, sospendere qualsiasi eventuale trattamento a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS), perché questi farmaci, riducendo la capacità coagulativa del sangue, predispongono a gravi emorragie.
  • Nel giorno della procedura, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente e con l'intestino vuoto e possibilmente “pulito”.
    Un digiuno così prolungato si spiega con il fatto che l'ileostomia richiede l'anestesia generale.
    Per quanto concerne invece svuotamento e “pulizia” dell'intestino, per il primo, i medici consigliano l'assunzione, diverse ore prima dell'operazione, di una soluzione lassativa; per la seconda, prescrivono degli antibiotici.
  • Chiedere per tempo a un parente o a un amico stretto di tenersi libero nel giorno dell'intervento per offrire la propria assistenza, soprattutto al momento delle dimissioni.

Procedura

La prima fase della procedura consiste nell'attuazione dell'anestesia generale;la seconda nella realizzazione della deviazione intestinale e dell'apertura sull'addome (stoma addominale).
Esistono tre tipi diversi di ileostomia: l'ileostomia terminale (in inglese, end ileostomy), l'ileostomia ad ansa (in inglese, loop ileostomy) e l'anastomosi ileo-anale (in inglese, ileo-anal pouch).
A distinguere un tipo di ileostomia da un altro è il modo di realizzazione dell'ileostomia stessa.
La scelta relativa al tipo di ileostomia da adottare dipende, fondamentalmente, dalle ragioni che rendono necessario l'intervento.

IMPLICAZIONI DELL'ANESTESIA GENERALE

L'anestesia generale implica che il paziente, durante l'intera procedura, dorma e sia completamente incosciente.
A somministrare per via venosa o tramite inalazione i farmaci anestetici (N.B: la somministrazione di tali farmaci dura fino alla conclusione dell'operazione), è un medico specializzato in pratiche di anestesia (cioè un anestesista).
In genere, l'anestetico agisce nel giro di 10-15 minuti. Solo dopo l'addormentamento, il medico curante ha il via libera per iniziare il trattamento.
Da poco prima dell'anestesia e per tutta la sua durata, il paziente rimane collegato a una serie di strumentazioni che misurano il suo battito cardiaco, la sua pressione sanguigna, la sua temperatura corporea e il suo livello di ossigeno nel sangue. In questa maniera, c'è un monitoraggio continuo dei suoi parametri vitali e un riscontro immediato e in tempo reale di qualsiasi minima variazione.

ILEOSTOMIA TERMINALE: CHE COSA AVVIENE?

Il chirurgo comincia l'ileostomia terminale praticando una prima incisione sull'addome, attraverso la quale separa l'ileo dal restante tratto di intestino (cioè l'intestino crasso).
Quindi, esegue una seconda incisione, più piccola della precedente, sulla regione addominale destra, in corrispondenza del punto d'unione tra ileo e cieco. Questa piccola incisione gli serve alla realizzazione dello stoma addominale; infatti, mediante vari strumenti chirurgici, trascina il tratto di intestino tenue, separato poco prima, verso il futuro stoma.
A livello dello stoma, modella i bordi del tratto intestinale con i contorni dell'apertura sull'addome e applica le suture che servono a bloccare la deviazione.
Il moncone d'intestino crasso, isolato perché non malato, può subire due destini differenti:

  • Se non ci sono le possibilità di una sua guarigione (per esempio in caso di cancro), il chirurgo lo rimuove (colectomia).
  • Se è possibile un miglioramento delle sue condizioni, il chirurgo lo lascia in sede per un eventuale ripristino futuro di un normale canale gastro intestinale.

L'ileostomia terminale ha, di solito, uno scopo permanente e risulta particolarmente appropriata in caso di occlusione intestinale, cancro colorettale, grave lesione traumatica e poliposi adenomatosa familiare.

ILEOSTOMIA AD ANSA: CHE COSA AVVIENE?

