Fotosensibilità, Fotosensibilizzazione e Reazioni Fotoallergiche indotte da farmaci

Definizione

La fotosensibilità è una reazione anomala ed esagerata della cute, che diviene particolarmente sensibile ai danni indotti dall'esposizione solare; si manifesta così una fotodermatosi - ovvero un'eruzione cutanea carratterizzata da eritemi (arrossamenti), pruriti e scottatture - anche dopo lievi esposizioni ai raggi solari.

La sensibilità individuale alle radiazioni ultraviolette dipende da diversi fattori: predisposizione genetica, disturbi metabolici ed anomalie nella pigmentazione o nei meccanismi di riparazione del DNA.

Le fotodermatosi possono essere classificate in quattro gruppi, in base alla loro eziologia:

  • Fotodermatosi idiopatiche: eruzione polimorfa alla luce, dermatite attinica cronica, orticaria solare e prurigo attinica;
  • Fotodermatosi genetiche: porfirie cutanee, sindrome di Bloom e lupus eritematoso sistemico;
  • Fotodermatosi metaboliche: porfirie e pellagra;
  • Fotodermatosi esogene: fotosensibilità indotta da farmaci e fitofotodermatosi.

Dermatite fototossica e dermatite fotoallergicaLa fotodermatosi indotta da farmaci è un'infiammazione della pelle indotta dall'interazione tra luce solare ed alcuni farmaci, per questo definiti fotosensibilizzanti, applicati localmente sulla pelle o assunti per via orale. In generale, infatti, affinché possa essere innescata una reazione di fotosensibilità le molecole responsabili e la sorgente di luce devono essere presenti contemporaneamente; la fotodermatosi insorge solo se l'agente responsabile viene direttamente modificato dall'energia luminosa assorbita.

Generalmente, la fotodermatosi può essere il risultato di due diversi meccanismi d'azione:

  1. reazione di fototossicità: le reazioni fototossiche (più comuni) tendono a manifestarsi poche ore dopo l'esposizione al sole; la reazione infiammatoria che le caratterizza è indipendente dall'intervento del sistema immunitario
  2. fotoallergia: le reazioni fotoallergiche si manifestano entro 24-72 ore e sono mediate dal sistema immunitario

Spesso, i pazienti non associano l'eruzione della pelle ad una recente esposizione solare, infatti alcune persone molto sensibili possono reagire anche al sole invernale, alla luce filtrata e a quella artificiale con lunghezze d'onda comprese nel range 280-400 nm.

Differenze tra reazione fototossica e fotoallergica

  • Reazioni fototossiche. Nelle reazioni fototossiche, la radiazione solare reagisce con il farmaco o con altre sostanze derivanti dal suo metabolismo, alterandone la struttura. Queste sostanze chimiche risultano irritanti e tossiche per le membrane cellulari o il DNA, e producono direttamente una risposta infiammatoria sulla cute (reazione non immune) amplificata dalla reazione solare. Il risultato è acuto (a rapida insorgenza) ed è reso evidente dalla comparsa di macchie rosse o iperpigmentate e, talvolta, di piccole bolle. L'aspetto clinico è simile ad un'esagerata scottatura solare. La radiazione ultravioletta (UVA) è più comunemente associata alla fototossicità, ma anche i raggi UVB e la luce visibile possono contribuire a questa reazione. Il rash cutaneo da reazione fototossica è principalmente confinato alla zona della pelle esposta al sole. In genere una reazione fototossica si risolve spontaneamente una volta che l'assunzione del farmaco viene interrotta.
  • Reazioni fotoallergiche. Nelle reazioni fotoallergiche, l'esposizione alle radiazioni ultraviolette agisce modificando la struttura del farmaco, il quale viene riconosciuto dal sistema immunitario come un invasore (antigene). Viene indotta, quindi, una reazione allergica (risposta immunologica cellulo-mediata), che si manifesta con l'infiammazione della pelle nelle zone esposte alla luce (dermatite). Queste affezioni cutanee presentano i caratteri dell'orticaria, con arrossamento, desquamazione, e, talvolta, vesciche e macchie. La fotoallergia si manifesta 24-72 ore dopo l'esposizione al sole e presenta generalmente un decorso cronico (di lunga durata). Molte sostanze chimiche in grado di provocare reazioni fotoallergiche prevedono una loro applicazione a livello topico, come lozioni dopobarba, creme solari e sulfamidici. Questo tipo di fotosensibilità può ripresentarsi dopo l'esposizione al sole, anche dopo aver terminato la terapia con il farmaco; inoltre, può talvolta diffondersi in aree di superficie cutanea che non sono state direttamente esposte al sole.
Caratteristica Reazione Fototossica Reazione fotoallergica
Incidenza Elevata Bassa (poco comune)
Quantità di agente necessaria per scatenare la fotosensibilità Elevata Piccola
Onset of reaction after exposure to agent and light Da minuti ad ore 24-72 ore
Necessità di esposizioni multiple (più di una) all'agente No Si
Distribuzione Solo aree cutanee esposte al sole Aree esposte al sole, ma può estendersi anche in zone non esposte
Caratteristiche Cliniche Esagerata ustione solare Dermatite
Reazione immunomediata No Si, IV tipo

