Enuresi

L'enuresi consiste nell'emissione involontaria di urina; tale fenomeno diventa anomalo superata l'età in cui il controllo vescicale viene normalmente raggiunto.

EnuresiL'acquisizione della capacità di trattenere l'urina è parte del normale processo di sviluppo. Mediamente, il completo controllo volontario della minzione viene raggiunto intorno ai 5-6 anni di età e, durante l'accrescimento, è comune che i bambini bagnino accidentalmente il letto nel corso della notte (enuresi notturna) o i vestiti durante il giorno (enuresi diurna). L'enuresi rappresenta, quindi, un ritardo nello sviluppo delle competenze minzionali. Il disturbo può essere frustrante, ma non dev'essere motivo di preoccupazione. Sebbene l'enuresi persista anche in età adulta in circa l'1% dei casi, generalmente questa condizione si risolve in maniera spontanea prima del raggiungimento dell'adolescenza.

Le opzioni di trattamento comprendono misure comportamentali e farmacologiche.

Enuresi: definizione

L'enuresi è definita in base ai seguenti criteri diagnostici:

  • Lo svuotamento involontario della vescica (a letto o nei vestiti) avviene in modo ripetuto;
  • Il comportamento dev'essere clinicamente significativo:
    • si deve manifestare con una frequenza di almeno 2 volte a settimana, per almeno 3 mesi consecutivi
    • oppure deve determinare disagio psicologico o compromettere l'area sociale, scolastica o lavorativa;
  • L'età biologica del paziente è di almeno 5 anni;
  • La condizione non è esclusivamente causata dagli effetti fisiologici diretti di una sostanza (quale ad es. un diuretico) o di una condizione medica generale (anomalie anatomiche, disturbi endocrini e infezioni del tratto urinario).

Premessa: la minzione

La minzione è il processo fisiologico che determina l'espulsione dell'urina. Questa, prodotta dai reni, viene raccolta nella vescica, dove si accumula fino al momento della sua eliminazione attraverso l'uretra. Il processo della minzione è regolato dal sistema nervoso autonomo e coordinato da un meccanismo riflesso; esso implica anche il rilassamento volontario dello sfintere uretrale esterno, evento che provoca, con un meccanismo mediato dal sistema nervoso autonomo, il successivo rilassamento dello sfintere uretrale interno. Lo stimolo minzionale viene innescato dallo stiramento delle pareti vescicali.

I neonati non hanno il controllo della vescica, perché le connessioni cortico-spinali necessarie non sono ancora state stabilite. Esiste una certa differenza nell'età in cui i bambini diventano fisiologicamente consapevoli della necessità di urinare, quindi pronti a raggiungere un bagno durante il giorno o a risvegliarsi dal sonno quando la vescica è piena. I genitori dovrebbero abituare il bambino, prima dell'età di due anni, ad anticipare il riflesso con la contrazione volontaria dello sfintere e ad esercitare così il controllo della minzione.

Tipi di enuresi

  • Enuresi notturna: l'incapacità di controllare la minzione avviene durante il riposo notturno (la cosiddetta "pipì a letto");
  • Enuresi diurna: il rilascio involontario di urina si verifica durante la veglia;
  • Enuresi mista: è la combinazione dell'enuresi notturna e diurna.

Talvolta, l'enuresi è classificata in due tipi, a seconda di quando il problema si sviluppa.

  • Enuresi primaria: il bambino non ha mai acquisito il controllo della minzione;
  • Enuresi secondaria: rappresenta una regressione, cioè il bambino diventa enuretico dopo un lungo periodo (di mesi o di anni) di perfetto controllo della funzione vescicale. L'enuresi, in questo caso, è prevalentemente notturna e spesso si verifica in risposta ad una situazione emotiva stressante.

L'enuresi deve essere distinta da:

  • Incontinenza: la perdita dell'urina è continua e incontrollabile. Questa condizione può riflettere un danno a carico del sistema nervoso centrale, del midollo spinale o dei nervi che innervano la vescica o lo sfintere esterno.
  • Pollachiuria: le minzioni sono molto frequenti e possono essere indotte da malattie metaboliche, renali, neuromuscolari o da turbamenti psicologici.