Il chirurgo inizia gli interventi di ileostomia ad ansa con l'esecuzione di un'incisione sulla parte destra dell'addome, in corrispondenza di dove termina generalmente l'intestino tenue.
Quindi, attraverso questa incisione, “prende” un'ansa dell'ileo, la trascina in superficie (cioè al di fuori della cavità addominale), la unisce con dei punti di sutura ai bordi dell'incisione stessa e, infine, la recide nella sua parte più alta in maniera da formare due aperture distinte. Un'apertura rappresenta la parte terminale del tratto gastroenterico sovrastante e il punto da cui il paziente espellerà le feci (canale prossimale); l'altra apertura è la parte iniziale del moncone d'intestino crasso da isolare, terminante con l'ano e dalla quale fuoriesce soltanto muco (canale distale).
Ileostomia InterventoIn altre parole, l'ileostomia ad ansa prevede una sola incisione addominale - incisione che diventerà poi il punto da cui il chirurgo fa emergere l'ileo - e la realizzazione di due stomi, che, però, essendo uniti tra loro, sembrano un tutt'uno; dei due stomi, soltanto uno svolge un ruolo attivo: quello da cui fuoriescono le feci.
Praticata soprattutto in presenza di morbo di Crohn e colite ulcerosa, l'ileostomia ad ansa è in genere una soluzione temporanea. Non a caso, del resto, i chirurghi recidono l'ansa dell'ileo, in modo tale che sia più facile ripristinare la normale anatomia intestinale.

ANASTOMOSI ILEO-ANALE (ILEO-ANAL POUCH): CHE COSA AVVIENE?

L'anastomosi ileo-anale consiste nell'intervento di unione dell'ileo con l'ano. Nel punto d'unione, il chirurgo piega in due il tratto terminale dell'ileo (formando una sorta di gomito), collega le due zone adiacenti (così da raddoppiare lo spazio interno) e fa di queste una sorta di tasca (pouch).
Dopo la sua creazione, la tasca ha bisogno di restare isolata diverse settimane, affinché le piccole ferite chirurgiche e le varie suture, presenti su essa, guariscano e si assestino del tutto.
Tutto ciò implica che, contemporaneamente all'anastomosi ileo-anale, il chirurgo realizzi anche un'ileostomia ad ansa temporanea, per consentire al paziente di espellere le feci mentre avviene il processo di guarigione.


Significato chirurgico di anastomosi

L'anastomosi chirurgica è l'abboccamento (cioè l'unione), dopo resezione, di due parti dello stesso viscere o di due visceri diversi.

Dopo la procedura

Al termine dell'ileostomia, è previsto un ricovero ospedaliero che può durare da un minimo di 3 a un massimo di 10 giorni. La durata dell'ospedalizzazione dipende, in genere, dalla gravità del problema intestinale che ha reso necessario l'intervento di ileostomia.
Durante il ricovero, il personale medico provvede scrupolosamente al paziente:

  • Monitora periodicamente, soprattutto in fase iniziale, i suoi parametri vitali (pressione sanguigna, attività cardiaca ecc).
  • Gli fornisce, per via endovenosa, tutti i nutrienti di cui ha bisogno.
  • Lo sottopone a cateterismo (per l'eliminazione delle feci), almeno per i primi giorni.
  • Gli illustra le varie tappe del recupero e le raccomandazioni post-operatorie più importanti.

LO STOMA DOPO L'OPERAZIONE E NELLE SETTIMANE SEGUENTI

Subito dopo l'operazione, la regione occupata dallo stoma presenta chiari segni d'infiammazione ed è rigonfia.
Col trascorrere delle settimane, però, sia l'infiammazione che il gonfiore si attenuano progressivamente, fino a una loro definitiva scomparsa. In genere, la situazione si normalizza dopo circa 8 settimane.
Infine, è importante ricordare che, fino a quando le ferite chirurgiche non si sono rimarginate del tutto, dallo stoma potrebbe provenire un odore sgradevole.