Cos'è la luce ultravioletta?

La luce ultravioletta (UV) è l'energia di radiazione emessa dal sole sotto forma di onde luminose invisibili. Solo le radiazioni UVA e UVB riescono a raggiungere il suolo terrestre. I pazienti possono essere sensibili ad un tipo di luce solare (cioè solo ai raggi UVB, agli UVA o alla luce visibile) o ad una più ampia gamma di radiazioni. La fotosensibilità più comune è quella che si presenta a causa dei raggi UVA. Anche le lampade abbronzanti producono UVA e/o UVB. Questi raggi artificiali influenzano la pelle al pari delle corrispondenti radiazioni solari naturali.

Come si presenta una reazione di fotosensibilità indotta da farmaci?

La risposta anomala della pelle all'esposizione solare può comprendere lo sviluppo di un rash cutaneo, l'aggravamento di un'eruzione già esistente, una scottatura esagerata o sintomi come prurito, parestesie (formicolii) o bruciore. I disturbi si verificano solitamente nelle zone esposte al sole, compresi volto, collo, mani, avambracci ed area sotto il mento.
I sintomi della reazione fototossica. Gli individui con reazioni fototossiche inizialmente possono lamentare una sensazione di bruciore e pizzicore. In genere, entro le successive 24 ore compare il rossore nelle zone esposte al sole, come fronte, naso, mani, braccia e labbra, anche se - nei casi più gravi - possono essere coinvolte anche le aree della pelle protette dal sole. L'entità dei danni cutanei può variare da un lieve rossore alla formazione di vescicole (o bolle). L'eruzione che caratterizza la reazione fototossica si risolve con la desquamazione della zona interessata entro alcuni giorni. Vedi foto Dermatite fototossica da contatto.
I sintomi delle reazioni fotoallergiche. Gli individui con reazioni fotoallergiche possono inizialmente lamentare prurito. Questa manifestazione è seguita da arrossamento, gonfiore ed eruzioni nella zona interessata dall'esposizione solare. Quando il farmaco viene assunto per la prima volta, potrebbero non comparire sintomi per molti giorni. Le successive interazioni tra farmaco e sole possono, invece, causare una risposta più rapida (1-2 giorni), come accade comunemente in altre reazioni allergiche. Vedi foto Dermatite fotallergica da contatto.
Iperpigmentazione dopo le reazioni. L'alterazione della pigmentazione nella zona cutanea interessata si può sviluppare dopo la risoluzione di un episodio di fototossicità, ma è un'evenienza più rara in una reazione fotoallergica. Nelle reazioni fototossiche, possono essere necessarie alte dosi di farmaco e prolungate esposizioni alla luce prima che questa conseguenza si possa manifestare.

