Gammopatia monoclonale

Generalità

La gammopatia monoclonale è una condizione non cancerosa, contrassegnata dall'accumulo, nel midollo osseo e nel sangue, di una proteina anomala nota come paraproteina (o proteina monoclonale o M proteina).
Dalle cause ancora incerte e molto spesso asintomatica, la gammopatia monoclonale può evolvere, in alcuni rari casi, in neoplasie maligne molto gravi, come il mieloma multiplo o il linfoma.
Per individuare la gammopatia monoclonale, sono sufficienti alcuni esami del sangue; ciononostante, molti medici preferiscono approfondire la situazione con ulteriori test.
Fino a quando la condizione rimane asintomatica, non è previsto alcun trattamento.
Infatti, la sola indicazione medica è quella di monitorare, periodicamente, l'andamento della condizione mediante appropriate analisi sanguigne.

Breve richiamo sul midollo osseo e sulle sue funzioni

Il midollo osseo è un tessuto molle, presente nella cavità interna di alcune ossa (femore, omero, vertebre ecc). Il suo compito è di produrre le cellule del sangue, cioè i globuli rossi (o eritrociti), i globuli bianchi (o leucociti) e le piastrine (o trombociti).
Tale processo si chiama ematopoiesi (o emopoiesi) e prende il via da cellule particolari, note come cellule staminali ematopoietiche. Quest'ultime sono delle vere e proprie cellule progenitrici, in grado di replicarsi continuamente e di andare incontro a diversi destini, trasformandosi in:

  • Globuli rossi: conducono l'ossigeno ai tessuti e agli organi del corpo.
  • Globuli bianchi: fanno parte del sistema immunitario e difendono l'organismo dai patogeni e da ciò che può recarvi danno.
  • Piastrine: sono tra gli attori principali della coagulazione.

Ematopoiesi

Figura: l'ematopoiesi a partire dalle cellule staminali totipotenti. Da queste derivano diversi tipi di cellule staminali, tra cui anche quelle ematopoietiche. Le cellule staminali ematopoietiche possiedono il dono di replicarsi continuamente e di scegliere se diventare globuli rossi, globuli bianchi o piastrine. Dal sito: www.liceotorricelli.it

Nota bene: “emato” ed “emo” significano “sangue”, mentre “poiesi” deriva dal verbo greco “poieo” che vuol dire “fare” o “produrre”.

Cos'è la gammopatia monoclonale?

La gammopatia monoclonale, o gammopatia monoclonale di incerto significato, è una particolare condizione di salute, caratterizzata dall'accumulo nel midollo osseo e nel sangue di una proteina anomala chiamata in vari modi: paraproteina, proteina monoclonale o M proteina.
Non è una forma di tumore maligno; però, secondo quanto emerge da numerosi casi clinici, può rappresentare il preludio a diverse forme di cancro del sistema immunitario o delle cellule del sangue.


cos'è il sistema immunitario?

Il sistema immunitario è la barriera difensiva di un organismo contro le minacce provenienti dall'ambiente esterno, come per esempio virus, batteri o parassiti, ma anche dall'interno, come per esempio le cellule impazzite tumorali o quelle malfunzionanti.
Nel suo insieme, il sistema immunitario rappresenta una complessa rete integrata che raccoglie in sé organi, cellule e mediatori chimici.
Localizzati in vari punti del corpo, gli organi del sistema immunitario (od organi immunitari) sono: midollo osseo, milza, linfonodi, tonsille e appendice.
Le cellule immunitarie sono i già citati globuli bianchi o leucociti. Esistono numerose sottopopolazioni di leucociti: eosinofili, basofili/mastociti, neutrofili, monociti/macrofagi, linfociti/plasmacellule e cellule dendritiche.
Infine, i mediatori chimici immunitari sono molecole segnalatrici, che, interagendo con le varie cellule del sistema immunitario, scambiano informazioni e regolano il livello di attività difensiva. In altre parole, coordinano le risposte immunitarie.

