Hantavirus

Le infezioni da hantavirus producono un gruppo eterogeneo di malattie ad esordio acuto, distribuite a livello mondiale. Questi agenti virali sono diffusi da varie specie di roditori selvatici e domestici; la loro trasmissione all'uomo avviene attraverso l'inalazione o il contatto con l'urina, gli escrementi o la saliva di un vettore animale infettato.
HantavirusDopo l'infezione da hantavirus, nell'uomo possono essere distinte tre principali sindromi cliniche:

  • Febbre emorragica con sindrome renale (HFRS);
  • Nefropatia epidemica, una forma lieve di HFRS, causata dal virus Puumala;
  • Sindrome polmonare da hantavirus (HPS), che può essere causata dal virus Andes, Sin Nombre virus (SNV) e molti altri.

Non esiste un trattamento specifico od una vaccinazione; eliminare o ridurre al minimo il contatto con i roditori ed il loro habitat è il modo migliore per prevenire l'infezione da hantavirus.

Hantavirus

Gli hantavirus appartengono alla famiglia delle Bunyaviridae; si tratta di virus a RNA a filamento negativo, che replicano esclusivamente nel citoplasma della cellula ospite. Esistono più di 20 hantavirus conosciuti, alcuni dei quali sono associati a due gravi malattie, potenzialmente mortali negli esseri umani: la febbre emorragica con sindrome renale (HFRS) e la sindrome polmonare da hantavirus (HPS). Altre specie di hantavirus non sono state associate a malattie umane conosciute.


Vettore
Gli ospiti naturali dell'hantavirus sono i roditori selvatici e domestici. Ogni tipo di hantavirus infetta con preferenza uno specifico vettore animale; la presenza di un particolare roditore influenza così anche la distribuzione geografica delle diverse sindromi cliniche. Negli Stati Uniti, ad esempio, il topo cervo (Peromyscus maniculatus) è il principale vettore del virus responsabile della maggior parte dei casi di sindrome polmonare da hantavirus nel Nord America. Altri vettori includono il ratto del cotone (Sigmodon hispidus), il ratto del riso (Oryzomys palustris) e il topo dalle zampe bianche (Peromyscus leucopus). Una volta infettati, i vettori animali eliminano il virus per il resto della loro vita. L'uomo rappresenta un ospite accidentale.

Caratteristiche di alcuni Hantavirus associati alla malattia umana


Hantavirus Regione geografica Vettore Patologia Mortalità
Hantaan Asia Topo selvatico a dorso striato (Apodemus agrarius) Renale 5-15%
Seoul In tutto il mondo Ratto domestico (Rattus norvegicus) e ratto nero (Rattus rattus) Renale 1%
Puumala Nord Europa Arvicola rossastra (Clethrionomys glareolus) Renale (nefropatia epidemica) 1%
Sin Nombre Nord America Topo cervo (Peromyscus maniculatus) Polmonare 50%

Il virus Hantaan dalla Corea ed il virus Dobrava dalla Slovenia (trasmesso dall'Apodemus flavicollis, topo selvatico dal collo giallo) sono associati ad una grave forma di HFRS caratterizzata da insufficienza renale che può precedere l'edema polmonare e la coagulazione intravascolare disseminata (CID), con tasso di mortalità stimato dal 5% al €‹15%. Una forma moderata di HFRS causata dal virus Seoul - che, insieme al suo vettore, è distribuito in tutto il mondo - è responsabile, ogni anno, di migliaia di casi eurasiatici. Lo stesso virus sembra anche essere associato alla malattia renale cronica.

Contagio e Modalità di trasmissione

L'infezione da hantavirus avviene:

  • Attraverso il contatto diretto con urine, feci e saliva disseminati dai roditori infettati nell'ambiente;
  • Per inalazione dell'aerosol contenente particelle di escreti freschi o essiccati dispersi nell'ambiente.

