Fotosensibilità, allergia solare e fotodermatosi

I potenziali rischi connessi ad un'eccessiva esposizione solare sono ormai conclamati e per questo la fotoprotezione viene sempre incoraggiata. Tuttavia, molte persone non sono a conoscenza di un fenomeno che può accelerare ed aggravare i danni del sole sulla pelle; questa condizione, chiamata fotosensibilità, consiste in un'anomala ed eccessiva reattività cutanea all'irradiazione solare (o artificiale). FotodermatosiUn soggetto fotosensibile può così sperimentare una fotodermatosi, cioè un'affezione della cute (eritema, orticaria o allergia solare) che insorge in seguito ad un'esposizione solare lieve o comunque normalmente insufficiente a scatenare questi sintomi. Le reazioni di fotosensibilità sono provocate dall'interazione della luce solare con alcuni farmaci assunti dal paziente o con particolari condizioni mediche predisponenti. Queste reazioni cutanee possono essere indotte da diverse cause: l'esposizione al sole costituisce il fattore determinante per l'insorgenza del quadro clinico e può essere direttamente responsabile delle dermatosi (forme dirette), oppure agire in maniera indiretta, attraverso l'intervento di sostanze fotosensibilizzanti (forme mediate). Alle forme dirette appartengono una serie di patologie dermatologiche che sono indotte o peggiorate soprattutto dai raggi ultravioletti (UV); un esempio classico è rappresentato dalla vitiligine

Il seguente articolo fornisce una panoramica su alcune delle condizioni mediche associate alla fotosensibilità.

Meccanismi d'azione: allergia e reazioni fototossiche al sole

Le fotodermatosi rappresentano l'espressione clinica di una reazione allergica o fototossica al sole. Queste affezioni cutanee si presentano con manifestazioni differenti e ben individuabili, ma la caratteristica principale, che le accomuna, è un'elevata fotosensibilità.

 

La reazione fototossica diviene evidente entro 24 ore dall'esposizione al sole (insorgenza rapida). Si manifesta principalmente come un'irritazione, simile ad un'esagerata scottatura solare, confinata alla zona della pelle esposta al sole. La radiazione solare reagisce con una sostanza fotosensibilizzante, che può essere attivata e trasformata in composti tossici, i quali a loro volta innescano una risposta infiammatoria sulla cute. L'entità della manifestazione è fortemente influenzata dalla dose di sostanza chimica coinvolta ed è senore indipendente dall'intervento del sistema immunitario. Vedi foto Dermatite fototossica da contatto.

 

Nelle reazioni fotoallergiche, invece, interviene il sistema immunitario, per cui viene attivata una risposta immunologica cellulo-mediata. Questo tipo di intolleranza al sole sembra quindi esprimere un'alterazione sistemica. Le eruzioni compaiono inizialmente nelle aree cutanee esposte alle radiazioni ultraviolette e, talvolta, possono diffondere anche in zone non direttamente colpite dal sole. La fotoallergia, come avviene in altre manifestazioni allergiche, tende a verificarsi in individui precedentemente sensibilizzati: l'esposizione ripetuta allo stesso allergene, sommata all'esposizione alle radiazioni solari, può indurre una caratteristica reazione con macchie cutanee arrossate e pruriginose, desquamazione, e, talvolta, vesciche. Le reazioni allergiche si manifestano più tardivamente rispetto a quelle fototossiche, generalmente dopo 24-72 ore dall'esposizione solare, in quanto richiedono l'attivazione del sistema immunitario per manifestare la risposta flogistica. Spesso l'agente responsabile della reazione allergica è un farmaco applicato a livello topico, ma questo tipo di condizione non dipende dalla dose della sostanza fotosensibilizzante, che può essere anche molto piccola. Vedi foto Dermatite fotallergica da contatto.

Sintomi generici e diagnosi

I livelli di esposizione necessari e la gravità delle reazioni sono diversi per ogni persona.

