Glioblastoma

Generalità

Il glioblastoma è probabilmente il tumore cerebrale più maligno e aggressivo che si conosca. Purtroppo, chi ne è affetto muore generalmente entro qualche mese, anche se è stato sottoposto a tutte le cure del caso.
glioblastomaI glioblastomi sono gliomi appartenenti alla categoria degli astrocitomi. Un astrocitoma è una neoplasia del sistema nervoso centrale che origina da un gruppo di cellule della glia chiamate astrociti.
Dalle cause sconosciute - come la maggior parte dei tumori al cervello - il glioblastoma si manifesta con mal di testa, nausea, amnesie, alterazioni del comportamento, stanchezza ecc.
La diagnosi richiede l'esecuzione di numerosi esami, compresa una biopsia tumorale.
La terapia più efficace nell'allungare la vita dei pazienti prevede la rimozione chirurgica e la radioterapia.

Breve richiamo sui tumori al cervello

Quando si parla di tumori al cervello, o tumori cerebrali o neoplasie cerebrali, ci si riferisce a masse benigne o maligne di cellule tumorali che interessano l'encefalo (quindi un'area tra telencefalo, diencefalo, cervelletto e tronco encefalico) o il midollo spinale. Insieme, encefalo e midollo spinale formano il sistema nervoso centrale (SNC).
Frutto di mutazioni genetiche, di cui però molto spesso non si conosce la causa precisa, i tumori al cervello possono:

  • originare direttamente da una cellula del sistema nervoso centrale (in questo caso si parla anche di tumori cerebrali primari);
  • derivare da un tumore maligno presente in altre sedi del corpo, come per esempio i polmoni (in questo secondo caso si chiamano anche tumori cerebrali secondari).

Data l'estrema complessità del sistema nervoso centrale e l'elevato numero di cellule diverse che lo compongono, esistono tantissimi tipi di tumori cerebrali differenti: secondo le ultime stime, tra i 120 e i 130.
A prescindere dal loro potere maligno o meno, i tumori al cervello vanno quasi sempre rimossi e/o trattati con radioterapia e/o chemioterapia, in quanto sono spesso causa di problemi neurologici incompatibili con una vita normale.

Cos'è il glioblastoma?

Il glioblastoma, o glioblastoma multiforme (GBM), è un tumore al cervello altamente maligno, appartenente alla classe degli astrocitomi.
Un astrocitoma origina da un astrocita aberrante che cresce e si divide in maniera anomala.

Gli astrociti sono cellule della glia; pertanto astrocitomi in generale e glioblastomi in particolare sono gliomi, ovvero neoplasie cerebrali con principio in una cellula della glia.


Differenza tra un tumore benigno e un tumore maligno

Un tumore benigno è una massa di cellule anomale che si accresce lentamente, ha scarso potere infiltrativo e un'altrettanto scarso (se non nullo) potere metastatizzante.
Al contrario, un tumore maligno è una massa cellulare anomala che si accresce velocemente, ha elevato potere infiltrativo e quasi sempre un alto potere metastatizzante.

N.B: per potere infiltrativo, s'intende la capacità di intaccare le regioni anatomiche adiacenti. Con potere metastatizzante, invece, si fa riferimento alla facoltà delle cellule tumorali di diffondersi, attraverso il sangue o il circolo linfatico, in altri organi e tessuti del corpo (metastasi).

GLIA E CELLULE DELLA GLIA

Con le sue cellule, la glia provvede a fornire supporto, stabilità e nutrimento all'intricata rete di neuroni, presente all'interno del corpo umano e avente il compito di trasmettere i segnali nervosi.
Nel sistema nervoso centrale, gli elementi cellulari della glia sono gli astrociti, gli oligodendrociti, le cellule ependimali e le cellule della microglia.
Nel sistema nervoso periferico (SNP), gli elementi cellulari della glia sono le cellule di Schwann e le cellule satellite.

LOCALIZZAZIONE TIPICA DEL GLIOBLASTOMA

I glioblastomi possono insorgere in una qualsiasi regione dell'encefalo o del midollo spinale.
Tuttavia, si è osservato che negli adulti tendono a svilupparsi più frequentemente in uno dei due emisferi cerebrali (quindi nel telencefalo o cervello propriamente detto), mentre nei giovani hanno un'uguale tendenza a formarsi nel tronco encefalico, nel cervelletto e nel cervello propriamente detto.
La maggior parte dei glioblastomi interessa la sostanza bianca, che nell'encefalo è circondata dalla sostanza grigia e nel midollo spinale circonda quest'ultima.