Cause di gammopatia monoclonale

La gammopatia monoclonale compare quando alcune plasmacellule, situate nel midollo osseo, subiscono un'alterazione tale che induce le stesse a produrre ingenti quantità di proteina monoclonale.
Accumulandosi, la paraproteina sottrae spazio alle altre cellule (sane) del midollo osseo e si concentra anche nel sangue.

COSA SONO LE PLASMACELLULE?

I linfociti sono la sottopopolazione di leucociti preposta all'immunità acquisita (o adattativa o specifica). Con il termine immunità acquisita ci si riferisce alla capacità del sistema immunitario di rispondere selettivamente, tramite cellule iperspecializzate (i linfociti appunto), a ogni sostanza estranea (detta antigene) che aggredisce l'organismo.
Esistono tre diversi tipi di linfociti: i linfociti B, i linfociti T e i linfociti natural killer.
Le plasmacellule sono linfociti B che, dopo il contatto con una determinata classe di antigeni, si sono evoluti e specializzati nel contrastare proprio questa classe di antigeni. I libri di immunologia le chiamano anche linfociti B attivati.
L'azione difensiva delle plasmacellule si basa sulla produzione di glicoproteine particolari, note come immunoglobuline o anticorpi. Trattandosi di un'azione difensiva altamente specializzata e selettiva, ogni plasmacellula produce immunoglobuline tutte uguali e tutte incaricate di combattere soltanto l'antigene che ha attivato il linfocita B in plasmacellula.

Plasmacellula

Una plasmacellula con i suoi anticorpi

Le immunoglobuline possiedono una conformazione che ricorda molto la lettera greca gamma (γ): per questo sono dette anche gamma globuline. Una volta prodotte dalle plasmacellule, non distruggono in prima persona l'antigene che devono contrastare, ma vi si legano e lo rendono visibile e più suscettibile all'azione di altre cellule del sistema immunitario (fagociti e cellule citotossiche). In altre parole, gli anticorpi fungono da segnalatori: marcano la sostanza estranea affinché altre cellule immunitarie possano riconoscerla e distruggerla.

COSA SCATENA L'ALTERAZIONE DELLE PLASMACELLULE?

Attualmente, medici e ricercatori non hanno ancora chiarito, con precisione, cosa alteri esattamente le plasmacellule e le induca e produrre una proteina anomala.
Alcune ricerche hanno dimostrato che l'insorgenza della gammopatia monoclonale è associata ad alcune infezioni e ad alcune malattie autoimmuni, come per esempio l'artrite reumatoide.

Nota bene: chi soffre di una malattia autoimmune possiede un sistema immunitario che agisce in maniera impropria. Infatti, tramite le sue innumerevoli cellule, aggredisce e danneggia tessuti e organi sani.

EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

La gammopatia monoclonale è considerata una condizione alquanto rara; tuttavia non si hanno informazioni più precise, relative alla sua esatta diffusione nella popolazione generale.
Per quanto concerne i fattori di rischio, vari studi hanno rilevato che la gammopatia monoclonale colpisce maggiormente:

  • Gli anziani, in particolare quelli di età superiore agli 85 anni. Sembra che l'età avanzata sia uno dei fattori predisponenti più importanti.
  • Le persone di colore. Quindi, sembra che la razza rivesta un certo ruolo.
  • I soggetti di sesso maschile.
  • Gli individui con una storia familiare di questa malattia. Da ciò si è ipotizzato che alcuni casi di gammopatia monoclonale potrebbero essere dovuti a un'alterazione del genoma, trasmessa per via ereditaria.

Sintomi, segni e complicazioni

Molti pazienti con gammopatia monoclonale non avvertono alcun sintomo o segno particolare, tanto che spesso la suddetta condizione viene diagnosticata per caso, in occasione di esami del sangue prescritti per altri motivi.
Quando è sintomatica, la gammopatia monoclonale si distingue per la presenza di problemi neurologici, come intorpidimento e formicolio alle mani e/o ai piedi.
La causa di tali disturbi neurologici è un danneggiamento dei nervi periferici, che con molta probabilità è provocato dalla paraproteina presente nel sangue. Infatti, sembra che la proteina monoclonale, quando fluisce attraverso i vasi sanguigni che nutrono i nervi periferici, favorisca il deterioramento di quest'ultimi.
In medicina, la condizione morbosa che s'instaura a seguito di un danneggiamento dei nervi periferici è detta neuropatia periferica.