Come abbiamo visto nel capitolo precedente, la risposta infiammatoria cutanea può essere correlata ad un'allergia o determinata da un effetto tossico diretto. Il viso, le braccia e la parte superiore del petto sono le aree cutanee più comunemente interessate.
In generale, nei soggetti fotosensibili possono comparire i seguenti sintomi:

La fotosensibilità cronica (a lungo termine) porta a cicatrizzazione ed ispessimento della pelle, oltre ad aumentare il rischio di cancro se l'eziologia è genetica. Il medico, per definire il tipo di reazione foto-indotta, esegue principalmente un esame obiettivo e raccoglie le informazioni complete relative all'anamnesi. Esami su sangue e urine possono essere indicati per rilevare eventuali malattie correlate o per escludere altre cause metaboliche e genetiche. Le prove allergiche (foto-patch o foto-test) possono aiutare ad identificare le sostanze che possono scatenare o peggiorare la condizione.

Fotosensibilità e fotodermatosi: cause

La fotosensibilità e le reazioni allergiche alla luce solare possono essere classificate in base alla loro eziologia nei seguenti quattro gruppi:


Fotodermatosi

Cause

Fotodermatosi idiopatiche

La causa è sconosciuta, ma l'esposizione ai raggi UV produce un'entità patologica ben definita, che può includere:

  • Orticaria solare;
  • Eruzione polimorfa alla luce;
  • Dermatite attinica cronica;
  • Hydroa vacciniforme;
  • Eruzione primaverile giovanile;
  • Prurigo attinica.

Fotodermatosi esogene

La fotosensibilità è indotta da una sostanza fotosensibilizzante che viene applicata localmente o somministrata per via orale, ad esempio alcuni farmaci (amiodarone, tetracicline ecc.), cosmetici, piante (iperico), verdura, frutti, prodotti chimici, profumi, coloranti, disinfettanti ecc.
Le fotodermatosi esogene (o mediate) includono:

  • Dermatite fotoallergica e fototossica da contatto o sistemica;
  • Fitofotodermatosi.

Fotodermatosi metaboliche

La fotosensibilità è conseguente ad un difetto o ad uno squilibrio metabolico. Le più comuni turbe metaboliche implicate sono:

  • Pellagra;
  • Porfirie: porfiria cutanea tarda (epatica), protoporfiria eritropoietica, porfiria variegata, porfiria eritropoietica congenita (malattia di Gunther).

Fotodermatosi genetiche

Queste reazioni sono causate da una malattia genetica pre-esistente e dipendono, soprattutto, da carenze della fotoprotezione naturale, come nel caso di:

Fotodermatosi secondarie (o dermatosi fotoaggravate)

Alcune condizioni dermatologiche possono peggiorare in seguito all'esposizione alla luce solare: in questi casi, la fotosensibilità è secondaria a patologie già esistenti, che rendono la pelle estremamente suscettibile e reattiva allo stimolo rappresentato dal sole. La fotosensibilità svolge un ruolo principale nella comparsa delle manifestazioni cliniche.
Le dermatosi fotoaggravate includono:

Come riconoscere le fotodermatosi e le allergie solari

Tra queste affezioni cutanee è possibile distinguere reazioni acute (ad insorgenza rapida ed improvvisa) o croniche (a lungo termine). Di seguito, sono riportati alcuni esempi.