GRADO DI UN GLIOBLASTOMA

I tumori cerebrali vengono distinti in 4 gradi - identificati con i primi quattro numeri romani - a seconda del loro potere di accrescimento.
Le neoplasie al cervello di grado I e II crescono molto lentamente e interessano un'area cerebrale ristretta; in genere sono benigne.
Al contrario, le neoplasie al cervello di grado III e IV si espandono con velocità e invadono le regioni tissutali circostanti; sono generalmente di natura maligna.
Un tumore cerebrale di grado I o II può, col tempo, trasformarsi in un tumore di grado III o IV.

Il glioblastoma è un astrocitoma di grado IV, caratterizzato da un'elevata mortalità (la più alta tra gli astrocitomi e forse anche tra tutti i tumori al cervello) e assai difficile da curare.


Tabella. Grado degli altri astrocitomi.
Tipo di astrocitoma

Grado

Caratteristiche

Astrocitoma pilocitico

I

Sono masse tumorali focali, ben distinte dalla restante massa cerebrale sana.
Dal punto di vista istologico, assomigliano a cisti ripiene di liquido.

Astrocitoma diffuso di basso grado

II

Sono masse tumorali diffuse, ovvero disperse nella restante massa cerebrale sana.
Proprio perché si confondono con il tessuto sano, sono più difficili da curare rispetto agli astrocitomi pilocitici.

Astrocitoma anaplastico

III

Sono masse tumorali con un elevato potere maligno (ma inferiore a quello dei glioblastomi). Sono detti anaplastici perché le cellule che li costituiscono hanno perso la loro classica forma e hanno assunto l'aspetto di elementi cellulari indifferenziati (anaplasia).

SOTTOTIPI DI GLIOBLASTOMA

I glioblastomi vengono distinti in primari e secondari.
Sono primari i glioblastomi che, fin dagli esordi, sono di grado IV; sono invece secondari i glioblastomi che, in una fase precedente, erano astrocitomi di grado I, II o III.
Come si può notare, in quest'ambito il significato dei termini primario e secondario è ben diverso da quello degli stessi termini quando sono riferiti ai tumori cerebrali in generale.
È bene precisarlo, affinché il lettore non faccia confusione.

EPIDEMIOLOGIA

Ricordando che i gliomi costituiscono (con gli astrocitomi in particolare) almeno il 30% delle neoplasie di encefalo e midollo spinale, i glioblastomi rappresentano:

  • Il 15-17% di tutti i tumori cerebrali primari
  • Il 54% di tutti i gliomi
  • Tra il 60-75% di tutti gli astrocitomi
  • I più comuni tumori maligni al cervello

Chiunque può ammalarsi di glioblastoma, tuttavia le statistiche dicono che gli individui più colpiti sono gli adulti maschi di età superiore ai 50 anni.
I pochi casi giovanili di glioblastoma interessano solitamente soggetti di 9-10 anni.

Cause di glioblastoma

I glioblastomi, così come la quasi totalità degli astrocitomi e dei tumori cerebrali in generale, insorgono per motivi che ancora non si conoscono.

FATTORI DI RISCHIO

Dopo anni di studi e l'analisi di numerosi casi clinici, medici e ricercatori hanno concluso che esistono delle situazioni capaci di predisporre al glioblastoma.
Nel dettaglio, queste condizioni favorenti sono:

  • Essere di sesso maschile.
  • Avere più di 50 anni. Il glioblastoma è considerato un tumore cerebrale tipico dell'età avanzata.
  • Appartenere alle razze caucasica, ispanica o asiatica.
  • Soffrire di un astrocitoma di grado inferiore al IV, quindi avere un astrocitoma di tipo pilocitico, diffuso di basso grado o anaplastico. Come già detto, infatti, questi tumori possono evolvere e diventare di grado IV (glioblastoma secondario).
  • Soffrire di una delle seguenti malattie genetico-ereditarie: neurofibromatosi, sclerosi tuberosa, sindrome di Von Hippel-Lindau, sindrome di Li-Fraumeni o sindrome di Turcot.
    Molti tumori cerebrali (per esempio anche il medulloblastoma) sono associati a queste rare patologie.
  • Aver avuto un precedente contatto con i virus SV40, HHV-6 (o herpes virus umano 6) e citomegalovirus. Alcuni ricercatori ritengono che questi agenti infettivi, una volta raggiunte le cellule cerebrali, interferiscano con il ciclo replicativo di quest'ultime e diano avvio al processo neoplastico tipico di un glioblastoma.
    Si tratta di un'ipotesi interessante, che però va approfondita ulteriormente.
  • Vecchiaia glioblastoma
    Figura: la vecchiaia è un fattore di rischio di glioblastoma.
    Svolgere un'attività lavorativa durante la quale si maneggino quotidianamente materiali in PVC (polivinilcloruro). Esistono pochi studi in merito, pertanto la riscontrata associazione potrebbe essere frutto del caso e null'altro.
  • Aver contratto la malaria. Vale lo stesso discorso fatto in occasione dei tre virus precedenti: ci sono dei dati che fanno pensare a una relazione, tuttavia occorre approfondire la questione.
  • Essere stati esposti, in passato, a radiazioni ionizzanti. A tal proposito, i ricercatori hanno opinioni contrastanti. Qualcuno, infatti, ritiene che non vi sia alcun rapporto consequenziale.