Enuresi notturna

La perdita di urina notturna è più comune rispetto all'enuresi diurna.
La maggior parte dei casi risulta da una combinazione di fattori, tra cui:

  • Fattori genetici e storia familiare di enuresi: una componente genetica è probabile in molti bambini affetti; l'incidenza del disturbo è pari a 40% se uno dei genitori era enuretico e del 70% se lo erano entrambi.
  • Ritardo nello sviluppo fisico:
    • Capacità della vescica ridotta;
    • Sottosviluppo degli allarmi del corpo che segnalano la necessità di urinare;
  • Eccessiva produzione di urina durante la notte: nella maggior parte delle persone, la secrezione di vasopressina (o ADH) riduce la quantità di urina prodotta durante la notte. Alcuni bambini effettivamente rilasciano meno ormone e producono più urina rispetto ai loro coetanei. Per questo, sono più inclini a bagnare il letto, soprattutto quando sono presenti altri fattori.
  • Difficoltà a svegliarsi durante la notte: spesso, i bambini enuretici hanno un sonno profondo, nel senso che non possono risvegliarsi facilmente durante il riposo notturno e sono incapaci di riconoscere il riempimento vescicale, quando hanno bisogno di urinare;
  • Apnea ostruttiva del sonno: l'interruzione della respirazione durante il sonno è associata all'enuresi, in quanto diminuisce i livelli di ossigeno e può rendere il bambino meno sensibile alla sensazione di vescica piena;
  • Problemi emotivi, eventi stressanti e ansia: il bambino può essere turbato o preoccupato a causa di conflitti nella coppia genitoriale, della nascita di un fratellino o dell'inizio della vita scolastica;
  • Stitichezza cronica: movimenti intestinali irregolari possono irritare la vescica, poiché limitano la sua espansione. Il problema può tradursi in una diminuzione della sensibilità vescicale e in un incremento della frequenza della minzione.

Enuresi diurna

L'enuresi diurna, non associata all'infezione delle vie urinarie o ad anomalie anatomiche, è meno comune e tende a scomparire prima rispetto all'enuresi notturna.
Le possibili cause di incontinenza diurna includono:

  • Patologie, come la vescica iperattiva;
  • Abitudini minzionali errate (esempio: incompleto o infrequente svuotamento vescicale).

Alcuni fattori che contribuiscono all'enuresi notturna possono contribuire all'insorgenza dei sintomi anche durante la veglia. Questi includono: scarsa capacità della vescica, eccessiva produzione di urina, stitichezza, stress e consumo di alimenti contenenti caffeina, cioccolato o coloranti artificiali.

Enuresi polisintomatica

Quando l'enuresi si manifesta in assenza di altri sintomi riconducibili al tratto urogenitale o gastrointestinale, si parla di enuresi monosintomatica (o semplice). Viceversa, l'enuresi polisintomatica è accompagnata da altri sintomi notturni e diurni, quali ad esempio:

  • Bisogno frequente e urgente di urinare;
  • Minzione dolorosa;
  • Sangue nelle urine;
  • Stipsi cronica;
  • Encopresi (defecazione incontrollata nei vestiti);
  • Sete insolita;
  • Febbre (38°C o superiore);
  • Sintomi neurologici: debolezza, alterazioni nel controllo intestinale o cambiamenti nell'andatura.

L'enuresi polisintomatica può suggerire la presenza di una patologia di base e richiede un'indagine uro-funzionale.

Quando consultare un medico

  • Gli episodi di enuresi sono spesso traumatici per il bambino: a parte gli effetti fisici, quali l'irritazione della pelle o la comparsa di eruzioni nella zona genitale, l'enuresi può avere un impatto negativo sull'autostima. Per questo, il medico dovrebbe valutare attentamente i sintomi emotivi e comportamentali, oltre alla condizione psicologica o familiare del bambino, in cui spesso si celano l'origine e le cause dell'enuresi.
  • Se l'enuresi è polisintomatica o se il disturbo si sviluppa improvvisamente, può essere presente una causa organica o malformativa, ad esempio diabete, patologie urinarie (infezioni o alterazioni anatomiche-funzionali del tratto urinario) e danni ai nervi che controllano la vescica (spina bifida o lesioni al midollo spinale). Se il medico sospetta che una condizione di base sia responsabile dell'enuresi, può raccomandare alcune indagini. Ad esempio, per escludere un'infezione urinaria può essere utilizzato un esame chimico e batteriologico dell'urina. Il medico può procedere prescrivendo un programma terapeutico specifico.

Enuresi in adolescenti e adulti

L'enuresi può continuare in età adulta e solo in alcune persone insorge in età avanzata, per una serie di motivi.

Se il soggetto ha sempre sofferto di enuresi, si possono avanzare le seguenti ipotesi:

  • Mancanza del controllo muscolare e nervoso necessario;
  • Produzione di una quantità eccessiva di urina.

Se invece il paziente ha perso da poco il controllo della minzione, l'enuresi potrebbe essere causata da:

Se l'enuresi persiste o insorge in età adulta, di solito, è necessaria la valutazione di uno specialista, come un urologo.

