Forame Ovale Pervio

Generalità

Il forame ovale pervio (FOP) è un difetto anatomico del cuore, caratterizzato da un'insolita apertura nel setto che separa i due atri (destro e sinistro).

Forame ovale pervio

Figura: PFO è l'acronimo inglese di Patent Foramen Ovale, che significa appunto forame ovale pervio. Dal sito: health.sjm.com

Sebbene il FOP sia un'anomalia potenzialmente grave, la maggior parte di coloro che ne sono affetti non lamenta alcun disturbo associato e conduce una vita del tutto normale. Gli inconvenienti insorgono soltanto quando, al difetto interatriale, si accompagnano altre alterazioni anatomiche del cuore o particolari malattie cardiovascolari.
Al momento, le precise cause di FOP sono poco chiare. Secondo qualche studioso, all'origine potrebbe esserci una mutazione genetica.
Per una diagnosi corretta, occorre eseguire un ecocardiogramma.
In assenza di altri difetti cardiaci, il forame ovale pervio non richiede alcun trattamento particolare.

Breve richiamo sull'anatomia del cuore

Prima di descrivere il forame ovale pervio, è utile ripercorrere alcune caratteristiche fondamentali del cuore.
Con l'aiuto dell'immagine, si ricorda ai lettori che:

  • Il cuore è diviso in due metà, destra e sinistra. Il cuore di destra è composto dall'atrio destro e dal sottostante ventricolo destro. Il cuore di sinistra è composto dall'atrio sinistro e dal sottostante ventricolo sinistro. Ciascun atrio è collegato al ventricolo sottostante per mezzo di una valvola.
  • Ciascuna metà del cuore è separata dall'altra metà da lamine, dette setti: le due camere atriali sono separate per mezzo del setto interatriale (più sottile e completamente membranoso), mentre le due camere ventricolari sono separate per mezzo del setto interventricolare (molto più spesso e costituito da una marte membranosa e da una muscolare). La presenza dei setti interatriale e interventricolare impedisce la mescolanza tra sangue arterioso e sangue venoso.
  • L'atrio destro riceve sangue non ossigenato, attraverso le vene cave.
  • Il ventricolo destro pompa il sangue nell'arteria polmonare, che lo conduce ai polmoni. Nei polmoni, il sangue si carica di ossigeno.
  • L'atrio sinistro riceve il sangue ossigenato, di ritorno dai polmoni, attraverso le vene polmonari.
  • Il ventricolo sinistro pompa il sangue ossigenato verso gli organi e i tessuti del corpo umano, attraverso l'aorta.
  • Ogni ventricolo comunica con il suo vaso efferente per mezzo di una valvola. Pertanto, le valvole del cuore sono in tutto quattro.
Cuore anatomia

Figura: anatomia e circolazione sanguigna all'interno del cuore. Le cavità destre del cuore (compresi i vasi che vi giungono e vi dipartono) sono segnalate con le frecce blu, mentre le cavità sinistre (anche in questo caso, vasi compresi) sono evidenziate con le frecce rosse.

Cos'è il forame ovale pervio?

Il forame ovale pervio (o FOP o PFO) è un difetto interatriale del cuore, caratterizzato dalla presenza di un orifizio anomalo che mette in comunicazione l'atrio destro con l'atrio sinistro.
Secondo un'altra definizione, il forame ovale pervio è il risultato della mancata chiusura del septum primum e del septum secundum del cuore, dopo la nascita.

FORMAZIONE DEL SETTO INTERATRIALE

Durante lo sviluppo fetale, il cuore è estremamente diverso da come si presenta alla nascita e poi nel corso della vita.
I due atri cardiaci, infatti, comunicano tra loro per mezzo di un'apertura delimitata da due abbozzi di parete, i cosiddetti septum primum (dalla parte dell'atrio sinistro) e septum secundum (dalla parte dell'atrio destro).
In realtà, inizialmente c'è solo un septum (il primum) e l'apertura che fa comunicare i due atri è detta semplicemente ostium primum. Il septum secundum si genera poco dopo e, in occasione della sua formazione, l'apertura si modifica dando luogo al forame ovale di Botallo (sul lato dell'atrio destro) e all'ostium secundum (sul lato dell'atrio sinistro).
Alla nascita, il bambino presenta ancora il forame ovale di Botallo e l'ostium secundum, ma, non appena comincia a respirare, l'apertura si chiude. La chiusura avviene grazie al sangue che ritorna dai polmoni, in quanto quest'ultimo favorisce l'adesione del septum primum al septum secundum.
Quando si parla di forame ovale pervio, si fa riferimento alla pervietà costituita dal forame ovale di Botallo e dall'ostium secundum.