Sintomi, segni e complicazioni

I sintomi e i segni di un glioblastoma dipendono dalle dimensioni e dalla sede della massa tumorale.
In genere s'instaurano molto velocemente e appena insorge il tumore; tuttavia, in alcuni casi, compaiono quando ormai la malattia è giunta a una fase molto avanzata.
Tra le manifestazioni possibili, si ricordano:

  • Mal di testa
  • Nausea e vomito, specie al mattino
  • Crisi epilettiche
  • Problemi di memoria (amnesie ecc). Si hanno solitamente quando il glioblastoma risiede a livello del lobo temporale.
  • Emiparesi, ovvero paralisi parziale di una parte soltanto del corpo. È un sintomo tipico di quando i tumori cerebrali si formano a livello del lobo frontale.
  • Cambiamenti del comportamento. Si hanno quando la massa tumorale è localizzata sul lobo frontale.
  • Alterazioni delle facoltà di pensiero
  • Senso di vertigini
  • Stanchezza e debolezza in una parte del corpo. Possono essere conseguenti a un interessamento dei lobi frontale e temporale.
  • Anomalie del sistema neuro-endocrino. Si verificano nei bambini, quando il glioblastoma si è formato in prossimità delle ghiandole endocrine ipotalamo, ipofisi o epifisi.

MAL DI TESTA, NAUSEA E VOMITO

Mal di testa, nausea e vomito derivano da un incremento della pressione intracranica (o endocranica); incremento che può avere luogo per due motivi:

  • Perché la massa tumorale in accrescimento impedisce al liquido cefalorachidiano (o liquor) di fluire normalmente.
  • Perché attorno alla massa tumorale si forma dell'edema.

Se grave e se interessa i ventricoli cerebrali, l'alterazione del flusso del liquor può determinare la comparsa di idrocefalo.

COMPLICAZIONI

Il glioblastoma ha un elevato potere infiltrativo. Infatti, con estrema facilità invade le zone limitrofe, raggiunge le meningi e/o diffonde le proprie cellule nel liquido cefalorachidiano.
È dotato di una crescita rapidissima e i suoi effetti sono devastanti: senza cure, la morte sopraggiunge mediamente nel giro di 4 mesi e mezzo, a causa di edema cerebrale e o per l'incremento oltre ogni limite della pressione intracranica.
Nonostante la loro altissima malignità, raramente i glioblastomi diffondono in altre parti del corpo: in genere, agiscono esclusivamente a livello del sistema nervoso centrale.

Diagnosi

Di fronte a un sospetto caso di glioblastoma, i medici iniziano le proprie indagini diagnostiche da un esame obiettivo accurato e da un'analisi dei riflessi tendinei.
Dopodiché, eseguono un test oculare e pongono, al paziente, alcune domande finalizzate alla valutazione dello stato mentale e delle capacità cognitive (ragionamento, memoria ecc).
Infine, per fugare ogni dubbio e per conoscere l'esatta posizione e la precisa grandezza del tumore, ricorrono a test specifici come:

ESAME OBIETTIVO E DEI RIFLESSI TENDINEI, TEST OCULARE E VALUTAZIONE MENTALE-COGNITIVA

  • L'esame obiettivo consiste nell'analisi dei sintomi e dei segni, riportati o manifestati dal paziente. Sebbene non fornisca alcun dato certo, può essere molto utile per capire il tipo di patologia in atto.
  • L'esame dei riflessi tendinei è una prova che serve a valutare la presenza o meno di disturbi neuromuscolari e coordinativi.
  • Mediante un test oculare, il medico osserva il nervo ottico e ne analizza l'interessamento.
  • La valutazione dello stato mentale e delle capacità cognitive viene svolta con l'intento di capire quale area del sistema nervoso centrale potrebbe aver sviluppato una neoplasia. Per esempio, riscontrare dei disturbi di memoria tenderebbe a far pensare a un problema neurologico con sede nei lobi temporali, piuttosto che nei lobi parietali e via dicendo.

