Encefalopatia epatica

L'encefalopatia epatica è un tipo di encefalopatia che colpisce gli individui affetti da insufficienza epatica. Infatti, questi pazienti presentano un fegato incapace di eliminare dal sangue le sostanze di rifiuto, il cui accumulo comporta un deterioramento delle cellule nervose.
encefalopatia epaticaEsistono varie tipologie di encefalopatia epatica, identificate con A (o acuta), B (da shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) e C (o cronica). L'insorgenza di un tipo piuttosto che di un altro dipende dalle condizioni morbose inducenti lo stato di insufficienza epatica.
Le cure variano a seconda della gravità delle cause scatenanti: per esempio, un'encefalopatia epatica acuta richiede la realizzazione (tra l'altro in tempo ristretti) di un trapianto di fegato.

Breve richiamo sulle encefalopatie

Le encefalopatie rappresentano un gruppo di malattie neurologiche che determinano, dopo variazioni strutturali dell'encefalo, una distintiva alterazione dello stato mentale.

Congenita o acquisita, un'encefalopatia può durare tutta la vita (encefalopatia permanente) oppure può presentare un margine più o meno considerevole di guarigione (encefalopatia temporanea).
I vari tipi di encefalopatia differiscono tra loro per le cause scatenanti - alle quali di solito devono i loro nomi - per la sintomatologia, per le complicazioni, per il trattamento e per la prognosi.
In genere, gli individui affetti da un'encefalopatia sviluppano disturbi della memoria (soprattutto amnesie), depressione, cambiamenti di personalità, incapacità di risolvere semplici problemi di vita quotidiana, letargia, mioclono, tremori ecc.

Cos'è l'encefalopatia epatica?

L'encefalopatia epatica è un tipo di encefalopatia che insorge per effetto di una grave condizione patologica, nota come insufficienza epatica.
Quindi, a determinare la comparsa di questa particolare malattia neurologica è la presenza di un fegato gravemente malato e non più funzionale.

COS'È L'INSUFFICIENZA EPATICA E COME INFLUISCE?

Danno epaticoIl termine insufficienza epatica indica un grave stato morboso, conseguente a un fegato irrimediabilmente danneggiato e incapace di adempiere alla maggiore parte delle sue funzioni.
Tra quest'ultime, rientrano:

Determinante, nell'insorgenza dell'encefalopatia epatica, è la mancata pulizia del sangue dalle sostanze di scarto e dagli agenti infettivi. A lungo andare, infatti, tali presenze indesiderate aumentano in maniera notevole e ciò provoca il progressivo deterioramento delle cellule nervose situate nel cervello.
Esemplificando, è come se in una città terminassero, improvvisamente, i servizi di nettezza urbana: l'accumulo di immondizia che ne consegue comporta cattivo odore, diffusione di malattie ecc.

È TEMPORANEA O PERMANENTE?

L'encefalopatia epatica può essere temporanea, permanente o addirittura mortale, a seconda delle condizioni scatenanti.
In genere, vale la regola in base a cui più sono gravi le cause e più la malattia ha conseguenze durature nel tempo o perfino letali.

Cause

In base alle cause che ammalano il fegato, i medici hanno riconosciuto l'esistenza di due tipi di encefalopatia epatica: una forma acuta (o tipo A) e una forma cronica (o tipo C).

ENCEFALOPATIA EPATICA ACUTA

A insorgenza repentina e a progressione molto rapida, l'encefalopatia epatica acuta è il risultato di una malattia di fegato grave e dal carattere altrettanto acuto.
Secondo quanto riporta la Canadian Liver Foundation, le principali condizioni morbose che accompagnano l'encefalopatia epatica acuta sono:

Le encefalopatie epatiche di tipo acuto sono condizioni potenzialmente letali.

ENCEFALOPATIA EPATICA CRONICA

L'encefalopatia epatica cronica è di solito connessa a cirrosi epatica.