Formazione del setto interatriale
Formazione del forame ovale di Botallo e dell'ostium secundum nel feto. Dal sito: revespcardiol.org

CUORE DEL FETO E CIRCOLAZIONE FETALE

Fintanto che il bambino è nell'utero materno, riceve il sangue ossigenato dalla madre, in quanto non può respirare.
Il sangue materno ricco di ossigeno fluisce nella vena cava inferiore, attraverso la cosiddetta vena ombelicale. Dalla vena cava inferiore, giunge all'atrio destro, dove in larga quantità imbocca il forame ovale di Botallo e va, prima, nell'atrio sinistro e, poi, nel ventricolo sinistro. Quando si trova nel ventricolo sinistro, viene pompato nell'aorta ascendente e portato principalmente verso le parti superiori del corpo (cervello e arti superiori).

Circolazione fetale

Figura: circolazione sanguigna nel feto. Dal sito: lyceum.algonquincollege.com

La piccola quota di sangue materno che passa al ventricolo destro si mescola a quello che giunge dalla vena cava superiore e imbocca l'arteria polmonare. Tuttavia, l'arteria polmonare del feto presenta un dotto (il cosiddetto dotto arterioso), che la mette in comunicazione con l'aorta discendente. Attraverso l'aorta discendente, il sangue irrora le parti inferiori del corpo (organi addominali e arti inferiori).
Quando un bambino nasce, oltre a chiudersi l'apertura interatriale, si chiude anche il dotto arterioso. Ciò fa sì che il sangue possa percorre la normale via che conduce ai polmoni e possa ossigenarsi regolarmente.

EPIDEMIOLOGIA

Il forame ovale pervio fa parte di un gruppo di disturbi cardiaci chiamati difetti interatriali del cuore. Secondo alcune indagini statistiche, il forame ovale pervio interessa il 20-25% delle persone adulte (circa un individuo su 4).
Bisogna, tuttavia, ricordare che quest'ultimo dato è poco attendibile, poiché il FOP è spesso asintomatico e, proprio per questo, non diagnosticato. In altre parole, è probabile che il reale numero di individui con FOP sia molto più elevato.

Cause di forame ovale pervio

Le cause del forame ovale pervio sono, al momento, poco chiare.
Secondo alcuni ricercatori, all'origine dell'anomalia potrebbe esserci una mutazione genetica.
Tuttavia, tale ipotesi presenta ancora dei punti interrogativi da delucidare.

Sintomi, segni e complicazioni

Molti individui con forame ovale pervio stanno bene e non presentano alcun disturbo. Pertanto, questa anomalia cardiaca è, quasi sempre, asintomatica.
L'eventuale comparsa di sintomi e segni patologici dipende di solito dalla concomitante presenza di altre malattie cardiache (difetti delle valvole cardiache, aritmie ecc.) o non cardiache (disturbi polmonari ecc).

COMPLICAZIONI

Secondo alcune ricerche scientifiche (tuttavia, ancora in via di definizione), il FOP sembrerebbe legato alla comparsa di emicrania con aura.
Inoltre, secondo altri studi, la contemporanea presenza di una neoplasia e del FOP predisporrebbe il paziente alla formazione di coaguli sanguigni capaci di provocare episodi di ictus.

Un altro problema si potrebbe avere in caso di trombosi venosa profonda; in questo caso, un trombo formatosi in una vena degli arti inferiori potrebbe essere trasportato fino all'atrio destro e da qui - per effetto di una pressione anomala (es. embolia polmonare) - attraversare il setto interatriale migrando nella parte sinistra del cuore ed entrando così nella circolazione sistemica. In simili situazioni si potrebbe generare una grave occlusione arteriosa detta embolia paradossa.
Infine, se il forame ovale pervio è accompagnato da malattie delle valvole cardiache (valvulopatie) o ipertensione polmonare, la quota di sangue diretta ai polmoni potrebbe ridursi in maniera significativa. Ciò ha come conseguenza una minore ossigenazione sanguigna (ipossia).

Diagnosi

L'esame diagnostico d'elezione per evidenziare un forame ovale pervio è l'ecocardiogramma.
L'ecocardiogramma è un esame ecografico che mostra, nel dettaglio, l'anatomia del cuore e le eventuali anomalie di quest'ultimo. Permette, infatti, di identificare i difetti interatriali e interventricolari, i difetti valvolari, le malformazioni del miocardio (cioè il muscolo del cuore) e le difficoltà di pompaggio del cuore.
L'ecocardiogramma è un esame semplice e non invasivo, che prevede l'utilizzo di una sonda a onde sonore (trasduttore) e di un gel non tossico. Quest'ultimo viene applicato sul petto del paziente, per ottenere delle immagini ecografiche migliori.

ECOCARDIOGRAMMA: LE VARIANTI

Talvolta, un semplice ecocardiogramma può risultare poco significativo e non mostrare chiaramente il FOP.

