Epidurale - Anestesia Epidurale

Generalità

L'epidurale, o anestesia epidurale, è una particolare tecnica di anestesia locale, contraddistinta dall'iniezione di anestetici e analgesici a livello dello spazio epidurale del midollo spinale.
EpiduraleL'anestesia epidurale ha lo scopo di annullare la sensibilità dolorosa in buona parte del busto e lungo entrambi gli arti inferiori.
Le principali circostanze mediche che possono richiedere l'esecuzione di un'epidurale sono il parto, il taglio cesareo e gli interventi chirurgici al torace, al ginocchio o all'anca.
La realizzazione di un'epidurale spetta di norma al un medico specializzato in pratiche di anestesia locale e generale, ossia l'anestesista.
L'epidurale è una metodica sicura, efficace e che non comporta l'addormentamento del paziente.

Breve ripasso anatomico della colonna vertebrale

Asse portante del corpo umano, la colonna vertebrale o rachide è una struttura ossea di circa 70 centimetri (nell'essere umano adulto), che comprende 33-34 vertebre impilate le une sulle altre.
Le vertebre della colonna vertebrale possiedono una struttura generale abbastanza  simile tra loro. Infatti, dispongono tutte di

  • un corpo (anteriormente),
  • un arco simile a un ferro di cavallo (posteriormente)
  • un foro vertebrale, derivante dall'unione dell'arco al corpo.

I fori vertebrali di ogni vertebra coincidono e questo determina la formazione di un lungo canale - il cosiddetto canale spinale o canale vertebrale - che serve a ospitare il midollo spinale.

Il midollo spinale è, insieme all'encefalo, uno dei due elementi che costituiscono il sistema nervoso centrale (SNC).

Cos'è l'epidurale?

L'epidurale, o anestesia epidurale, è un tipo di anestesia locale. La sua esecuzione spetta generalmente a un medico anestesista e prevede l'iniezione di anestetici e antidolorifici (o analgesici) a livello del canale spinale della colonna vertebrale, per la precisione nel cosiddetto spazio epidurale.

Iniezione spazio epidurale

Figura: iniezione nello spazio epidurale

Lo spazio epidurale è lo spazio compreso tra la superficie esterna della dura madre del midollo spinale (N.B: la dura madre è una delle tre meningi del SNC) e la parete ossea interna del canale spinale, formato dai fori vertebrali.
Nello spazio epidurale risiedono vasi linfatici, radici dei nervi spinali, tessuto connettivo lasso, tessuto adiposo, piccole arterie e una rete di plessi venosi.

È DIVERSA DALL'ANESTESIA SPINALE?

A dispetto di quanto molti credono, l'anestesia epidurale e l'anestesia spinale sono due tipi di anestesia locale differenti.
Nel caso dell'anestesia spinale, il medico anestesista inietta gli anestetici e gli analgesici nello spazio subaracnoideo del midollo spinale.
Lo spazio subaracnoideo del midollo spinale è la spazio ripieno di liquido cefalorachidiano (o cerebrospinale), compreso tra la meninge denominata aracnoide e la meninge nota come dura madre.


Meningi Spinali
Meningi Midollo Spinale

EPIDURALE INTESO COME AGGETTIVO

Inizialmente, la parola “epidurale” trovava impiego come attributo di qualsiasi iniezione di sostanza – sia questa un anestetico, un analgesico, un antinfiammatorio o un mezzo di contrasto diagnostico – a livello dello spazio epidurale.
Col tempo e per il fatto che era spesso riferito alla pratica anestetica di cui sopra, il termine ha cambiato connotazione, diventando di fatto un sostantivo (si parla infatti di “un'epidurale” o “l'epidurale”)

ORIGINE DEL NOME

Il termine “epidurale” deriva dall'unione del prefisso di origine greca “epi” (ἐπί), che vuole dire “sopra”, alla parola “durale”, che fa riferimento alla dura madre.
Quindi, il significato letterale di “epidurale” è “sopra la dura madre”.

