Ernia Crurale

Generalità

L'ernia crurale, o ernia femorale, è un tipo di ernia addominale, caratterizzata dalla protrusione di un viscere dell'addome nel cosiddetto canale femorale. Il canale femorale è un breve condotto longitudinale, situato circa a livello dell'inguine, vicino all'arteria femorale e alla vena femorale.
Ernia CruraleA causare un'ernia crurale è un cedimento della parete muscolare addominale, che concorre, assieme ad altre strutture anatomiche, a contenere i visceri dell'addome nella loro sede naturale.
I fattori che possono indurre un cedimento della parete muscolare dell'addome sono diversi.
Se lieve, l'ernia crurale è spesso asintomatica; se, invece, è grave, può provocare diverse problematiche (gonfiore, dolore inguinale ecc), alcune delle quali anche molto serie e pericolose per la vita del paziente.
In caso di grave ernia crurale, occorre una diagnosi precoce e un tempestivo intervento chirurgico ad hoc.
I casi lievi di ernia crurale non richiedono, in genere, alcun tipo di trattamento.

Definizione di ernia

Un'ernia è la fuoriuscita di un viscere e/o dei tessuti adiacenti (per esempio i tessuti adiposi circostanti) dalla cavità corporea che normalmente contiene questi elementi anatomici (N.B: la parola viscere indica un generico organo interno).
La fuoriuscita può essere totale o parziale.

Cos'è l'ernia crurale?

L'ernia crurale, o ernia femorale, è un tipo di ernia addominale, in cui un viscere dell'addome è fuoriuscito dalla sua cavità ed è penetrato nel canale femorale.
Descritto come il compartimento mediale e più piccolo della cosiddetta guaina femorale, il canale femorale risiede nella parte più alta e più interna della gamba, in prossimità dell'inguine.
A causa della sua particolare localizzazione, l'ernia crurale ricorda molto l'ernia inguinale; tuttavia, è bene precisare fin da subito che le due condizioni sono ben distinte e gli episodi di ernia crurale sono più a rischio di complicazioni.

QUALCHE INFORMAZIONE AGGIUNTIVA SUL CANALE FEMORALE

Lungo circa 1,3 centimetri (quindi molto corto) e in posizione longitudinale rispetto al corpo, il canale femorale confina con:

  • Il legamento inguinale, anteriormente
  • Il legamento pettineo, posteriormente
  • Il legamento lacunare, medialmente
  • La vena femorale, lateralmente

La sua imboccatura superiore prende il nome di anello femorale; a chiudere l'anello femorale è una banda di tessuto connettivo, chiamata setto femorale. Attraverso il setto femorale, passano i vasi linfatici che scorrono lungo il canale femorale; superiormente al setto c'è il compartimento intestinale.
All'interno del canale femorale, ci sono:

Lo spazio vuoto presente nel canale femorale permette alla vicina vena femorale di distendersi con maggiore facilità, mentre trasporta il sangue dalla periferia al cuore.
La guaina femorale - di cui fa parte il canale femorale - forma, insieme al nervo femorale, alla vena grande safena e ai muscoli sartorio, adduttore lungo, ileopsoas e pettineo, una regione anatomica nota come triangolo femorale (otriangolo di Scarpa).

Dimensioni del canale femorale

  • Lunghezza: 1,25-1,3 centimetri
  • Larghezza (a livello dell'anello femorale): 1,25 centimetri

EPIDEMIOLOGIA

L'ernia crurale interessa soprattutto le donne. Il motivo di ciò è probabilmente da ricercarsi nella particolare forma della pelvi femminile, che sembra predisporre al problema.
I soggetti colpiti hanno, in genere, dai 30-40 anni in su.
La comparsa di un'ernia crurale nei bambini è un evento assai poco comune.

Cause di ernia crurale

Le ernie addominali insorgono a causa di un cedimento della parete muscolare dell'addome; questa parete serve e contenere gli organi addominali nella loro sede originaria.
Nel caso specifico di un'ernia crurale, il cedimento interessa la regione muscolare dell'addome che è in prossimità del canale femorale, subito sopra l'anello femorale.

CHE COSA SUCCEDE DOPO IL CEDIMENTO DELLA PARETE ADDOMINALE

Con il cedimento della parete addominale sovrastante il canale femorale, il viscere (in genere un tratto di intestino), che vi risiede superiormente, tende a infilarsi nella fessura creata dallo stesso cedimento. Dopo il passaggio attraverso la fessura, varca l'anello femorale e si incunea nel condotto sottostante.

CHE COSA PUÒ DETERMINARE IL CEDIMENTO DELLA PARETE ADDOMINALE?