Fotosensibilità Acuta

  • Eruzione polimorfa alla luce (o dermatite polimorfa solare): è la causa più comune di fotosensibilità acuta e comprende un ampio spettro di reazioni. Si manifesta più comunemente prima dei 30 anni e colpisce soprattutto le donne. L'eruzione polimorfa alla luce insorge come un'eruzione papulare o papulo-vescicolare (piccole bolle sierose) eritematosa (pelle arrossata) e pruriginosa, entro ore o giorni dall'inizio dell'esposizione al sole, e può durare alcuni giorni o più settimane. Il trattamento consiste principalmente nell'uso di corticosteroidi orali o topici e nell'applicazione preventiva di filtri solari. Gli antistaminici possono alleviare il prurito. La condizione migliora, in genere, con la graduale esposizione al sole, che può indurre a una maggiore tolleranza ai raggi UV.
  • Orticaria solare: è una malattia rara che colpisce di solito le donne tra i 20 e i 40 anni. Si presenta con una serie di sintomi tipici di una reazione allergica: prurito, bruciore, pomfi e irritazioni, che si sviluppano dopo pochi minuti di esposizione alla luce solare (entro circa 5-10 minuti) e, di solito, durano alcune ore. Le persone con zone interessate molto estese possono presentare sintomi sistemici associati, tra cui mal di testa, dispnea, vertigini, debolezza e nausea. L'orticaria solare può essere trattata con antistaminici, corticosteroidi e terapia di desensibilizzazione (fototerapia).
  • Lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE): si presenta con un'eruzione a forma anulare o psoriasiforme (squamosa come nella psoriasi), che insorge entro pochi giorni dopo l'esposizione al sole e dura alcune settimane. Il SCLE è trattato con corticosteroidi per uso topico o per via orale in fase acuta. La gestione comprende anche l'applicazione di creme solari e indumenti protettivi. Altri trattamenti possibili includono talidomide, antimalarici, retinoidi, interferone ed immunosoppressori.
  • Fotosensibilità mediata: la reazione fototossica ed allergica può essere il risultato degli effetti avversi di alcuni farmaci topici o sistemici comunemente prescritti. Per alcuni individui, persino alcuni filtri solari possono causare l'insorgenza del problema. La reazione indotta può essere fototossica (il danno ai tessuti è diretto) o allergica (il danno è immunologicamente mediato). Le reazioni fototossiche sono a rapida insorgenza, sono più comuni e sono simili a gravi scottature solari. Le reazioni allergiche tendono ad assomigliare ad una dermatite allergica da contatto e possono avere un'insorgenza ritardata (24-72 ore). Possono verificarsi anche reazioni lichenoidi, lupus eritematoso cutaneo subacuto o pseudoporfiria. Le lesioni fototossiche ripetute possono indurre invecchiamento precoce della pelle e aumento del rischio di cancro. La gestione prevede l'uso di corticosteroidi topici o sistemici (se grave), filtri solari (se non sono la causa della fotosensibilità) e la limitazione dell'agente causale (se possibile e indicato dal medico).

Di seguito sono riportati alcuni esempi di sostanze che possono scatenare i diversi tipi di reazione:


Effetto tossico diretto:

Reazioni allergiche:

  • Profumi e cosmetici;
  • Creme solari con PABA;
  • Detergenti industriali che contengono salicilanilide.

Fotosensibilità cronica

La fotosensibilità cronica sembra essere molto meno comune rispetto alle espressioni cliniche acute. La prevalenza è incerta, in quanto è probabilmente sotto-diagnosticata. L'eruzione di solito è presente per tutto l'anno, ma talvolta è evidente soprattutto nei mesi caldi. L'esposizione alla luce solare potrebbe amplificare l'eruzione o produrre pochi cambiamenti. Il punto chiave per la diagnosi è che l'eruzione è principalmente confinata alla pelle esposta.

  • Dermatite attinica cronica: condizione rara, che colpisce soprattutto gli uomini anziani ed è caratterizzata da lesioni eczematose sulla pelle esposta al sole, specialmente sul cuoio capelluto, viso, dorso delle mani e torace. Comprende vari disturbi correlati e spesso deriva da una reazione allergica, che porta alla fotosensibilità persistente. I focolai diventano più gravi durante i mesi estivi, quando il corpo è esposto alla maggior quantità di raggi UV. Un trattamento efficace richiede una rigorosa prevenzione durante l'esposizione solare, desensibilizzazione con fototerapia o farmaci immunosoppressivi.
  • Prurigo attinica: è una malattia rara, caratterizzata da papule intensamente pruriginose e noduli, che evolvono in chiazze squamose e cicatrici a causa dell'esposizione alla luce solare.
    A differenza di altri disturbi caratterizzati da fotosensibilità, la prurigo attinica fotoindotta può persistere per tutto l'anno, con lesioni che si manifestano anche in inverno. L'applicazione ricorrente di filtri solari è utile, ma la completa astensione dal sole può essere l'unico mezzo pienamente efficace per la prevenzione. Possono anche essere utilizzati steroidi topici o sistemici, antimalarici e talidomide.
  • Porfiria cutanea tarda: è una rara forma di fotosensibilità che colpisce prevalentemente i maschi adulti. Si presenta con erosioni (ulcere) e bolle dopo un trauma minore, soprattutto sul dorso delle mani e degli avambracci. Il dosaggio delle porfirine urinarie conferma la diagnosi. Il disturbo è trattato principalmente con la clorochina.
  • Lupus eritematoso sistemico (LES): malattia autoimmune cronica che si manifesta spesso con eruzioni cutanee sul viso (soprattutto su naso e guance) e sintomi sistemici. Le lesioni cutanee lupus-correlate sono molto fotosensibili e, se esposte al sole, possono portare a cicatrici o a depigmentazione. Le cicatrici che si formano sulle labbra devono essere strettamente osservate, in quanto potrebbero causare il carcinoma della pelle a cellule squamose (SCC). Alcuni pazienti possono, inoltre, sviluppare macchie rosse squamose sulla schiena e sul petto dopo l'esposizione al sole. Il lupus eritematoso sistemico aggravato dalla fotosensibilità può essere trattato con corticosteroidi per via orale o compresse antimalariche; anche la chirurgia laser può aiutare a ridurre al minimo le cicatrici e le dimensioni delle lesioni.