GESTIONE DELLA SACCA E IGIENE DELLO STOMA

Durante il ricovero ospedaliero, un membro dello staff medico (in genere un infermiere) insegna al paziente come aver cura della sacca per la raccolta delle feci (quando cambiarla, quando capire che è piena ecc) e come tenere puliti lo stoma e la zona circostante.
Una gestione scrupolosa della sacca e un'attenta pulizia dello stoma riducono il rischio d'infezione.

DOPO LE DIMISSIONI

Dopo le dimissioni, è bene che il paziente conduca una vita tranquilla, senza sforzi eccessivi, per almeno 2-3 mesi. Trascurare tale indicazione può pregiudicare fortemente il processo di guarigione e la buona riuscita dell'operazione.
La flatulenza e una strana sensazione di dolore a livello dello stomaco caratterizzano, molto spesso, le prime settimane che seguono le dimissioni.

Rischi e possibili complicazioni

Come in occasione di qualsiasi intervento chirurgico, anche durante l'esecuzione di un'ileostomia c'è il rischio di:

Inoltre, a operazione conclusa, a causa dell'estrema delicatezza che caratterizza l'intervento, possono verificarsi diverse complicazioni, tra cui:

  • Occlusione dello stoma. Lo stoma potrebbe occludersi a causa di un accumulo di cibo all'interno dell'intestino. In presenza di un'occlusione, i sintomi tipici sono: nausea, crampi addominali e ridotta produzione di feci.
    Se tali disturbi si protraggono per diverse ore, è bene contattare il proprio medico curante o recarsi al centro ospedaliero più vicino.
  • Disidratazione. L'intestino crasso è il tratto intestinale che assorbe la maggior parte dell'acqua contenuta nelle feci. In chi è sottoposto a ileostomia, il passaggio delle feci attraverso il grande intestino non ha più luogo e ciò favorisce la perdita di liquidi utili e la disidratazione. Per evitare un simile inconveniente, i medici consigliano di bere molta acqua.
  • Perdita di muco dall'intestino retto (quando non è rimosso). Se retto e sigma sono ancora presenti, è probabile che, nonostante siano isolati, producano comunque muco e lo disperdano attraverso l'ano. È un inconveniente alquanto fastidioso, perché impone al paziente di recarsi al gabinetto di tanto in tanto per pulire le varie perdite.
  • Deficienza di vitamina B12. Spesso, dopo un intervento di ileostomia, il tratto di intestino che assorbe la maggior parte della vitamina B12 è isolato o comunque non svolge più tale funzione. Ciò può portare a una carenza di questa sostanza organica.
    Gravi carenze di vitamina B12 (o cobalamina) possono comportare problemi a livello nervoso, come deficit di memoria o danni al midollo spinale.
  • Vari problemi allo stoma. I principali sono: la stenosi (o restringimento) stomale, il prolasso stomale (o protrusione dello stoma), l'irritazione/infiammazione dello stoma, l'ernia parastomale e la retrazione stomale.
  • Retto fantasma. È una particolare condizione che provoca, nel paziente con ileostomia, l'esigenza di andare al gabinetto, come prima dell'operazione. Tuttavia, è una necessità non reale, perché l'intestino crasso e, in particolare, il retto sono esclusi dal passaggio delle feci.
  • Pouchite. È l'infiammazione della tasca, creata durante l'intervento di anastomosi ileo-anale.
Sintomi tipici dell'anemia da carenza di vitamina B12.

Risultati e vita quotidiana

Malgrado imponga alcune limitazioni e alcuni rigidi comportamenti, l'ileostomia consente comunque di condurre una vita sociale attiva e soddisfacente.
I pazienti devono prestare massima attenzione alla dieta - specie nella prima fase del recupero post-operatorio - e alla gestione della sacca per la raccolta delle feci.
Per quanto concerne attività fisica, esercizio fisico e rapporti sessuali, è bene seguire alla lettera le indicazioni impartite dal chirurgo che ha eseguito l'ileostomia. Del resto, ogni procedura rappresenta un caso a sé stante.



Ultima modifica dell'articolo: 28/09/2016