A favorire il cedimento della parete addominale che sovrasta il canale femorale può essere:

  • La presenza di una muscolatura addominale particolarmente debole. Questa condizione rappresenta la causa principale di ernia crurale nei neonati e nei bambini piccoli, i quali possiedono ancora muscoli addominali deboli. Con il rinforzo fisiologico di questi muscoli durante la crescita, le ernie femorali tendono a scomparire naturalmente.
    Detto ciò, è bene precisare che anche le persone adulte possono possedere una muscolatura dell'addome insolitamente debole e predisposta a un cedimento.
  • Il sollevamento ripetuto di oggetti molto pesanti.
  • Eccessivi sforzi in gabinetto, dovuti soprattutto alla presenza di costipazione
  • L'obesità grave
  • Forti e ripetuti colpi di tosse
  • L'ingrossamento della prostata. Questo è un fattore favorente esclusivo del sesso maschile.
  • Lo stato di gravidanza. Questo è un fattore favorente esclusivo del sesso femminile.

Sintomi, segni e complicazioni

Le forme di ernia crurale meno gravi sono spesso asintomatiche. In altre parole, mancano di sintomi e segni che possano, in qualche modo, ricollegarsi a un problema nella zona che corrisponde al canale femorale.
In modo del tutto contrario, le forme di ernia crurale moderate-gravi inducono la comparsa di una precisa sintomatologia, che comprende:

  • La presenza di un rigonfiamento nelle vicinanze dell'inguine. Tale rigonfiamento è palpabile e, nei casi più severi, anche facilmente visibile.
    In genere, tende a scomparire, temporaneamente, se premuto o se il paziente assume una posizione orizzontale; mentre tende ad accentuarsi, sempre temporaneamente, con i colpi di tosse o durante uno sforzo fisico.
  • Dolore in sede inguinale
  • Sensazione dolorosa che si intensifica quando il paziente si alza in piedi, solleva oggetti pesanti o esegue uno sforzo fisico intenso.
  • Dolore all'anca. Questo disturbo compare soltanto quando l'ernia crurale è particolarmente vicina all'articolazione che collega l'acetabolo alla testa del femore.

COMPLICAZIONI

Un'ernia crurale può diventare una condizione pericolosa per la vita in due circostanze:

  • Quando a fuoriuscire dalla parete addominale è una porzione di intestino e questa porzione subisce un'occlusione (occlusione intestinale). Un'occlusione intestinale impedisce al contenuto dell'intestino di avanzare normalmente e ciò è causa di alcuni sintomi caratteristici, quali: nausea, vomito, dolori (o crampi) allo stomaco.
  • Quando il viscere erniato (cioè fuoriuscito) subisce una “strozzatura”. Con il termine “strozzatura”, i medici identificano la situazione in cui il tratto di viscere erniato non riceve più il corretto apporto di sangue. Senza il giusto rifornimento sanguigno, le cellule della porzione coinvolta nella fuoriuscita vanno incontro a morte (o necrosi), per assenza di ossigeno e nutrimento.
    La “strozzatura” di un'ernia crurale rappresenta un'emergenza medica da trattare con estrema tempestività.
    Il suo sintomo più tipico è il forte e improvviso dolore che va dal basso addome alla zona inguinale interessata dall'ernia.

In generale, le forme di ernia crurale lievi e che si mantengono tali danno luogo a complicazioni soltanto in rari casi.
Viceversa, le forme di ernia crurale moderate-gravi sono a elevato rischio di complicanze.

Diagnosi

Nella maggior parte dei casi, per identificare la presenza di un'ernia crurale, è sufficiente un accurato esame obiettivo. Per esame obiettivo s'intende la valutazione, da parte del medico, dei sintomi e dei segni che il paziente riporta.
Qualora il medico avesse dei dubbi o volesse, per una data ragione, approfondire quanto osservato con l'esame obiettivo, può far ricorso a un'ecografia delle aree addominale e inguinale.
Quando l'ernia crurale è asintomatica, la sua identificazione è spesso casuale e avviene in occasione di controlli medici effettuati per altri motivi.

ESAME OBIETTIVO

Un accurato esame obiettivo prevede che il medico visiti il paziente e lo interroghi sulla sintomatologia.
Le domande più comuni - perché più importanti ai fini di una corretta analisi diagnostica - sono:

  • In che cosa consistono i sintomi?
  • Quando sono comparse le prime manifestazioni cliniche?
  • Ci sono momenti o particolari circostanze che aumentano o riducono la sintomatologia?
  • Ci sono segni particolari a livello dell'area dolorosa?

Al termine di un siffatto questionario, il medico analizza in prima persona la zona dolente, palpandola e valutando se ci sono rigonfiamenti o altre anomalie di una certa rilevanza.