Fegato Cirrosi epaticaLa cirrosi epatica è una grave malattia degenerativa del fegato, che insorge quando quest'ultimo, in risposta a lesioni e insulti, sostituisce le normali cellule costituenti con cellule cicatriziali per nulla funzionali. In altre parole, il fegato di un cirrotico è alterato nella struttura e il “nuovo” tessuto cellulare che lo costituisce è incapace di svolgere qualsiasi funzione efficace.
A differenza della versione acuta, l'encefalopatia epatica cronica s'instaura più lentamente e in maniera più subdola. Inoltre, potrebbe avere carattere temporaneo (o episodica), persistente (o permanente) o minimale (cioè causare una sintomatologia molto lieve).

FATTORI FAVORENTI

Sebbene non possiedano ancora delle precise prove scientifiche in merito, medici e ricercatori ritengono che la comparsa dell'encefalopatia epatica sia favorita da alcuni fattori e situazioni particolari.
Ricordando che alla base deve comunque esserci un'affezione del fegato di una certa gravità, tali fattori e situazioni sono:

  • Un sovraccarico di azoto che porta all'innalzamento dei livelli di ammoniaca nel sangue. Per esempio, si verifica: quando si assumono troppe proteine; in presenza di gravi problemi renali; a causa di un'emorragia gastrointestinale; a seguito di uno stato di stitichezza prolungato; ecc.
  • Stato di disidratazione
  • Presenza di squilibri elettrolitici o metabolici di varia natura. Per esempio, rappresentano un pericolo l'iponatriemia (bassi livelli di sodio nel sangue), l'ipokaliemia (bassi livelli di potassio nel sangue) o l'alcalosi (eccesso di basi nei liquidi corporei).
  • Assunzione impropria di benzodiazepine (farmaci sedativi), narcotici (farmaci contro il dolore) e antipsicotici.
  • Intossicazione da alcol
  • Ipossia, ovvero bassi livelli di ossigeno nei tessuti del corpo
  • Infezioni di vario tipo, come polmoniti, infezioni del tratto urinario, peritoniti batteriche spontanee ecc.
  • Determinate procedure mediche, sia chirurgiche sia di radiologia interventistica. In particolare si segnala l'operazione di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS), finalizzata alla cura dell'ipertensione portale e delle sue complicazioni (varici esofagee e ascite). Tramite questa tecnica di radiologia interventistica il medico operante mette in comunicazione la vena porta con la vena epatica, creando di fatto un canale artificiale tra i due vasi.
    Secondo le ricerche più recenti, il 25-30% delle TIPS comporterebbe la comparsa di una forma temporanea di encefalopatia epatica.

Nota importante
La procedura di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare può provocare encefalopatia epatica anche in assenza di una grave malattia di fegato.
Di fronte a tale possibilità e all'enorme numero di casi conseguenti al TIPS, i medici partecipanti al Congresso Mondiale di Gastroenterologia del 1998 (Vienna) ritennero che fosse opportuno riconoscere l'esistenza di un terzo tipo di encefalopatia epatica: il cosiddetto tipo B (la lettere B sta per “bypass” e si riferisce alla costruzione del canale artificiale tra la vena porta e la vena epatica).

PATOGENESI: CHE COSA CONTENGONO I RIFIUTI NON ELIMINATI?

La patogenesi è alquanto complessa e, per la sua comprensione, sono richieste alcune nozioni di neurobiologia che sarebbe troppo lungo discutere in questa sede.
Semplificando, nelle sostanze di rifiuto non eliminate dal fegato ci sono numerose molecole a base di azoto - ammoniaca in particolare - le quali alterano la struttura delle cellule nervose e i meccanismi di segnalazione cerebrale.
Tutto ciò, quindi, pregiudica le normali funzioni encefaliche e determina il progressivo instaurarsi della malattia.

EPIDEMIOLOGIA

Secondo alcune indagini statistiche, l'encefalopatia epatica colpirebbe il 30-45% delle persone con cirrosi epatica. Ciò significa che su 1.000 cirrotici, circa 300-450 soffrono di encefalopatia epatica.
I soggetti più colpiti hanno tra i 50 e i 60 anni; tuttavia, occorre specificare che la malattia può insorgere a qualsiasi età.
Entrambi i sessi sono coinvolti in eguale misura e tutte le razze sono ugualmente a rischio.