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) E TAC

La risonanza magnetica nucleare (RMN) è un esame diagnostico indolore, che permette di visualizzare le strutture interne del corpo umano senza l'utilizzo di radiazioni ionizzanti (raggi X).
Il suo principio di funzionamento è alquanto complesso e si basa sulla creazione di campi magnetici, che emettono dei segnali capaci di essere trasformati in immagini da un rilevatore.
La risonanza magnetica dell'encefalo e quella del midollo forniscono una visione soddisfacente di questi due compartimenti. Tuttavia, in alcuni casi, per migliorare la qualità della visualizzazione, potrebbe rendersi necessaria l'iniezione a livello venoso di un liquido di contrasto. In tali frangenti, il test diventa minimamente invasivo, perché il liquido (o mezzo) di contrasto potrebbe avere effetti collaterali.
Una classica risonanza magnetica nucleare dura circa 30-40 minuti.

La TAC è una procedura diagnostica che sfrutta le radiazioni ionizzanti per creare un'immagine tridimensionale, altamente dettagliata, degli organi interni del corpo.
Sebbene sia indolore, è considerata invasiva a causa dell'esposizione ai raggi X (N.B: le cui dosi non sono affatto trascurabili se paragonate a una normale radiografia). Inoltre, come la risonanza magnetica, potrebbe richiedere l'utilizzo di un mezzo di contrasto - non esente da possibili effetti collaterali - allo scopo di migliorare la qualità della visualizzazione.
Una classica TAC dura circa 30-40 minuti.


All'RMN e alla TAC, un glioblastoma può apparire come un'area caratterizzata da lesioni di tipo emorragico e circondata da edema.
Entrambe le situazioni (in particolare la prima) possono verificarsi anche in occasione di un infarto o un ascesso cerebrale; pertanto risulta sempre opportuno approfondire la situazione con altri esami diagnostici.

BIOPSIA

Diagnosi Glioblastoma

Una biopsia tumorale consiste nel prelievo e nell'analisi istologica, in laboratorio, di un campione di cellule provenienti dalla massa neoplastica. È l'esame più indicato se si vuole risalire al tipo di tumore, alla sua esatta natura (benigna o maligna) e al suo grado preciso.
In caso di glioblastoma, il prelievo avviene in genere durante una TAC - ciò consente un prelievo altamente preciso - e richiede un piccolo ma delicato intervento chirurgico alla testa.


Che aspetto ha il tumore?
All'esame istologico di laboratorio, un glioblastoma contiene cisti ripiene di minerali, depositi di calcio, vasi sanguigni e diversi tipi di cellule anomale.
In particolare, l'apparato vascolare risulta assai sviluppato, questo perché deve sostenere una massa tumorale ben consistente e composta da numerose cellule.

PUNTURA LOMBARE

La puntura lombare consiste nel prelievo del liquido cefalorachidiano e nella sua analisi in laboratorio.
Per prelevare il liquor, si fa uso di un ago che il medico inserisce tra le vertebre lombari L3-L4 o L4-L5. Nel punto d'inserimento viene ovviamente praticata un'iniezione di anestetico locale.
L'esecuzione della puntura lombare può essere assai significativa, perché nel liquor potrebbero esserci alcune cellule neoplastiche e/o segnali evidenti di pleiocitosi (ovvero un aumento insolito di leucociti nel liquido cefalorachidiano).

Terapia

La notevole aggressività e l'elevata malignità del glioblastoma rendono quest'ultimo un tumore difficilmente curabile.
La terapia maggiormente adottata consiste nell'intervento chirurgico di rimozione della massa tumorale, seguito dalla radioterapia e, talvolta, anche dalla chemioterapia.
Inoltre, in aggiunta a tali trattamenti, i medici impostano anche una cura sintomatica, ovvero mirata alla riduzione di determinati sintomi (come per esempio l'epilessia e il mal di testa).