COMPLICAZIONI

In alcune sfortunate circostanze, la gammopatia monoclonale può evolvere in una patologia vera e propria, quale il mieloma multiplo o un linfoma.

Sintomi tipici del mieloma multiplo

Il mieloma multiplo è un tumore maligno specifico del sistema immunitario, caratterizzato da livelli così elevati di paraproteina, che insorgono problemi a livello renale e non solo. Infatti, chi soffre di questa grave neoplasia sviluppa anche: dolori ossei (riguardano il 70% dei pazienti e rappresentano il sintomo più comune), ipercalcemia, anemia, disturbi della coagulazione (trombocitopenia) e deficit del sistema immunitario (leucopenia).
I linfomi, invece, sono tumori maligni che colpiscono l'apparato linfo-ghiandolare costituente il sistema linfatico. Il sistema linfatico ricopre svariate funzioni: accoglie (per poi eliminarle) le sostanze di rifiuto presenti nei tessuti, ospita alcune cellule del sistema immunitario (linfociti B e linfociti T), evita che i tessuti accumulino fluidi in eccesso ecc.

Oltre al mieloma multiplo e ai linfomi, la gammopatia monoclonale può essere anche causa di fratture ricorrenti e coaguli di sangue capaci di pregiudicare la circolazione sanguigna (tromboembolia).


Come si capisce se una persona con gammopatia monoclonale è a rischio di mieloma multiplo o linfoma?


Secondo i medici, per stabilire se un individuo con gammopatia monoclonale è più o meno a rischio complicazioni, occorre valutare i seguenti parametri:

  • La quantità di paraproteina nel sangue. Livelli molto elevati di M proteina sono assai pericolosi.
  • Il tipo di paraproteina presente. La paraproteina non ha sempre le stesse caratteristiche in tutti i pazienti. Sembra che alcune tipologie di proteina monoclonale siano più dannose di altre.
  • La quantità nel sangue di catene leggere “libere” (dette anche proteine di Bence Jones). Le immunoglobuline sono costituite sostanzialmente da due parti unite tra loro: le catene leggere e le catene pesanti. In un individuo con gammopatia monoclonale, a causa di un comportamento anomalo da parte delle plasmacellule, le catene leggere non sono legate alle catene pesanti e si possono ritrovare nel sangue. Se sono particolarmente elevate, è lecito sospettare un mieloma multiplo.

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO?

È opportuno che una persona con gammopatia monoclonale, fino a quel momento asintomatica, contatti immediatamente il proprio medico se:

  • Avverte un'estrema e insolita stanchezza.
  • Tende con facilità all'affanno, anche in occasione di attività molto semplici.
  • Soffre di dolori alle ossa costanti e localizzati in punti ben precisi (per esempio a livello della schiena, delle anche, delle costole o del bacino).
  • Perde inspiegabilmente peso.
  • È particolarmente predisposta alle infezioni. Questo è un chiaro segno di un problema immunitario, legato alla carenza di leucociti.

Diagnosi

Per diagnosticare correttamente la gammopatia monoclonale, possono essere sufficienti due esami del sangue (esami ematochimici), chiamati elettroforesi sieroproteica (o elettroforesi delle proteine sieriche) e immunoelettroforesi.
Il ricorso a ulteriori test (esame delle urine, altri esami ematochimici, raggi X, TAC e biopsia del midollo osseo) serve soprattutto per valutare la gravità dell'anomalia e il rischio di complicazioni.
Inoltre, un iter diagnostico assai accurato permette l'identificazione di un mieloma multiplo o di un linfoma.

