Endocardite Batterica - Diagnosi e Terapia

L'endocardite batterica è un'infezione che colpisce l'endocardio o le superfici valvolari (native o protesi). Se non viene trattata tempestivamente, può seriamente danneggiare i tessuti cardiaci e provocare altre gravi complicazioni.

Endocardite BattericaL'esordio dell'endocardite si verifica quando alcuni tipi di batteri (od occasionalmente altri patogeni) entrano nel flusso sanguigno e colonizzano con tropismo il rivestimento interno del cuore. Il rischio di sviluppare l'endocardite batterica aumenta se il paziente soffre di particolari patologie cardiache (acquisite o congenite) o se è stato precedentemente sottoposto ad un intervento di sostituzione delle valvole cardiache.

Diagnosi

La diagnosi di endocardite batterica può essere complessa, in quanto i segni clinici all'esordio possono variare notevolmente ed essere comuni ad altre condizioni patologiche. Febbre, debolezza, brividi ed altri sintomi simil-influenzali possono essere le uniche manifestazioni con cui si presenta.

La diagnosi di endocardite si basa sulla valutazione dei segni clinici e sull'esito di diverse indagini, che possono includere esami del sangue, analisi delle urine, ecocardiogramma e tomografia computerizzata (TC). Nel corso degli accertamenti, il paziente potrebbe essere ricoverato in ospedale per monitorare l'evoluzione del quadro clinico.


Esame obiettivo. Il medico inizia valutando scrupolosamente la storia clinica del paziente, con particolare attenzione alla presenza di condizioni cardiache predisponenti, tossicodipendenza o recenti procedure mediche che potrebbero averlo esposto al rischio di sviluppare l'endocardite. L'esame obiettivo consente di identificare i sintomi caratteristici dell'infezione e di valutare le condizioni generali di salute. Inoltre, il medico può valutare i segni clinici che derivano da fenomeni emorragici ed infiammatori: febbre, tachipnea, dolori muscolari e articolari, piccoli noduli sulle dita, petecchie ("spot" emorragici) e altri indizi di embolizzazione sistemica. Durante l'esame obiettivo, il medico può auscultare il cuore, con uno stetoscopio, per valutare eventuali rumori anomali (soffio al cuore) o alterazioni del ritmo cardiaco. I sintomi di endocardite sono molto simili a quelli di altre condizioni, quindi è importante che altre cause possibili siano escluse. Per questo, sono previsti ulteriori accertamenti diagnostici per definire la condizione.


Esami del sangue. Gli esami del sangue possono aiutare il medico ad identificare alcune condizioni, tra cui l'anemia e la leucocitosi. Inoltre, può essere evidenziata la presenza di immunocomplessi circolanti e l'aumento dei valori relativi a proteina C reattiva e fibrinogeno. La VES (velocità di sedimentazione degli eritrociti) risulta aumentata nella maggior parte dei pazienti e permette di segnalare la presenza di un processo infiammatorio.

  • Emocoltura. Nella diagnosi dell'endocardite, questa indagine è fondamentale per confermare la presenza di batteri o di altri agenti infettivi, isolare il microrganismo responsabile dell'infezione e determinarne la sensibilità ai vari antibiotici. L'emocoltura rappresenta uno dei criteri maggiori nella diagnostica dell'endocardite. Un ampio gruppo di batteri può provocare questa condizione: Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis e Clostridium septicum, microrganismi del gruppo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) ecc.

Gli agenti eziologici più comuni, identificati come responsabili di endocardite batterica, sono:

  • Staphylococcus aureus;
  • Streptococchi del gruppo viridans (come S. mutans, S.oralis, S. salivarius, presenti nel cavo orale) e streptococchi di gruppo D (come S. bovis e S. galloliticus, presenti nel tratto gastrointestinale);
  • Stafilococchi coagulasi negativi (come lo S. epidermidis, S. lugdunensis, S. hominis).

Nel caso dell'endocardite fungina, la Candida albicans è associata alla condizione, soprattutto in tossicodipendenti e pazienti immunocompromessi.


Esami delle urine. In caso di endocardite batterica, possono evidenziare proteinuria e microematuria.


Elettrocardiogramma (ECG). L'ecocardiografia transtoracica rappresenta l'indagine di riferimento per la diagnostica per immagini applicata all'endocardite. Questa tecnica non invasiva, che permette al medico di esaminare la struttura e la funzione del cuore, utilizza onde sonore per fornire informazioni accurate su dimensioni, forma e movimento delle strutture cardiache. Durante un ECG, i sensori (elettrodi) sono in grado di rilevare l'attività elettrica del cuore, misurando il tempo e la durata di ciascuna fase elettrica nel battito cardiaco. L'indagine, inoltre, è utilizzata per verificare la presenza di eventuali vegetazioni di batteri, ascessi, rigurgito o stenosi (restringimento) e altri danni a carico dei tessuti cardiaci.