CHIRUGIA

Rimuovere chirurgicamente un glioblastoma è un'operazione assai complessa e pericolosa, per almeno due motivi:

  • Per l'elevato numero di cellule che costituiscono i glioblastomi. Poiché asportare tutte le cellule neoplastiche è impossibile, il chirurgo non può far altro che eliminare la maggior parte del tumore e affidarsi poi ad altri trattamenti.
    La mancata rimozione totale del tumore è la ragione per cui, nel giro di poco tempo, ricompare nuovamente il glioblastoma.
  • Per il potere d'infiltrazione delle masse tumorali. Con le loro cellule, i glioblastomi s'incuneano nei tessuti circostanti sani, il che rende impossibile una loro asportazione efficiente. Infatti, per eliminare un gruppo di cellule tumorali disperse in un'area sana bisogna asportare questa stessa area sana. Ciò è, però, impossibile, in quanto ogni regione del sistema nervoso centrale ha una sua funzione, dalla quale non si può prescindere. Per esempio, eliminare del tessuto cerebrale sano potrebbe comportare la perdita, nel paziente, di alcune funzioni cognitive fondamentali.

Inoltre, può complicare ulteriormente l'intervento la posizione poco accessibile della massa tumorale. Infatti, se il glioblastoma è in una posizione scomoda, difficilmente raggiungibile dal chirurgo, la sua rimozione risulta complicata (se non impossibile).


È statisticamente provato che i pazienti a cui il glioblastoma è stato rimosso quasi del tutto vivono più a lungo dei pazienti a cui la massa tumorale è stata asportata solo in parte.
Pertanto, quando è possibile intervenire chirurgicamente, è bene farlo.

RADIOTERAPIA

La radioterapia tumorale è il metodo di cura basato sull'utilizzo di radiazioni ionizzanti ad alta energia, con lo scopo di distruggere le cellule neoplastiche.
In caso di glioblastoma, viene adottata in due diverse situazioni:

  • Dopo e a completamento dell'intervento chirurgico. Lo scopo consiste nell'eliminare le cellule neoplastiche che il chirurgo non è riuscito a rimuovere.
  • Quando il tumore non è rimovibile chirurgicamente. In questi frangenti la radioterapia diventa il primo e più importante trattamento terapeutico.

CHEMIOTERAPIA

La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci in grado di uccidere tutte le cellule in rapida crescita, tra cui anche quelle tumorali.
L'efficacia della terapia chemioterapica in caso di glioblastoma è stata oggetto di numerose discussioni scientifiche e ancora oggi solleva diversi dubbi. Infatti, la maggior parte dei medici e dei ricercatori ritiene che l'uso di chemioterapici, in associazione alla radioterapia, non migliori in alcun modo significativo la sopravvivenza dei pazienti. Del resto, gli studi che dimostrano il contrario sono pochi e riguardano un solo farmaco in particolare: il temozolomide.


Effetti collaterali di radioterapia e chemioterapia.

Principali effetti collaterali della radioterapia

Principali effetti collaterali della chemioterapia

Stanchezza
Prurito
Perdita dei capelli

Nausea
Vomito
Perdita dei capelli
Senso di fatica
Vulnerabilità alle infezioni

CURE SINTOMATICHE

Per rimediare al problema dell'epilessia, i medici ricorrono in genere agli anticonvulsivanti. Un anticonvulsivante è un farmaco capace di inibire (o limitare) le convulsioni causate da una crisi epilettica.

Per il mal di testa e l'edema che il tumore crea attorno a sé, sono d'aiuto i corticosteroidi; questi farmaci sono dei potenti antinfiammatori, che, se usati a lungo e/o in dosi errate, possono provocare gravi effetti collaterali (osteoporosi, obesità, indigestione, ipertensione, agitazione, disturbi del sonno ecc).

Prognosi

Sfortunatamente, il glioblastoma è un tumore che, anche se curato nel migliore dei modi, quasi sempre conduce inevitabilmente alla morte.
La rapidità con cui agisce è impressionante e, per rendersene conto, è sufficiente analizzare i seguenti numeri:

  • In assenza di alcun tipo di trattamento, l'aspettativa di vita media è di 17 settimane circa, ovvero i 4 mesi e mezzo di cui si parlava in precedenza.
  • Con la sola radioterapia, la speranza di vita si allunga da 17 settimane a 30 settimane (N.B: è sempre un valore medio).
  • Se il tumore è stato asportato chirurgicamente e si è praticata la radioterapia, l'aspettativa di vita va da poco meno di un anno a 14-15 mesi.
    Solo 6 casi su 100 sopravvivono incredibilmente per altri 5 anni.

A pregiudicare ulteriormente la prognosi di un glioblastoma concorrono una diagnosi tardiva e l'età molto avanzata dei pazienti.