Principale via di trasmissione: inalazione. Gli hantavirus sono trasmessi all'ospite umano in primo luogo attraverso un "aerosol" costituito dalle particelle di escrementi, urina o saliva dei roditori infettati. Ad esempio, una scopa utilizzata per pulire una soffitta può disperdere nell'aria le minuscole particelle di feci contenenti l'hantavirus, che può quindi essere facilmente inalato. Dopo l'ingresso degli agenti patogeni nelle vie respiratorie, questi raggiungono i polmoni e cominciano ad invadere i vasi sanguigni innescando una serie di eventi che provocano la manifestazione clinica dell'infezione.


Trasmissione da persona a persona. A parte alcune eccezioni, gli hantavirus non vengono generalmente trasmessi da persona a persona. I pazienti affetti dalla versione nordamericana della sindrome polmonare da hantavirus non sono contagiosi per gli altri; tuttavia, in una forma della malattia sudamericana provocata dal virus Ande, più mite, la trasmissione può essere interpersonale, mediante il contatto con sangue o fluidi corporei di un soggetto infettato.


Periodo di incubazione
Il periodo di incubazione è variabile e può essere di pochi giorni o di alcuni mesi. Nella maggior parte dei casi è pari 2-4 settimane.

Principali sindromi cliniche provocate dall'hantavirus
Le infezioni provocate dall'hantavirus sono malattie virali acute in cui l'endotelio vascolare è danneggiato, portando ad aumento della permeabilità vascolare, ipotensione, manifestazioni emorragiche e shock. La compromissione della funzione renale con oliguria è caratteristica della febbre emorragica con sindrome renale (HFRS - Hantavirus hemorrhagic fever with renal syndrome), mentre l'insufficienza respiratoria causata da edema polmonare acuto non cardiogeno si verifica nella sindrome polmonare da hantavirus (HPS - Hantavirus pulmonary syndrome). L'esito è fatale fino al 15% dei casi di HFRS e nel 50% dei casi di HPS.


Caratteristica HFRS HPS
Maggiore organo bersaglio Reni Polmone
Prima fase Febbrile Febbrile
Seconda fase Shock Shock, edema polmonare
Evoluzione Oliguria, poliuria, convalescenza Poliuria, convalescenza
Mortalità 1-15% 50%

Patogenesi

La patogenesi delle infezioni sostenute da hantavirus non è chiara, in quanto non sono disponibili modelli animali adatti per descriverla (ratti e topi non sembrano acquisire una forma grave di malattia). Il sito della replicazione virale primaria nel corpo umano non è noto, ma nella HFRS l'effetto ptaogeno è localizzato principalmente nei vasi sanguigni, mentre nella HPS la maggior parte dei sintomi si manifesta a livello polmonare.

  • Nella febbre emorragica con sindrome renale - a causa della disfunzione endoteliale - si riscontra un aumento della permeabilità vascolare ed una diminuzione della pressione sanguigna, mentre a livello dei reni è riscontrabile un danno più drammatico.
  • Nella sindrome polmonare da hantavirus sono coinvolti polmoni, milza e cistifellea; i primi sintomi della HPS tendono a presentarsi in modo simile all'influenza (dolori muscolari, febbre ed affaticamento) esordendo, in genere, 2-3 settimane dopo l'esposizione al virus. Nella fase tardiva della malattia, circa 4-10 giorni dopo l'inizio dei sintomi, insorgono difficoltà respiratorie ed altre tipiche manifestazioni.

Sindrome polmonare da hantavirus

La sindrome polmonare da hantavirus è una malattia infettiva caratterizzata da sintomi simil-influenzali ad esordio improvviso, che a livello respiratorio possono peggiorare rapidamente fino a risultare potenzialmente fatali. La sindrome polmonare da hantavirus (HPS) è riscontrata soprattutto nel Nord, Centro e Sud America, durante i mesi primaverili ed estivi, specie nelle zone rurali. Diversi tipi di hantavirus possono causare la sindrome polmonare. Negli Stati Uniti, il Sin Nombre virus (SNV, dallo spagnolo , "virus senza nome"), trasportato dal topo cervo (Peromyscus maniculatus), è stato riconosciuto durante l'epidemia del 1993, nella regione "Four Corners". Da allora, questo agente eziologico è stato identificato in tutti gli Stati Uniti.