ECOGRAFIA

Un'ecografia è una procedura di diagnostica per immagini non invasiva, che permette, per mezzo di una sonda a ultrasuoni, di osservare le parti interne del corpo.
In presenza di una sospetta ernia crurale, il medico pratica l'esame ecografico nella regione compresa tra addome e inguine, per valutare qual è l'aspetto dei tessuti interni (in particolare quelli muscolari) e degli organi sottostanti.
Se c'è effettivamente un'ernia crurale, la sonda mostra, su un monitor opportunamente collegato, il cedimento sulla parete muscolare e il viscere fuoriuscito e protruso nel canale femorale.

Terapia

Un'ernia crurale asintomatica e di piccole dimensioni non richiede trattamenti particolari.
Infatti, in questi frangenti, i medici si limitano a consigliare un monitoraggio periodico della fuoriuscita viscerale, a scopo precauzionale/preventivo.
La situazione cambia radicalmente in presenza di ernie crurali sintomatiche, di grandi dimensioni e/o che hanno indotto complicanze. Difatti, in siffatte circostanze, i medici devono ricorrere a un intervento chirurgico ad hoc, che prevede il ricollocamento del viscere erniato (cioè fuoriuscito) nella sua sede originaria e la sigillatura della fessura formatasi sulla parete addominale.
I possibili approcci chirurgici sono due: tradizionale (o “a cielo aperto”) e laparoscopico.


Un intervento chirurgico per la risoluzione di un'ernia crurale può durare da un minimo di 30 a un massimo di 45 minuti.

INDICAZIONI GENERALI RELATIVE ALL'INTERVENTO

A prescindere dall'approccio utilizzato, l'intervento chirurgico di ernia crurale prevede, generalmente, una serie di accertamenti clinici pre-operatori, un questionario relativo alla storia clinica del paziente, la sospensione di determinate cura farmacologiche (se presenti) e l'anestesia generale.
Scendendo maggiormente nei particolari:

  • Effettuati di solito una settimana prima della procedura, gli accertamenti clinici pre-operatori consistono in: esami del sangue, elettrocardiogramma, misurazione della pressione arteriosa e analisi delle urine.
    Se l'esito di tali accertamenti è positivo, significa che ci sono le condizioni per intervenire sul paziente.
  • Il questionario relativo alla storia clinica permette al medico di sapere se il paziente soffre di una qualche patologia cronica o è allergico a determinati farmaci o anestetici.
  • La sospensione di eventuali cure farmacologiche a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS) serve a ridurre il rischio di emorragie. I sopraccitati farmaci, infatti, riducono la capacità coagulativa del sangue e ciò predispone a ingenti sanguinamenti.
  • L'anestesia generale serve a rendere il paziente incosciente, quindi insensibile al dolore.
    Ha un'importante implicazione: nel giorno dell'intervento, il paziente deve presentarsi a digiuno completo da almeno 6-8 ore. Quindi, l'ultimo pasto consentito è quello della sera precedente.
    All'interno di questo quadro, rappresenta un'eccezione l'acqua, la cui assunzione è concessa fino a un paio di ore prima dell'operazione.

INTERVENTO DI CHIRURGIA TRADIZIONALE O “A CIELO APERTO”

L'intervento chirurgico tradizionale è una metodica operativa alquanto invasiva, che prevede una sola incisione di 3-4 centimetri sul basso addome, dalla parte in cui risiede l'ernia crurale.
Attraverso tale incisione, il chirurgo agisce direttamente sul viscere fuoriuscito e richiude la fessura generatasi sulla parete addominale.
Per la chiusura (o sigillatura o rattoppamento), utilizza una maglia metallica, che applica nell'area di cedimento.
Al termine della sigillatura, richiude l'incisione di partenza con dei punti di sutura riassorbibili.
In assenza di occlusioni o strozzature, il paziente può far ritorno a casa già il giorno stesso dell'intervento, dopo alcune ore di ricovero precauzionale.

INTERVENTO DI CHIRURGIA LAPAROSCOPICO

L'intervento chirurgico con approccio laparoscopico è una metodica operativa minimamente invasiva, che prevede la pratica di tre mini incisioni sull'addome: una di 1,5 cm e due di 0,5 cm.
Attraverso l'apertura più grande, il chirurgo infila uno strumento particolare, chiamato laparoscopio, fondamentale per la corretta esecuzione della procedura.
Attraverso le aperture più piccole, inserisce gli strumenti chirurgici per il ricollocamento del viscere erniato e per la sigillatura della parete addominale ceduta.
Conclusa la parte più importante dell'operazione, richiude le piccole incisione con pochi punti di sutura riassorbibili.
Come nel caso dell'intervento “a cielo aperto”, in assenza di occlusione o strozzature, il paziente può tornare a casa al termine di un ricovero precauzionale della durata di poche ore.