Terapie

Con alcuni tipi di dermatosi, i medici possono utilizzare la fototerapia (esposizione controllata alla luce) per desensibilizzare la pelle o per aiutare a controllare i sintomi. Le misure farmacologiche sono strettamente dipendenti dal tipo di reazione e dalla condizione medica associata.
In generale, le indicazioni prevedono:

  • Antistaminici, per ridurre la sintomatologia pruriginosa;
  • Steroidi, per alleviare i sintomi associati alla flogosi;
  • Glucocorticoidi (a breve termine), per aiutare a controllare le eruzioni;
  • Immunosoppressori, per sopprimere la reazione immunitaria in pazienti estremamente sensibili al sole e per i casi clinici più gravi.

Per coloro che non possono essere trattati con fototerapia, i medici possono prescrivere idrossiclorochina, talidomide, beta-carotene o nicotinamide. Le persone che necessitano di una terapia con steroidi topici o sistemici devono essere costantemente monitorate. Inoltre, chiunque è suscettibile a reazioni fotoallergiche o fototossiche dovrebbe tenere traccia della frequenza e della durata dei sintomi. Queste informazioni possono aiutare a gestire il trattamento nel modo più appropriato.


Prognosi/Possibili complicazioni


La maggior parte delle reazioni di fotosensibilità si risolve spontaneamente e non causa danni permanenti. Tuttavia, i sintomi possono essere gravi quando vi è una malattia di base o quando l'esposizione al sole è stata eccessiva.
Le complicazioni possono essere:

  • Iperpigmentazione o macchie scure sulla pelle, anche dopo la risoluzione dell'infiammazione;
  • Invecchiamento precoce della pelle;
  • Carcinoma delle cellule basali della pelle, carcinoma spinocellulare o melanoma.

Conclusioni


In alcuni casi, la fotosensibilità può rappresentare un grave problema. Alcuni farmaci, come gli antibiotici fluorochinolonici, hanno indotto lesioni cutanee benigne e maligne, inclusi carcinomi a cellule basali e spinocellulari, in modelli animali. Un recente studio caso-controllo ha fornito la prova che gli agenti fotosensibilizzanti possono aumentare l'incidenza del cancro della pelle anche negli esseri umani. Dal momento che molti dei farmaci fotosensibilizzanti sono di vitale importanza per mantenere o ristabilire la salute e la qualità della vita, è importante adottare una combinazione di misure precauzionali per evitare la diretta esposizione al sole ed assicurare un'adeguata fotoprotezione.
In tal senso, è possibile ad esempio:

  • Pianificare le attività all'aperto, evitando le ore in cui la luce solare è più intensa (10:00-16:00);
  • Applicare frequentemente un filtro solare ad alta protezione e ad ampio spettro (per individui fotosensibili è consigliabile almeno un SPF 30 o superiore);
  • Indossare indumenti sole protettivi, compresi cappelli a tesa larga e occhiali da sole.