La probabilità di sviluppare la sindrome polmonare da hantavirus è maggiore nelle persone che lavorano o condividono spazi con i vettori animali. La derattizzazione dentro ed intorno alle abitazioni, soprattutto in zone rurali, rimane la migliore strategia di prevenzione primaria.


Sintomi. I sintomi della sindrome polmonare da hantavirus possono svilupparsi 1-5 settimane dopo l'esposizione ad urina, escrementi o saliva di roditori infetti. La malattia evolve attraverso due fasi distinte.

  • Nella prima fase, si possono verificare sintomi simil-influenzali ed altre manifestazioni generiche, che possono includere:
  • Circa la metà di tutti i pazienti affetti da HPS manifesta questi sintomi. Nelle sue fasi iniziali, è pertanto difficile distinguere l'infezione da hantavirus dall'influenza, dalla polmonite o da altre malattie virali.

  • 4-10 giorni dopo l'esordio della malattia, insorgono segni e sintomi più gravi, che comprendono:

    • Tosse con secrezioni;
    • Mancanza di respiro;
    • Accumulo di fluidi all'interno dei polmoni;
    • Bassa pressione sanguigna;
    • Ridotta efficienza cardiaca.
  • I segni ed i sintomi tardivi possono peggiorare improvvisamente. La rapida evoluzione ad edema polmonare è spesso fatale, nonostante la ventilazione meccanica e l'intervento con potenti diuretici. Il tasso di mortalità è pari al 50%.

Diagnosi. La diagnosi viene di solito formulata sulla base dei risultati di indagini cliniche e sierologiche. Nella fase iniziale della malattia, l'infezione non può essere differenziata da altre febbri virali. Tuttavia, se il paziente presenta aumento della temperatura corporea, dispnea, stanchezza ed è stato in contatto con roditori, le manifestazioni potrebbero essere fortemente suggestive di una sindrome polmonare da hantavirus. Il medico può indicare ulteriori analisi per escludere altre condizioni con presentazione simile.
Sono considerati criteri diagnostici per la sindrome polmonare da hantavirus:

  • Un risultato positivo ai test sierologici (esempio: ELISA) per le immunoglobuline M (IgM) o crescenti titoli di IgG hantavirus specifiche;
  • La rilevazione diretta della presenza dell'antigene virale nel tessuto mediante immunoistochimica: è un metodo sensibile, che assume un ruolo importante nella diagnosi di HPS e nella valutazione retrospettiva di prevalenza della malattia in una definita regione geografica;
  • La presenza di sequenze di RNA virali amplificabili mediante reazione a catena della polimerasi (RT-PCR) in campioni clinici di sangue o tessuto.

L'isolamento del virus da fonti umane è difficile, pertanto non è considerato ai fini diagnostici (dalle urine è di successo all'inizio della malattia, dal sangue è meno consistente).


Trattamenti e farmaci. Le opzioni di trattamento specifiche per la sindrome polmonare da hantavirus sono limitate, ma la prognosi migliora con il riconoscimento precoce, il ricovero immediato in un reparto di terapia intensiva e l'adeguato supporto per la respirazione.

La terapia delle fasi iniziali della malattia può comprendere la somministrazione di antipiretici ed analgesici. La respirazione assistita, attraverso l'intubazione o la ventilazione meccanica, può aiutare a mantenere le vie respiratorie pervie e funzionanti e scongiurare l'edema polmonare. In casi estremamente gravi di insufficienza polmonare, il paziente può necessitare dell'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO), per mantenere un sufficiente apporto di ossigeno.