Terapie associate a fotosensibilità

Moltissime sostanze, ingerite o applicate sulla pelle, sono note per causare reazioni di fotosensibilità in individui suscettibili; ciò significa che non tutti i soggetti che assumono queste sostanze sviluppano reazioni di fotosensibilità.

La seguente tabella fornisce una breve panoramica dei farmaci più comuni che possono determinare fotosensibilità:


Farmaci fototossici per via orale Esempi
Antibiotici
Antistaminici Difenidramina
Antimicotici Griseofulvina
Antimalarici Chinino, clorochina e idrossiclorochina
Chemioterapici 5-fluorouracile, vinblastina e dacarbazina
Antiaritmici Amiodarone
Cardiovascolari
Ipolipemizzanti Simvastatina
Diuretici Furosemide, clorotiazide, idroclorotiazide e bumetadine
Ipoglicemizzanti Sulfoniluree: clorpropamide e gliburide
Anti-infiammatori Acido-tiaprofenico, carprofene, diclofenac, ketoprofene e naprossene
Farmaciper l'acne Isotretinoina e acitretina.
Antidepressivi Amitriptilina, desipramina, fluoxetina, fluvoxamina e imipramina
Ansiolitici Clordiazepossido
Neurolettici Alimemazina, clorpromazina, levomepromazina, perfenazina, proclorperazina, prometazina e tioridazina
Farmaci fototossici per uso locale Esempi
Antiacneici Benzoil perossido, tretinoina e tazarotene
Antibatterici Sulfanilamide
Antistaminico Prometazina
Altri farmaci fototossici Piante medicinali: iperico ( o Erba di San Giovanni)
Contraccettivi orali
Benzocaina
Acido 5-aminolevulinico
Derivati €‹della vitamina A: Etretinato

Sostanze fotoallergiche Esempi
Filtri solari
  • Acido para-aminobenzoico (PABA) - gradualmente eliminato dai prodotti per la protezione solare, a causa dell'alto tasso di reazioni allergiche a questa sostanza chimica
  • Oxybenzone
  • Cicloesanolo
  • Benzofenoni
  • Salicilati
  • Cinnamati
Antimicrobici Clorexidina, esaclorofene e dapsone
Antidolorifici Celecoxib
Chemioterapici 5-fluorouracile
Profumi Oli profumati: bergamotto, cedro, lavanda, sandalo, legno di cedro e muschio

Fitofotodermatosi

L'esposizione ad alcune piante (ingestione o contatto con la pelle) può provocare una reazione di fotosensibilità; il caso più noto è l'iperico, utilizzato per le sue proprietà antidepressive. I principali responsabili sono gli oli vegetali e le sostanze in essi contenute, come le furocumarine. Alcuni ortaggi e piante che rendono la pelle di certe persone più sensibile agli effetti della luce UV sono: finocchio, aneto, anice, tiglio, angelica, pastinaca, sedano e prezzemolo, lime, limoni e fichi.

Quali sono le malattie che si possono aggravare per la fotosensibilità?

Alcune condizioni mediche vengono aggravate dall'esposizione al sole:

  • Il lupus eritematoso sistemico (LES) è spesso causa di un'eruzione cutanea sul viso (soprattutto su naso e guance) che può essere molto sensibile all'esposizione al sole.
  • La porfiria è una malattia ereditaria caratterizzata da una manifestazione cutanea, che può peggiorare in seguito allo stimolo rappresentato dalla luce solare, con eruzioni e vesciche.
  • La vitiligine è una malattia relativamente comune che si manifesta con macchie cutanee depigmentate, che mancano di melanina e sono estremamente sensibili ai raggi UV.
  • Lo xeroderma pigmentoso è una malattia che sembra derivare da un'ipersensibilità ereditaria agli effetti cancerogeni della luce ultravioletta. Gli individui con xeroderma pigmentoso presentano un'incapacità di riparare i danni al DNA provocati dalla luce solare, per questo sono centinaia di volte più a rischio di sviluppare il cancro della pelle rispetto alle altre persone. L'estrema fotosensibilità della loro pelle li predispone a significativi danni cutanei, a cicatrici e all'insorgenza precoce di carcinomi a cellule basali, carcinomi spinocellulari e melanomi.
  • L'albinismo oculo-cutaneo (OCA) è una malattia ereditaria caratterizzata da un'alterata biosintesi della melanina, caratterizzata da una riduzione generalizzata della pigmentazione dei capelli (che appaiono bioni), della cute (pallidissima) e degli occhi (azzurro molto chiaro). La mancanza di melanina determina l'assenza della protezione conferita da questo pigmento, perciò la pelle e gli occhi sono molto sensibili ai raggi UV e suscettibili ai potenziali danni del sole.

Com'è diagnosticata la fotosensibilità indotta da farmaci?

La diagnosi viene fatta principalmente attraverso l'anamnesi completa e l'esame obiettivo. Il paziente deve riferire al medico i farmaci assunti, quando è iniziata la terapia, la durata dell'esposizione al sole e per quanto tempo si sono manifestati i sintomi. Il dermatologo può confermare la condizione eseguendo patch test cutanei o test di riproduzione della reazione su diverse aree della pelle. Queste indagini possono essere particolarmente utili nella valutazione della reazione provocata da farmaci topici che causano una risposta fotoallergica.

Qual è il trattamento previsto per una reazione ad un farmaco fotosensibilizzante?

Il primo e più importante approccio terapeutico consiste nel riconoscere la sostanza responsabile e, se possibile, sospendere il farmaco fotosensibilizzante. La reazione può durare anche poche settimane, ma i fenomeni sono spesso reversibili e si risolvono spontaneamente.

In generale, tutte le persone dovrebbero evitare un'eccessiva esposizione al sole, in modo particolare i soggetti fotosensibili o che assumono farmaci che possono causare fotosensibilità; questi individui dovrebbero ridurre al minimo l'esposizione al sole e utilizzare regolarmente filtri solari ad ampio spettro e indumenti protettivi. Ricorrere a medicazioni locali può contribuire ad alleviare i sintomi della fotodermatosi. L'applicazione topica di creme steroidee può essere utile nel trattamento del rossore, mentre gli antistaminici sono generalmente validi nel ridurre il prurito. Nei casi più gravi, può essere prescritta, sotto la direzione di un medico, una breve terapia (10-14 giorni) di corticosteroidi per via orale. In alcuni casi, la terapia può prevedere anche l'assunzione di farmaci immunosoppressivi o antimalarici.

Le persone con altre condizioni dermatologiche concomitanti, come il lupus eritematoso sistemico, dovrebbero consultare un medico, il quale può prescrivere un trattamento adeguato. Talvolta, per alcuni casi può essere indicata una terapia di desensibilizzazione con UVA, che ha l'obiettivo di rendere il paziente meno suscettibile agli effetti della luce del sole tramite un aumento graduale e ponderato dell'esposizione ad una sorgente di luce UV.


Applicazioni mediche che sfruttano la fotosensibilità. La terapia fotodinamica (PDT) utilizza il concetto di sensibilità alla luce per il trattamento di alcune malattie della pelle, tra cui lesioni cutanee precancerose (cheratosi attinica), tumori della pelle ed acne. Brevemente, questo trattamento si avvale di un farmaco fotosensibilizzante (ad esempio, acido 5-aminolevulinico) applicato per via topica ed attivato esponendo, per un breve tempo, l'area interessata direttamente ad una sorgente di luce artificiale. L'obiettivo consiste nella preferenziale distruzione delle cellule anormali tramite l'attivazione del farmaco indotta dalla luce o nello stimolo della pigmentazione locale (utile per mascherare macchie cutanee più chiare rispetto al resto della cute.).