Usi

Lo scopo di un'anestesia locale è annullare la sensazione dolorosa in una determinata area anatomica del corpo umano, senza addormentare il paziente.
Nel caso specifico di un'epidurale, lo scopo di quest'ultima è annullare la sensibilità al dolore in buona parte del busto e lungo tutti gli arti inferiori.
Dopo questa doverosa premessa, le circostanze mediche che, per il dolore che producono, richiedono generalmente il ricorso a un'epidurale sono:

  • Un travaglio doloroso, complicato e/o prolungato.
  • Un parto che prevede la nascita di due o più gemelli.
  • Una parto assistito, ossia un parto che richiede, per la nascita del bambino, l'utilizzo del forcipe o della ventosa.
  • Il taglio cesareo.
  • Gli interventi chirurgici al ginocchio, all'anca, alla gabbia toracica e alla schiena, e le operazioni di chirurgia finalizzate all'amputazione di uno o entrambi gli arti inferiori.
  • La presenza di un dolore cronico alla parte inferiore del corpo, dovuto a una malattia terminale. In questi frangenti, l'epidurale rappresenta una cura palliativa.

L'annullamento della sensazione dolorosa esteso a tutto il corpo e l'addormentamento del paziente sono una prerogativa della cosiddetta anestesia generale.

Preparazione

Se l'epidurale fa parte di un intervento chirurgico programmato, il medico raccomanda al futuro paziente che, nel giorno della procedura, deve presentarsi a digiuno da cibi solidi da almeno 6-8 ore e a digiuno da liquidi da almeno 2-3 ore.

Procedura

Il primo passaggio per l'esecuzione corretta di un'epidurale prevede che il paziente, una volta accomodatosi su un lettino da ospedale, assuma una posizione con la schiena tale da permettere l'iniezione anestetica e analgesica nello spazio epidurale.

Le posizioni che rendono possibile il raggiungimento dello spazio epidurale, mediante gli strumenti per l'infusione farmacologica, sono due:

  • Posizione seduta, con la schiena piegata in avanti.
  • Posizione distesa su un fianco e con le ginocchia piegate.

Queste due posizioni del corpo favoriscono l'inserimento degli strumenti per l'iniezione, perché “aprono” quegli spazi tra le vertebre, in cui l'anestesista dovrà infondere gli anestetici e gli analgesici.
La fase dedicata al collocamento degli strumenti per l'infusione farmacologica consta di tre momenti:

  • La sterilizzazione del punto d'iniezione. L'anestesista provvede alla sterilizzazione strofinando nella zona d'interesse un piccolo panno o un pezzo di cotone, imbevuto di una soluzione sterilizzante.
  • L'inserimento nel canale spinale, mediante la perforazione della pelle, di un ago-cannula. Un generico ago-cannula è un ago cavo, di discrete dimensioni, che permette il passaggio al suo interno di piccoli tubicini (o cateteri) per l'infusione di farmaci.
  • L'introduzione di un piccolo tubicino di plastica – il cosiddetto catetere epidurale – all'interno dell'ago cannula e il suo collocamento nello spazio epidurale. Il catetere epidurale rappresenta lo strumento per l'infusione degli anestetici e degli analgesici.
    L'anestesista dà inizio all'iniezione farmacologica soltanto una volta che ha collocato adeguatamente il catetere epidurale.

In genere, dopo qualche minuto dall'inizio dell'infusione farmacologica, l'anestesista testa gli effetti degli anestetici sul paziente, per rendersi conto se tutto sta procedendo in maniera corretta.
Un classico test per la valutazione degli effetti dell'anestesia consiste nello spruzzare una soluzione spray fredda sulle zone anestetizzate e nel chiedere al paziente una descrizione della sensazione.
Nel momento in cui l'infusione farmacologica non è più necessaria (per esempio al termine del taglio cesareo), il medico anestesista interrompe la somministrazione anestetica e analgesica e sfila, prima, il catetere epidurale e, poi, l'ago-cannula.  

SENSAZIONI ED EFFETTI TIPICI DI UN'EPIDURALE

Nel momento in cui l'anestesista infila l'ago-cannula o il catetere epidurale, il paziente potrebbe avvertire un leggero fastidio o un dolore di breve durata, a livello della zona d'inserzione.
In alcune circostanze, è addirittura possibile che il posizionamento del catetere epidurale determini una sensazione simile a un elettroshock: ciò si verifica quando il tubicino di plastica sfiora le radici dei nervi spinali situati nello spazio epidurale.
In genere, poco dopo che ha avuto inizio l'iniezione degli anestetici e degli altri farmaci, il paziente comincia a provare una calda sensazione di intorpidimento nella parte inferiore della schiena e lungo entrambi gli arti inferiori. Inoltre, avverte che le gambe diventano gradualmente sempre più pesanti e difficili da muovere.
Solitamente, i farmaci impiegati per un'epidurale raggiungono l'apice dei loro effetti (anestetici e analgesici) dopo 20-30 minuti dall'inizio della somministrazione.
È altamente probabile che gli anestetici annullino la sensibilità vescicale. Ciò comporta che il paziente sia incapace di “sentire” se la vescica è piena o se ha bisogno di urinare.  