Per evitare tale inconveniente, i medici possono ricorrere a una o più delle seguenti varianti:

  • Ecocardiogramma color-Doppler. È un ecocardiogramma tradizionale che permette di studiare anche l'esatta dinamica del flusso sanguigno attraverso le valvole cardiache e all'interno di atri e ventricoli.
    È detto "color" perché, in base a colori diversi, distingue direzione e velocità delle correnti sanguigne circolanti nel cuore.
  • Ecocardiogramma con eco-contrasto o "bubble test". Prima di svolgere il tradizionale ecocardiogramma, il medico inietta in una vena periferica del paziente (in genere nel braccio) una soluzione salina capace di formare delle piccole bolle. Facendosi trasportare dal circolo sanguigno venoso, le bolle raggiungono il cuore e, se il setto interatriale presenta il FOP, passano direttamente dall'atrio destro all'atrio sinistro. Se invece il setto è intatto, vengono indirizzate verso i polmoni.
    L'ecocardiogramma è in grado di mostrare chiaramente i movimenti delle bolle, fornendo risultati più significativi di quelli che emergono da un esame senza eco-contrasto.
    Poiché è prevista un'iniezione, il "bubble test" è considerato una procedura minimamente invasiva.
  • Ecocardiogramma transesofageo. Durante questo tipo di ecocardiogramma, la sonda ecografica viene inserita in esofago, attraverso la bocca. Da qui, le immagini fornite dal trasduttore sono molto chiare e permettono di evidenziare diversi particolari, che con le precedenti procedure potrebbero non notarsi.
    Tuttavia, la maggiore precisione ha un suo prezzo: l'esame, infatti, è fastidioso e alquanto invasivo.

Terapia

Il forame ovale pervio si può risolvere chiudendo l'apertura interatriale, mediante un opportuno intervento. Tuttavia, la maggior parte delle persone con POF conduce una vita normale e non ha bisogno di alcun trattamento.
Quand'è, allora, che è necessario intervenire?

MOTIVI CHE SPINGONO ALL'INTERVENTO

Le ragioni che spingono un chirurgo a operare un soggetto con forame ovale pervio sono:

  • In un bambino, la contemporanea presenza di altri difetti cardiaci più gravi e di tipo congenito (cioè presenti fin dalla nascita).
  • In un adulto, l'insorgenza di un problema cardiaco serio, che richiede un intervento chirurgico.
  • La necessità di alleviare lo stato di ipossia, che si viene a creare per colpa del mancato afflusso di sangue ai polmoni.
  • In caso di ictus ricorrenti e non spiegabili con altre cause.

Poiché è ancora poco chiara l'associazione tra FOP ed emicrania con aura, i medici sconsigliano un intervento di chiusura dell'apertura per tali motivi.

PROCEDURE PER LA CHIUSURA

Le possibili procedure terapeutiche per la chiusura del forame ovale pervio sono:

  • Chiusura forame ovale

    Figura: chiusura del forma ovale pervio tramite catetere e ombrellino. Dal sito: trihealth.com

    La chiusura tramite cateterismo cardiaco (o chiusura percutanea). Durante tale procedura, il medico chiude il forame ovale pervio grazie a un piccolo ombrellino, il quale, una volta aperto, copre la pervietà presente tra il septum primum e il septum secundum.
    L'ombrellino viene collocato nel punto desiderato per mezzo di un catetere, cioè un piccolo tubicino flessibile capace di attraversare le vene più grandi del corpo ed entrare nel cuore. L'inserimento del catetere avviene di solito in una vena dell'inguine e il suo ingresso nel cuore viene monitorato tramite ecocardiogramma transesofageo.
    Una volta alloggiato l'ombrellino e assicuratosi che il FOP sia chiuso, il medico operante estrae il catetere e la sonda ecografica. L'intera procedura dura 1-2 ore ed è meno invasiva di un intervento chirurgico.
  • La riparazione chirurgica. La chiusura del forame ovale pervio avviene dopo l'incisione chirurgica del torace; in altre parole, mediante un intervento a "cuore aperto".
    La riparazione chirurgica è sicuramente una pratica invasiva e non priva di rischi; tuttavia risulta molto utile in tutti quei casi in cui il paziente soffre di ulteriori difetti cardiaci. Spesso, infatti, con una sola operazione si riparano tutte le anomalie del cuore.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Gli individui con forame ovale pervio e predisposti alla formazione di coaguli sanguigni vengono sottoposti a terapia anticoagulante (warfarin, rivaroxaban, dabigatran etexilato ecc.) e antiaggregante piastrinica (clopidogrel e aspirina).
Lo scopo di tali assunzioni è prevenire episodi di ictus o, quanto meno, ridurne la probabilità.

ALCUNI CONSIGLI

Ai soggetti che sanno di soffrire di forame ovale pervio si consiglia, quando compiono lunghi viaggi aerei o in auto, di adottare tutte le precauzioni utili a prevenire la stasi venosa (la quale può facilitare la formazione di coaguli sanguigni nelle vene). Pertanto, è buona norma: fare delle brevi passeggiate, bere acqua con regolarità ed eseguire semplici esercizi di mobilità per le gambe e per le anche.

ATTIVITà€ MOTORIA E RESTRIZIONI

Salvo non soffrano di altri difetti cardiaci, gli individui con forame ovale pervio possono svolgere, senza particolari restrizioni, qualsiasi attività motoria.