  • Ecocardiogramma transesofageo. A volte, i medici possono decidere di eseguire un ecocardiogramma per via transesofagea, introducendo una sonda ecografica nell'esofago per ottenere una visione molto dettagliata del cuore, non ostacolata dalla parete toracica e dall'aria contenuta nei polmoni.

Tomografia computerizzata (TC). Se il medico ritiene che l'infezione sia diffusa a cervello, torace o altre parti del corpo, può avvalersi della TC. Questa indagine sfrutta le radiazioni ionizzanti per fornire informazioni relative a complicanze emboliche sistemiche (soprattutto cerebrali e renali) o per individuare eventuali ascessi (raccolte di pus) presenti a livello cardiaco.

Trattamento dell'endocardite batterica

Il trattamento di prima linea per l'endocardite batterica consiste nella somministrazione di antibiotici. A volte, se una valvola cardiaca è danneggiata dall'infezione, è necessario ricorrere alla chirurgia.


Terapie farmacologiche

Per la maggior parte dei casi di endocardite batterica, è previsto un ciclo di antibiotici somministrati per via endovenosa. Il protocollo terapeutico rende necessaria l'ospedalizzazione del paziente, che può essere così agevolmente monitorato mediante periodici prelievi di sangue utili per valutare l'efficacia del trattamento. Quando la febbre e qualsiasi altro grave sintomo risultano in fase di regressione, il paziente potrebbe essere in grado di continuare la terapia antibiotica a casa, per via orale. In questi casi, si dovrebbero programmare regolari appuntamenti con il medico per verificare l'esito terapeutico e segnalare eventuali effetti collaterali (diarrea, eruzioni cutanee, prurito o dolore articolare). La scelta dell'antibiotico (o la combinazione di antibiotici) deriva dai risultati dell'emocoltura, in quanto il farmaco dev'essere in grado di agire efficacemente e selettivamente sui batteri responsabili dell'infezione. Nel caso i sintomi siano particolarmente gravi, nell'attesa dei risultati dell'emocoltura, potrebbe essere inizialmente prescritta una miscela di diversi antibiotici (terapia a largo spettro). Questa evenienza è una misura precauzionale, applicata per prevenire l'ulteriore peggioramento del quadro clinico; non appena i risultati dei campioni di sangue sono disponibili, sarà somministrato al paziente un antibiotico specifico (o un antimicotico se l'agente causale è un fungo).

L'endocardite può essere trattata con una combinazione di due o tre antibiotici, come penicillina, gentamicina, vancomicina, cefazolina, ceftriaxone, nafcillina, oxacillina, rifampicina e ampicillina. La vancomicina, indicata in caso di allergia alla penicillina, può essere utilizzata anche quando le analisi rivelano che l'infezione è causata da batteri che hanno sviluppato una resistenza alla penicillina e alla gentamicina, come nel caso dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA). A seconda della gravità del quadro clinico, la terapia può richiedere da 2 a 6 settimane. Le infezioni più complesse possono necessitare di un intervento chirurgico, soprattutto nel caso sia necessario riparare o sostituire una valvola cardiaca danneggiata o drenare eventuali ascessi.


Per approfondire: Farmaci per la Cura dell'Endocardite Batterica »

Chirurgia

L'endocardite batterica può causare gravi danni ai tessuti cardiaci. In questi casi, l'intervento chirurgico può rendersi necessario per trattare infezioni persistenti, sostituire una valvola danneggiata o nel caso esistano prove del coinvolgimento di altri organi.

La soluzione chirurgica può essere molto complessa, anche in considerazione del fatto che un quadro clinico che richiede un intervento è, di solito, molto grave.
La chirurgia, in genere, è consigliata se:

  • I sintomi e/o i risultati delle indagini diagnostiche indicano un'insufficienza cardiaca (il cuore non riesce ad ottemperare alle richieste dell'organismo);
  • La febbre è persistente, nonostante la terapia con antibiotici o antimicotici;
  • L'endocardite è causata da funghi particolarmente aggressivi o batteri resistenti ai farmaci;
  • Il paziente dispone di una valvola cardiaca protesica (artificiale);
  • I risultati dell'ecocardiogramma suggeriscono che si è sviluppato, a livello dei tessuti cardiaci, un ascesso o una fistola (che determina un passaggio anomalo del flusso sanguineo tra le camere cardiache).