Sintomi, segni e complicazioni

Come ogni altra encefalopatia, anche quella epatica provoca alterazioni dello stato mentale, dello stato di coscienza e del comportamento.
I sintomi e i segni tipici di tali alterazioni sono numerosi e variano in base alla gravità della malattia, il che vuol dire: più l'encefalopatia epatica è in fase avanzata, più grave è la sintomatologia.

STADI O GRADI DELLA MALATTIA

Per rendere più semplice la consultazione del quadro sintomatologico, medici ed esperti hanno assegnato alla patologia quattro stadi o gradi (criteri di West Haven):

  • Allo stadio 1, il paziente manifesta una lieve mancanza di attenzione, confusione moderata, perdita di consapevolezza, incubi notturni, disturbi del sonno con conseguente sonnolenza diurna, irrequietezza, ansia, irritabilità, depressione e/o ansia.
  • Allo stadio 2, il malato manifesta cambiamenti di personalità, un peggioramento della sonnolenza, incapacità di risolvere anche banali calcoli mentali, amnesie, un rallentamento della risposta agli stimoli, episodi di disubbidienza, cupezza e/o disorientamento nel tempo e nello spazio.
    Per i malati in questa fase della malattia, si parla anche di letargia e apatia.
  • Allo stadio 3, il paziente incorre in scatti improvvisi e ingiustificati di rabbia, grave confusione mentale, comportamenti di tipo bizzarro, uso di un linguaggio incomprensibile, paranoia, sonnolenza elevata e/o irritabilità persistente.
    In questa fase della malattia, l'esame obiettivo rivela la presenza di mioclono (cioè tic involontari di uno o più muscoli) e del segno di Babinski (ovvero un movimento anomalo dell'alluce del piede scatenato da una stimolazione particolare a livello della pianta del piede).
  • Allo stadio 4, il malato entra in coma e non mostra più risposta ad alcun stimolo esterno.

ALTRI POSSIBILI SEGNI DELLA MALATTIA

Avendo il fegato malato, molto spesso i pazienti con encefalopatia epatica manifestano anche segni tipici delle malattie epatiche gravi, quindi: ascite (raccolta di liquido nella cavità peritoneale), ittero (è una risposta agli elevati livelli di bilirubina nel sangue), edema periferico (in genere alle gambe) e fetor hepaticus (respiro dall'odore dolciastro).

Diagnosi

Per diagnosticare l'encefalopatia epatica, i medici basano le loro indagini su due aspetti, ugualmente importanti:

  • L'individuazione e l'osservazione dei disturbi neurologici e
  • La presenza di una malattia epatica o di un precedente shunt portosistemico.

Una volta chiariti questi due punti, passano all'esclusione delle condizioni simili dal punto di vista sintomatologico, come per esempio l'emorragia cerebrale o l'epilessia.
Tale approccio - detto anche diagnosi differenziale - prevede l'esecuzione di una TAC cerebrale (per l'emorragia) e di un elettroencefalogramma (per l'epilessia).

LIMITI DI TAC ED ELETTROENCEFALOGRAMMA

Altre malattie dai sintomi analoghi all'encefalopatia epatica:

Sebbene TAC ed elettroencefalogramma (EEG) siano fondamentali per escludere la presenza di un'emorragia cerebrale o di epilessia, la loro esecuzione non è sufficiente a decretare lo stato di encefalopatia epatica.

I motivi sono diversi:

  • Innanzitutto, la TAC cerebrale non mostra alcuna anomalia particolare se non quando il paziente è in coma, in altre parole quando la malattia ha già compromesso irrimediabilmente la salute del malato.
  • In secondo luogo, l'elettroencefalogramma non distingue le anomalie dell'attività cerebrale indotte dall'encefalopatia epatica da quelle indotte da altre malattie neurologiche simili.
    Quindi è utili ai fini della diagnosi differenziale, ma non ai fini di una diagnosi specifica della malattia in corso.