Diagnosi

La valutazione dell'enuresi può richiedere l'anamnesi, l'esame fisico completo e le analisi delle urine e del sangue. A seconda delle circostanze, una valutazione di laboratorio consente di verificare la presenza di segni di infezione o diagnosticare il diabete.
L'esame fisico può comprendere:

  • Esame dei genitali;
  • Esame neurologico;
  • Esame addominale;
  • Ispezione della schiena e della colonna vertebrale.

Se il medico sospetta un problema strutturale del tratto urinario o un altro problema di salute, può sottoporre il paziente ad un'ecografia di reni e vescica o ad altri test di imaging.

Trattamento

Molti bambini superano l'enuresi naturalmente, senza trattamento. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi, il primo approccio al problema prevede l'attuazione di alcuni semplici interventi comportamentali. Queste misure includono il controllo dell'assunzione di liquidi, lo svuotamento temporizzato della vescica, la correzione di stipsi e, in alcuni casi, la riabilitazione del pavimento pelvico. Evitare le bevande che contengono caffeina (cola, , caffè o cioccolata calda), ed incoraggiare il bambino ad andare in bagno regolarmente durante il giorno e prima di andare a letto, può contribuire a superare il problema.

Prima di iniziare una terapia comportamentale, è necessario assicurarsi che il bambino sia collaborativo e devono essere assolutamente scoraggiate punizioni e manifestazioni di rabbia o frustrazione da parte dei genitori. L'enuresi richiede tempo per risolversi e potrebbero verificarsi periodi di progresso, seguiti da ricadute, quindi la pazienza e la comprensione è fondamentale.

 

Metodo del campanello e cuscinetto: appena l'enuretico comincia a perdere urina, l'evento viene rilevato da un apposito sensore (inserito nelle lenzuola o nella biancheria intima) che aziona un avviso sonoro. L'allarme ha lo scopo di svegliare il soggetto che può quindi recarsi in bagno a svuotare la vescica. Un processo di condizionamento porta il soggetto ad imparare come restare asciutto. Si tratta di un sistema dimostratosi efficace in circa l'80% dei casi trattati.


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Terapia farmacologica

Nei casi in cui è indicato un trattamento medico, possono essere prescritti tre tipi di farmaci:

  • Desmopressina. Alcuni studi medici evidenziano che una delle cause dell'enuresi è una carenza nella secrezione di ormone antidiuretico durante il sonno (la vasopressina o ADH induce il corpo a produrre meno urina). Su prescrizione medica, l'uso di desmopressina, una versione sintetica dell'ormone ADH, è approvato per il trattamento dell'enuresi. Il farmaco aumenta i livelli di ADH e aiuta a ridurre la quantità di urina prodotta dai reni. La desmopressina, formulata in compresse o spray nasale, deve essere assunta dal bambino poco prima del riposo notturno. Fatta eccezione per occasionali mal di testa o irritazioni delle vie nasali, i pazienti non sembrano soffrire di particolari effetti collaterali.
  • Imipramina. In casi particolari, sotto il controllo di un neurologo, la somministrazione di imipramina può dare buoni risultati. Questo farmaco è un antidepressivo triciclico che agisce sia sul cervello che sulla vescica urinaria. L'imipramina può rilassare i muscoli della vescica, aumentando la sua capacità (se assunta un'ora prima di coricarsi) e riduce il bisogno di urinare. Gli effetti collaterali includono nervosismo, vertigini, secchezza delle fauci, cefalea, aumento dell'appetito, disturbi gastrointestinali, stanchezza e sensibilità alla luce solare. È importante non interrompere improvvisamente l'assunzione di imipramina, poichè può portare a sintomi di astinenza, come malessere, ansia e disturbi del sonno (insonnia). Inoltre, i genitori devono essere molto attenti a mantenere il farmaco fuori dalla portata dei bambini, in quanto, se assunto ad alte dosi, può essere tossico.
  • Ossibutinina. Se un giovane paziente sperimenta l'enuresi diurna a causa di una vescica iperattiva, il medico può prescrivere un farmaco anticolinergico. L'ossibutinina aiuta a rilassare il muscolo della vescica, riducendo la frequenza delle contrazioni vescicali e ritardando il bisogno di urinare. Gli effetti collaterali possono includere nausea, sonnolenza, secchezza delle fauci, costipazione o diarrea e cefalea.

Il trattamento farmacologico dell'enuresi non è curativo e, dopo la sospensione, la ricaduta è possibile. Tuttavia, quest'opzione terapeutica può essere utile per limitare i sintomi del disturbo durante la rieducazione minzionale.