Le tre principali procedure chirurgiche, utilizzate per trattare l'endocardite, sono:

  • Riparazione della valvola cardiaca danneggiata (se il danno è meno grave);
  • Sostituzione di una valvola cardiaca danneggiata con una artificiale;
  • Drenaggio di ascessi e riparazione di eventuali fistole, che possono insorgere nel muscolo cardiaco o in altre parti del corpo.

Prospettive

L'endocardite è una malattia grave e perfino con il più alto standard di cure mediche la condizione può essere fatale. Se esiste un rischio elevato di sviluppare l'endocardite batterica, è fondamentale segnalare tempestivamente al proprio medico tutti i sintomi che possono indurre a sospettare un problema di questo genere. Prima la condizione è diagnosticata e trattata, migliore è la prognosi.
Alcuni pazienti muoiono per complicazioni, come:

  • Ascesso a livello cerebrale;
  • Insufficienza cardiaca;
  • Diffusione dell'infezione in altre parti del corpo;
  • Ictus, causato da piccoli emboli o pezzi di vegetazione che si staccano e migrano verso il cervello.

Prevenzione

Se si presenta un rischio elevato di sviluppare l'endocardite batterica è importante evitare qualsiasi situazione che potrebbe innescare l'infezione. In tal senso, alcuni pazienti potrebbero necessitare di una terapia antibiotica profilattica prima di sottoporsi ad una procedura dentale o chirurgica, come nei seguenti casi:

  • Pazienti con valvola cardiaca artificiale;
  • Precedente episodio di endocardite;
  • Alcuni tipi di difetti cardiaci congeniti, valvulopatie e cardiopatie;
  • Trapianto cardiaco.

Per prevenire l'endocardite batterica, il paziente dovrebbe:

  • Praticare una buona igiene orale e dentale. Il paziente non dovrebbe trascurare le affezioni gengivali o altre eventuali condizioni della cavità orale. Si consiglia di sottoporsi a regolari visite dentistiche per assicurarsi di mantenere una buona salute orale e per ridurre al minimo il rischio che i batteri entrino nel sangue attraverso la bocca.
  • Cura della pelle. Lavare regolarmente la pelle con un sapone antibatterico per ridurre il rischio di sviluppare un'infezione cutanea. A tale scopo, andrebbe evitata anche qualsiasi procedura "estetica" che comporti una lesione della pelle, come piercing e tatuaggi. È fondamentale curare con attenzione eventuali tagli o abrasioni e consultare un medico se si dovesse sviluppare un qualsiasi tipo di infezione che tenda a non guarire correttamente.

I sintomi di un'infezione della pelle sono:

  • Rossore, calore al tatto e gonfiore della zona interessata;
  • Presenza di pus o essudato.

Ruolo degli antibiotici preventivi nell'endocardite batterica

Prima del 2008, la pratica abituale prevedeva la regolare prescrizione di un breve ciclo di antibiotici a tutti i pazienti a rischio che si sottoponevano ad alcune procedure mediche invasive. Il principio si basava sulla copertura antibiotica per impedire l'eventuale batteriemia e fornire protezione contro l'endocardite.
Questa misura precauzionale era applicata a:

  • Trattamenti odontoiatrici, con manipolazione del tessuto gengivale o della regione periapicale di denti o perforazione della mucosa orale;
  • Procedure mediche con coinvolgimento di: tratto respiratorio (come la broncoscopia), vie urinarie (come la cistoscopia), sistema gastrointestinale (esempio: endoscopia o colonscopia), tessuto muscolo-scheletrico o pelle infetta.

Successivamente, il valore di questa pratica è stato oggetto di discussione: è stato infatti riscontrato che, nella prevenzione dell'endocardite batterica, i rischi connessi alla terapia antibiotica preventiva sono superiori rispetto ai potenziali benefici. Inoltre, è indispensabile ricordare che gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati solo quando è assolutamente necessario: ogni volta che si fa ricorso ad una terapia antibiotica, aumenta la possibilità che i batteri diventino resistenti al trattamento. Se si assumono gli antibiotici anche quando esiste uno scarso rischio di sviluppare un'infezione, in €‹futuro questi farmaci potrebbero non essere così efficaci nel combattere una condizione più grave. Come risultato a questa serie di considerazioni, alcune linee guida limitano l'uso della profilassi antibiotica principalmente per i pazienti ad alto rischio di endocardite batterica che devono sottoporsi ad una procedura medica invasiva, che coinvolge un sito del corpo in cui vi è una sospettata infezione.



Ultima modifica dell'articolo: 03/10/2016