Tipi di epidurale

Esistono due tipi di epidurale: l'epidurale classica (o epidurale regolare) e l'epidurale mobile (in inglese, è detta walking epidural).
L'epidurale classica prevede una somministrazione di anestetici tale per cui il paziente non riesce più a muovere gli arti inferiori e prova un senso d'intorpidimento assai rilevante.
L'epidurale mobile, invece, prevede una somministrazione di anestetici più contenuta e che non induce la stessa pesantezza e lo stesso intorpidimento di un'epidurale classica.

DURATA DEGLI EFFETTI

Gli effetti di un'epidurale durano fintanto che l'anestesista continua a somministrare i farmaci previsti.
Alla conclusione della somministrazione, il senso di intorpidimento, l'insensibilità al dolore e la sensazione di pesantezza alle gambe cominciano a svanire in maniera graduale fino alla completa scomparsa.
In genere, il paziente deve attendere da 1 a 3 ore, prima che tutto ritorni alla normalità.
Parallelamente alla scomparsa del senso d'intorpidimento ecc, ha luogo anche il progressivo recupero della sensibilità vescicale.


Principali differenze tra l'anestesia epidurale l'anestesia spinale:

  • Un'epidurale produce gli stessi effetti anestetici e analgesici di un'anestesia spinale con quantità farmacologiche più alte (un'epidurale da 10-20 millilitri equivale a un'anestesia spinale da 1,5-3,5 millilitri).
  • Gli effetti di un'epidurale compaiono più lentamente, rispetto agli effetti di un'anestesia spinale.
  • L'iniezione per un'epidurale può avvenire in una qualsiasi sezione della colonna vertebrale (cervicale, toracica, lombare o sacrale), mentre l'iniezione per un'anestesia spinale può avvenire soltanto al di sotto della seconda vertebra lombare.
  • La procedura di collocamento del tubicino di plastica, per l'iniezione farmacologica, è più semplice nel caso di un'epidurale.

DOPO UN'EPIDURALE

Dopo un'epidurale, il paziente deve osservare un breve periodo di riposo, in posizione seduta o distesa. In genere, si tratta di un riposo della durata di qualche ora.
In quest'arco di tempo, il personale medico offre la massima assistenza al paziente e ne monitora periodicamente i parametri vitali (pressione sanguigna, battito cardiaco, temperatura corporea ecc).
Se il paziente lamenta un fastidioso dolore a livello della zona d'inserzione dell'ago-cannula, il medico potrebbe ricorrere all'impiego di antidolorifici, come per esempio il paracetamolo.

FARMACI UTILIZZATI

I tipici anestetici locali, utilizzati per un'epidurale, sono: la bupivacaina, la cloroprocaina e la lidocaina.
I più comuni analgesici, invece, sono: il fentanyl e il sufentanil.
In occasione di un'epidurale per un parto, la somministrazione di anestetici locali e antidolorifici richiede l'impiego di ulteriori sostanze farmacologiche, quali epinefrina e/o clonidina: questi medicinali servono non solo a prolungare gli effetti degli stessi anestetici e antidolorifici, ma anche (e soprattutto) a stabilizzare la pressione sanguigna della gestante.

Rischi e complicazioni

L'epidurale è un tecnica di anestesia locale sicura, che raramente determina complicanze.
Tra i possibili effetti avversi e tra le possibili complicazioni di un'epidurale, rientrano:

  • Ipotensione. L'ipotensione è il più frequente effetto avverso dell'epidurale. A indurla sono gli anestetici, i quali, oltre a “bloccare” le terminazioni nervose che regolano il dolore, “bloccano” anche le terminazioni nervose dei vasi sanguigni.
  • Ridotto controllo della vescica. Come affermato, deriva da una compromessa sensibilità vescicale.
  • Prurito cutaneo. Può scaturire dalla combinazione di farmaci anestetici e farmaci analgesici.
  • Senso di nausea e vomito. Se il paziente lamenta nausea e senso di vomito, i medici potrebbero prescrivere alcuni farmaci anti-nausea e anti-vomito.
  • Mal di schiena. I medici ritengono che possa insorgere perché il paziente rimane a lungo in una determinata posizione con la schiena.
  • Forte mal di testa. Il mal di testa da epidurale compare quando l'anestesista punge, inavvertitamente, la dura madre del midollo spinale, recandovi un piccolo danno.
    È una complicanza che ha luogo una volta ogni 500 epidurali circa.
  • Sviluppo di un'infezione nel sito d'iniezione. È una complicanza che può svilupparsi a distanza di diverse settimane dall'intervento che ha reso necessaria l'epidurale.
    Da un'infezione può scaturire un ascesso. Un ascesso nello spazio epidurale potrebbe determinare un danno neurologico, a carico delle radici dei nervi periferici.
    Un siffatto danno neurologico può compromettere le capacità di movimento degli arti inferiori (paraplegia).
  • Formazione di un ematoma epidurale. È una raccolta di sangue nello spazio epidurale, che si forma a seguito dell'involontaria puntura, con il catetere epidurale o l'ago-cannula, di un vaso sanguigno venoso.

Gravi complicanze, per fortuna rarissime (1 caso ogni 80.000 – 320.000), di un'epidurale:

  • Convulsioni
  • Difficoltà respiratorie
  • Danno alla radice dei nervi periferici
  • Morte

PERCHé L'EPIDURALE POTREBBE NON FUNZIONARE?

Non sempre l'epidurale va a buon fine.
Tra i motivi che potrebbero comprometterne la corretta realizzazione, rientrano:

  • L'impossibilità di raggiungere, con il catetere epidurale, lo spazio epidurale.
  • La mancata diffusione dell'anestetico nello spazio epidurale, una volta iniettato.
  • La fuoriuscita del catetere epidurale dal punto d'iniezione.

Controindicazioni

I medici ritengono ineseguibile l'epidurale quando:

  • Il paziente è allergico a uno dei farmaci anestetici previsti.
  • Il paziente sta assumendo un farmaco anticoagulante, come per esempio il warfarin. Questo tipo di assunzioni predispone alle emorragie.
  • Il paziente soffre di un qualche malattia congenita della coagulazione, che predispone alle emorragie. Una delle più note malattie congenite della coagulazione è l'emofilia.
  • Il paziente ha subìto, in passato, un intervento alla schiena.
  • Il paziente ha gravi problemi alla schiena.
  • Il paziente presenta una qualche grave deformità della colonna vertebrale o soffre di una severa forma di artrite alla colonna vertebrale.
  • Il paziente soffre di problemi neurologici dovuti a una qualche malformazione del midollo spinale. Una delle più note malformazioni del midollo spinale è la spina bifida.

Risultati

L'epidurale è un tipo di anestesia locale molto efficace nell'alleviare il dolore.
Tanto per dare un'idea di quanto sia apprezzato il suo potere anestetico, si riporta l'esito di un'indagine statistica statunitense, che riguarda le donne in stato di gravidanza: secondo tale studio, negli USA, più del 50% delle donne incinte che partoriscono in ospedale sono favorevoli all'utilizzo su di loro dell'anestesia epidurale.


Vantaggi e svantaggi del ricorso all'epidurale, in occasione di un parto

Vantaggi:

  • Produce ottimi effetti anestetici e antidolorifici
  • Nonostante la soppressione della sensazione dolorosa, la madre è cosciente e ha mente lucida per poter eseguire le contrazioni
  • Le sostanze farmacologiche utilizzate raggiungono il bambino in quantità minime
  • Riduce l'iperventilazione materna e aumenta l'apporto di ossigeno al bambino
  • Riduce le quantità circolanti di ormone adrenocorticotropo e il rischio di distress fetale

Svantaggi (per la gestante):

  • Aumenta il rischio di ritenzione idrica
  • Aumenta il rischio di sviluppare ipotensione
  • Allunga i tempi di travaglio
  • Aumenta le possibilità di utilizzare degli strumenti di supporto per il parto
  • Aumenta il rischio di sviluppare febbre
  • Induce uno stato di debolezza muscolare, nel periodo successivo al parto


Ultima modifica dell'articolo: 27/07/2016

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