Febbre emorragica con sindrome renale (HFRS)

La febbre emorragica con sindrome renale (HFRS) comprende un gruppo di malattie clinicamente simili causate da diversi hantavirus, come la febbre emorragica coreana e la nefropatia epidemica. Le specie che causano HFRS si trovano soprattutto in Europa, Asia ed Africa. Le persone possono sviluppare la febbre emorragica con sindrome renale dopo l'inalazione degli agenti virali oppure dopo il contatto diretto degli escreti provenienti dai roditori infettati con le mucose di occhi, naso o bocca. Inoltre, le persone che lavorano con roditori vivi possono essere esposte all'hantavirus attraverso i morsi di animali infettati. La trasmissione da un essere umano ad un altro può verificarsi, ma è un'evenienza estremamente rara.


Sintomi. I sintomi della HFRS si sviluppano entro 7-15 giorni dall'esposizione a materiale contaminato, ma in rari casi possono richiedere fino ad 8 settimane per insorgere. I sintomi iniziali si manifestano improvvisamente e comprendono mal di testa, dolore addominale, febbre, brividi, nausea e visione offuscata. Gli individui possono notare rossore al viso, infiammazione e arrossamento degli occhi oppure un'eruzione cutanea. Più tardi, i sintomi possono includere ipotensione, shock acuto, perdita vascolare ed insufficienza renale acuta, che può causare grave sovraccarico di liquidi. La gravità della malattia dipende dalla carica virale e varia a seconda del virus che causa l'infezione. Le infezioni da virus Hantaan e Dobrava tendono a causare gravi sintomi, mentre le forme causate da virus Seoul, Saaremaa e Puumala sono, di solito, moderate. Il recupero completo può richiedere settimane o mesi.


Diagnosi. Numerose prove di laboratorio sono utilizzate per confermare la diagnosi di HFRS in pazienti con una storia clinica compatibile con la malattia. La diagnosi è confermata in presenza di risultati dei test sierologici positivi per l'infezione da hantavirus (IgM o IgG), rilevamento dell'antigene virale nei tessuti mediante immunoistochimica o prove della presenza di specifiche sequenze di RNA virale nel sangue o nei tessuti.


Terapia. La terapia di supporto è il cardine della cura per i pazienti con infezioni da hantavirus ed include:

  • Rapido trasferimento in terapia intensiva;
  • Attento monitoraggio e gestione dell'equilibrio elettrolitico (ad esempio, sodio, potassio, cloruro) e del bilancio idrico del paziente
  • Mantenimento di livelli di pressione arteriosa e di ossigeno corretti
  • Trattamento appropriato di eventuali infezioni secondarie

La dialisi può essere necessaria per correggere un grave sovraccarico di liquidi. La ribavirina, un farmaco antivirale, ha dimostrato di ridurre la malattia e la morte associata a HFRS se usato precocemente.


Profilassi
Diversi approcci vaccinali classici e molecolari sono in fase pre-clinica dello sviluppo; l'ostacolo più grande è rappresentato dalla mancanza di adeguati modelli animali di malattia hantavirus-associati, che consentano di valutarne la completa efficacia e sicurezza. Inoltre, nessuna specifica terapia antivirale è ancora disponibile.


Rischio per i viaggiatori
Per la maggior parte dei viaggiatori, il rischio di contrarre un'infezione da hantavirus è molto basso. Tuttavia, esiste un potenziale rischio in qualsiasi ambiente in cui è presente un gran numero di roditori, aggravato da tutte quelle condizioni che ne agevolano il contatto. Viaggiatori, escursionisti e campeggiatori - che possono essere esposti ai vettori in Paesi o aree a rischio per la presenza di infezioni da hantavirus - devono prendere precauzioni per tenere lontani i roditori da tende o da altri alloggi, oltre a proteggere tutti gli alimenti dalla contaminazione.