ELETTROFORESI SIEROPROTEICA E IMMUNOELETTROFORESI

L'elettroforesi delle proteine sieriche permette di valutare i livelli quantitativi di 5 proteine sieriche: l'albumina e le globuline α1, α2, β e γ. Nei pazienti con gammopatia monoclonale, queste 5 proteine sieriche presentano delle alterazioni caratteristiche, che un ematologo (un medico esperto nella diagnosi e nella cura delle malattie del sangue) è in grado di riconoscere.
Mieloma multiploL'immunoelettroforesi, invece, consente di quantificare ciascun tipo di immunoglobulina presente nel sangue. Nelle persone con gammopatia monoclonale, permette l'individuazione delle proteine di Bence Jones, cioè le catene leggere “libere”.

ESAMI EMATOCHIMICI ULTERIORI

Per approfondire la situazione, i medici ricorrono ad altri esami ematochimici, tra cui:

  • Emocromo. Serve per una valutazione (quantitativa e non solo) dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine. È utile in caso di sospetto linfoma o mieloma multiplo, perché permette di individuare eventuali stati di piastrinopenia, neutropenia (diminuzione nel sangue di leucociti neutrofili) ecc.
  • Misurazione della creatinina. I livelli di creatinina nel sangue sono un indice dell'attività renale. Se sono elevati, significa che i reni funzionano male. Si ricorda che il mieloma multiplo pregiudica la funzionalità renale, quindi, in questi frangenti, la creatinina risulta generalmente molto alta.
  • Misurazione del calcio sierico. Il ritrovamento di grandi quantità di calcio nel sangue potrebbe voler dire mieloma multiplo.

ESAME DELLE URINE

Nelle persone con gammopatia monoclonale e mieloma multiplo, le urine contengono le proteine di Bence Jones (nel secondo caso, i livelli di catene leggere “libere” sono anche molto elevati).
Pertanto, un loro esame serve da ulteriore conferma di quanto già finora osservato con l'elettroforesi siero proteica e l'immunoelettroforesi.

RAGGI X

I raggi X sono utili in caso di sospetto mieloma multiplo, poiché questo grave tumore maligno coinvolge anche la struttura scheletrica, determinando delle anomalie ossee (dette anche riarrangiamenti).

TAC

La TAC (o tomografia assiale computerizzata) è una metodica che sfrutta le radiazioni ionizzanti per costruire un'immagine tridimensionale, altamente dettagliata, di un dato compartimento corporeo. È del tutto indolore, ma la dose di raggi X a cui vengono esposti i pazienti non è trascurabile.
In caso di gammopatia monoclonale, viene praticata per valutare l'aspetto dimensionale dei linfonodi, del fegato e della milza.
In alcuni casi, per migliorare la qualità delle immagini, i medici potrebbero utilizzare un liquido di contrasto (al gadolinio), il quale viene iniettato nel sangue e non è esente da possibili effetti collaterali.

BIOPSIA DEL MIDOLLO OSSEO

Una biopsia consiste nel prelievo e nell'analisi istologica, in laboratorio, di un campione di cellule provenienti da un certo tessuto od organo.
In occasione di una biopsia del midollo osseo, la raccolta delle cellule da analizzare avviene a livello delle creste iliache, per mezzo di un ago apposito e dopo anestesia locale.
Le successive analisi di laboratorio servono a quantificare il numero di plasmacellule (e paraproteina) presenti all'interno del midollo osseo.
Al termine della procedura, nel punto d'inserimento dell'ago, il paziente potrebbe sviluppare un piccolo ematoma.

Attenzione: i medici effettuano una biopsia del midollo osseo solo quando ritengono altamente probabile la presenza di mieloma multiplo.