ESAMI DEL SANGUE E ALTRI TEST

Il prelievo e l'analisi di un campione di sangue possono fornire informazioni alquanto valide ai fini diagnostici, in quanto sono in grado di evidenziare un'eventuale presenza di iperammoniemia.

L'iperammoniemia - ovvero elevata presenza di ammoniaca nel sangue - è un segno clinico che caratterizza circa il 90% dei pazienti malati di encefalopatia epatica e che deriva dalla ridotta funzione epatica.

Altri test utili:

Terapia

Per pianificare la cura più adeguata, i medici devono innanzitutto risalire al tipo preciso di encefalopatia epatica in atto (quindi capire se è una forma acuta, cronica o da shunt portosistemico); quindi devono individuare i fattori favorenti e porvi immediatamente rimedio.
Esemplificando, ciò vuol dire che se una concausa è la disidratazione, occorre reidratare in maniera opportuna e veloce il paziente; se è l'uso di benzodiazepine, bisogna interrompere subito l'assunzione di tali farmaci; se è una dieta ricca di proteine, occorre cambiare radicalmente tipo di alimentazione ecc.
Una volta compiuti questi primi due passaggi, entra in gioco la necessità di correggere la dieta e somministrare determinati farmaci.

TRATTAMENTO E TIPO DI ENCEFALOPATIA EPATICA

Le encefalopatie epatiche di tipo A, o acute, richiedono (o, meglio, richiederebbero) un trapianto di fegato immediato, in quanto l'evoluzione della malattia epatica è rapida e dall'esito infausto.
Le encefalopatie epatiche di tipo C, o croniche, concedono più tempo rispetto alle precedenti, ma necessitano comunque di un trapianto di fegato, poiché la salute epatica del malato è definitivamente compromessa.

Dieta verdura

Una dieta ricca di fibre favorisce il transito intestinale e la crescita di specie probiotiche, a tutto svantaggio della flora putrefattiva. Il tutto si traduce in una minor produzione e in un minor assorbimento di azoto, aspetto particolarmente utile in presenza di encefalopatica epatica.

Infine, le encefalopatie epatiche di tipo B, non connesse a una di malattia di fegato grave (N.B: questo punto è fondamentale), si risolvono quasi sempre in maniera spontanea.

DIETA

I consigli dietetici che un malato di encefalopatia epatica deve seguire consistono in:

  • Evitare pasti ricchi in proteine.
    Aumentando i livelli di azoto (ammoniaca in particolare), i pasti ricchi di proteine comporterebbero un peggioramento della situazione.
    Le proteine presenti nella dieta devono essere normali (dieta normoproteica) e di alta qualità per il mantenimento della massa muscolare. Eventualmente la dieta può essere arricchita con un integratore di amminoacidi ramificati.
  • Mangiare molta verdura e cibi ad alto contenuto di fibre.
    Le verdure e gli alimenti ricchi di fibre velocizzano il passaggio, nell'apparato digerente, del cibo ingerito. Ciò fa sì che l'assorbimento di alcune molecole, tra cui quelle a base di azoto come l'ammoniaca, sia ridotto.

FARMACI: LATTULOSIO E ANTIBIOTICI

I farmaci somministrati sono il lattulosio e gli antibiotici.
Il lattulosio è uno zucchero indigeribile di origine sintetica, che viene somministrato per bocca allo scopo di ridurre il pH del colon e favorire la conversione dell'ammoniaca in ione ammonio.
Lo ione ammonio, infatti, è meno pericoloso dell'ammoniaca.
La cura antibiotica - consistente solitamente in neomicina, metronidazolo e rifaximina - serve a limitare la crescita dei batteri produttori di ammoniaca, presenti normalmente nell'apparato digerente umano. Allo stesso scopo, può risultare utile anche l'assunzione di fermenti lattici probiotici.

Prognosi

L'encefalopatia epatica acuta ha un prognosi quasi sempre negativa, a meno che il trapianto di fegato non venga effettuato in tempi ristretti.
L'encefalopatia epatica cronica e quella di tipo B, invece, sono curabili, anche con risultati soddisfacenti.