Il laparoscopio: che cos'è?

La laparoscopio è lo strumento principale e più rappresentativo della laparoscopia (o tecnica chirurgica laparoscopica).
Simile a una cannuccia per bere, all'estremità da inserire nell'addome, presenta una sorgente luminosa e una telecamera collegata a un monitor esterno.
Insieme, questi due dispositivi permettono, al chirurgo operante, di illuminare la cavità addominale e di orientarsi al suo interno, durante l'utilizzo degli altri strumenti chirurgici.

I DUE APPROCCI A CONFRONTO

Recentemente, dopo diversi studi, i medici hanno convenuto che i due approcci operativi si equivalgano, sotto il profilo dei vantaggi e degli svantaggi.
Infatti, rispetto all'intervento “a cielo aperto”, la procedura laparoscopica presenta sia dei punti a favore sia dei punti a sfavore.
Partendo dai vantaggi, questi consistono in:

Passando quindi agli svantaggi, questi sono:

  • Il maggior rischio di lesionare gli organi interni, tramite la strumentazione chirurgica.
    Durante le operazione “a cielo aperto”, questo rischio è inferiore perché il chirurgo ha una visuale migliore dell'anatomia interna dell'addome e dei movimenti che deve compiere per riparare l'ernia, senza danneggiare i tessuti e gli organi limitrofi.
  • Il maggior costo dell'intervento. La strumentazione utilizzata (laparoscopio ecc) è più complessa e costosa, pertanto non è alla portata di tutti.

Per quanto concerne il pericolo complicazioni, le due metodiche operative si assomigliano anche sotto questo profilo.


Che cosa incide sulla scelta della metodica d'intervento?

I fattori che incidono sulla scelta della metodica d'intervento sono sostanzialmente due: lo stato di salute del paziente - il quale se è sano e non è anziano può “reggere” l'anestesia generale (quindi la laparoscopia) - e l'esperienza del chirurgo in una determinata metodica operativa.

IN CASO DI OCCLUSIONE O STROZZATURA

In presenza di un'occlusione intestinale e/o di una “strozzatura” che abbia danneggiato irrimediabilmente l'intestino, il chirurgo deve intervenire in maniera invasiva ed eliminare la regione intestinale non più funzionale e incurabile.
Se per una qualsiasi ragione ciò non dovesse accadere, il paziente sarebbe in pericolo di vita.
Dopo un intervento di ernia crurale che ha obbligato all'eliminazione di parte dell'intestino, il ricovero ospedaliero può durare anche 4-5 giorni, a conferma di quanto delicata sia la suddetta situazione.

LE PRIME SENSAZIONE POST-OPERATORIE

Svaniti gli effetti più importanti dell'anestesia, è probabile che il paziente avverta dolore in corrispondenza della zona operata. Si tratta di una sensazione del tutto normale, che può durare qualche giorno e per la quale i medici consigliano di assumere paracetamolo (o un antidolorifico).

IMPORTANZA DELL'IGIENE PERSONALE

I medici consigliano la massima igiene personale, al fine di ridurre il rischio d'infezione.
Proprio per questo motivo, poco prima delle dimissione, un membro qualificato del personale illustra al paziente tutte le regole per lavarsi senza bagnare le medicazioni e per mantenere sempre pulite le ferite.

TEMPI DI RECUPERO

Il ritorno alle normali attività quotidiane deve essere graduale e deve avvenire secondo le sensazioni avvertite; in altre parole, è bene non forzare il recupero e, se si avverte dolore mentre si sta svolgendo un determinato sforzo, fermarsi immediatamente.
In genere, per la ripresa delle attività quotidiane più leggere, è sufficiente attendere 1-2 settimane, mentre per la ripresa delle attività più pesanti, bisogna aspettare dalle 4 alle 6 settimane.
Il ritorno all'attività lavorativa dipende dall'attività lavorativa stessa: se il paziente svolge un lavoro sedentario, bastano 1-2 settimane di riposo; se, invece, il paziente svolge un lavoro manuale, occorrono diverse settimane in più, talvolta anche 6.
Per riprendere a guidare, è opportuno aspettare fino a quando lo stare seduti alla guida non crea più alcun dolore o senso di fastidio.

Prognosi

La prognosi dipende dalla gravità dell'ernia crurale.
Un'ernia crurale lieve è, generalmente, priva di conseguenze e, molto di rado, dà luogo a complicazioni.
Al contrario, un'ernia crurale grave può essere assai fastidiosa e ha buone probabilità di dar luogo a complicanze.

RISCHI DI RECIDIVE

Secondo alcune statistiche, l'1-5% delle persone operate di ernia crurale sviluppa una recidiva (cioè soffre nuovamente di ernia crurale).



Ultima modifica dell'articolo: 03/10/2016