Terapia

Fino a quando la gammopatia monoclonale è asintomatica (maggior parte dei casi), non è previsto alcun trattamento terapeutico particolare. L'unica indicazione, che i medici forniscono in questi frangenti, è quella di monitorare regolarmente la situazione, sottoponendosi ogni 4-6 mesi agli esami del sangue descritti nel capitolo precedente (elettroforesi sieroproteica, immunoelettroforesi, emocromo ecc).
Se si ha cura di agire nella suddetta maniera, si attua una sorveglianza attenta, che garantisce di individuare per tempo un'eventuale peggioramento della gammopatia monoclonale o la sua evoluzione verso una qualche forma di tumore maligno delle cellule sanguigne.

QUANDO LA GAMMOPATIA MONOCLONALE DIVENTA MIELOMA MULTIPLO

Se malauguratamente la gammopatia monoclonale dovesse evolvere in mieloma multiplo, è opportuno cominciare subito, senza attese inutili, una terapia appropriata al tumore maligno.
I pazienti sotto i 65 anni d'età vengono trattati, in genere, con chemioterapia, farmaci corticosteroidi e trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Quest'ultimo, per motivi legati alla disponibilità di donatori adeguati, è più frequentemente di tipo autologo che non di tipo allogenico. Tuttavia, è bene precisare che ha un potenziale terapeutico maggiore il trapianto allogenico.
I pazienti sopra i 65 anni d'età, invece, vengono generalmente trattati soltanto con chemioterapici e corticosteroidi (prednisone), in quanto il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (sia esso autologo o allogenico) è una pratica controindicata per la salute (N.B: potrebbero non reggere la procedura e sviluppare gravi complicazioni).

Farmaci chemioterapici previsti in caso di mieloma multiplo


Per i pazienti sotto i 65 anni:

Per i pazienti sopra i 65 anni:

  • Melfalan
  • Bortezomib

ALTRI TIPI DI TRATTAMENTO

Se i pazienti soffrono di ricorrenti fratture ossee, è prevista una cura a base di bifosfonati che serve a rinforzare le ossa (per la precisione, riducono il riassorbimento osseo e aumentano la densità minerale ossea).
Tra i bifosfonati, quelli più somministrati in caso di gammopatia monoclonale sono: l'acido zoledronico, l'acido alendronico (alendronato), il risedronato e l'acido ibandronico.

ALCUNI CONSIGLI

Alle persone con gammopatia monoclonale, gli ematologi consigliano molto caldamente di:

  • Informarsi su tutto ciò che concerne la condizione che li affligge. Conoscere i possibili sintomi, le complicazioni e gli esami diagnostici di sorveglianza permette di controllare meglio qualsiasi cambiamento/evoluzione della gammopatia monoclonale.
    Al contrario, trascurare i suddetti aspetti o conoscerli solo in maniera superficiale potrebbe risultare assai pericoloso.
  • Adottare uno stile di vita sano. Mangiare frutta e verdura, non fumare, praticare esercizio fisico regolarmente e dormire il giusto numero di ore sono comportamenti che non riducono il rischio di complicazioni, ma rendono meno probabile l'insorgenza di altre patologie (comorbilità).
  • Attenersi con scrupolosità al calendario degli esami di controllo. L'errore che qualche paziente può commettere è trascurare i controlli, perché quest'ultimi, per diverso tempo, hanno dato esito negativo.

Prevenzione

La gammopatia monoclonale è una condizione che non si può prevenire, in quanto non se ne conoscono le precise cause scatenanti.
Lo stesso discorso vale per le sue complicazioni: non essendo noti i motivi che portano all'insorgenza di quest'ultime, risulta impossibile attuare delle adeguate misure preventive.

Prognosi

Fintanto che rimane asintomatica, la gammopatia monoclonale ha una prognosi non negativa.
Tuttavia, bisogna considerare che chi ne è portatore deve considerarsi una persona a rischio tumore e deve mantenersi, per questo, sempre monitorato.
Tutto ciò, quindi, potrebbe in qualche modo condizionare la vita quotidiana.
Per quanto concerne le complicazioni indotte dalla gammopatia monoclonale, prima avviene la loro diagnosi e maggiori sono le possibilità di cura.



Ultima modifica dell'articolo: 04/10/2016