Emorragia cerebrale

L'emorragia cerebrale è una perdita di sangue all'interno del cervello, con versamento ematico nei tessuti che lo compongono. E' causata dalla rottura di un vaso sanguigno cerebrale, tipicamente un'arteria, in seguito a traumi fisici od eventi non traumatici. Emorragia CerebraleUn'emorragia cerebrale può ad esempio essere provocata da forti traumi cranici (incidenti stradali) o da condizioni, come emboli o malformazioni congenite, che minano la resistenza dei vasi cerebrali facilitandone la rottura. Anche la terapia con farmaci anticoagulanti, così come i disordini della coagulazione del sangue e l'ipertensione, possono aumentare il rischio di emorragia cerebrale.

I sintomi dipendono dalla sede e dall'entità del sanguinamento. Un forte mal di testa, seguito da vomito, è uno dei sintomi più comuni dell'emorragia cerebrale. La condizione è classificata come emorragia intracranica intra-assiale, cioè si verifica all'interno del tessuto cerebrale, piuttosto che al di fuori di esso. Il sangue, infatti, può accumularsi nei tessuti cerebrali o nello spazio tra il cervello e le membrane che lo ricoprono, causando gonfiore (edema cerebrale) ed ematoma. L'edema e l'ematoma cerebrali possono provocare un improvviso aumento della pressione all'interno del cranio e causare danni irreversibili ai tessuti cerebrali coinvolti. L'emorragia cerebrale può essere localizzata in un solo emisfero del telencefalo (emorragia intracerebrale lobare) o estendersi ad altre strutture dell'encefalo, tra cui talamo, gangli basali, cervelletto, tronco encefalico o corteccia (emorragia intracerebrale profonda). Dopo un'attenta valutazione, i medici possono adottare misure di emergenza per ridurre la pressione del sangue e minimizzare il versamento dal vaso sanguineo lesionato. La prognosi può migliorare con una terapia intensiva, che ha lo scopo di bloccare l'emorragia, rimuovere l'ematoma ed alleviare la pressione sui tessuti cerebrali. L'età e le condizioni cliniche del paziente sono elementi che concorrono a definire la prognosi finale.

Emorragia cerebrale: cause

Un'emorragia cerebrale può essere causata da:

  • Anomalie dei vasi sanguigni (aneurisma o malformazioni artero-venose);
  • Ipertensione arteriosa: nel lungo termine, l'elevata pressione sanguigna può indebolire le pareti vasali. L'ipertensione arteriosa cronica è una delle principali cause di emorragia cerebrale;
  • Trasformazione emorragica di un ictus ischemico;
  • Deposizione di sostanza amiloide a livello dei vasi sanguigni (angiopatia amiloide);
  • Lesione cerebrale traumatica: il trauma cranico è la causa più comune di emorragia cerebrale per soggetti di età inferiore ai 50 anni.

Altri cause responsabili di emorragia cerebrale sono:

In alcuni casi, nessuna causa può essere riscontrata (emorragia cerebrale spontanea).

Sintomi dell'emorragia cerebrale

I sintomi possono variare a seconda della localizzazione emorragica e comparire all'improvviso o dopo diverso tempo. Inoltre, dall'esordio questi sintomi possono peggiorare progressivamente o evolvere molto rapidamente. Il versamento ematico può verificarsi in prossimità della superficie o in zone profonde del cervello.

La condizione è pericolosa per la vita e rappresenta un'emergenza medica: l'accumulo di sangue all'interno del cranio può comprimere il delicato tessuto cerebrale, limitare l'apporto di sangue e portare all'improvviso incremento della pressione intracranica, che può portare alla perdita di conoscenza, al coma o alla morte. Alcuni pazienti possono anche andare in coma prima che siano riscontrati altri segni evidenti dell'emorragia.
I sintomi più comuni di emorragia cerebrale includono:

  • Mal di testa (improvviso e molto intenso);
  • Nausea e vomito;
  • Diminuzione della vigilanza, letargia o confusione;
  • Improvvisa debolezza, formicolio o intorpidimento del viso, del braccio o della gamba, di solito su un lato;
  • Perdita di coscienza;
  • Perdita temporanea della vista;
  • Convulsioni;
  • Difficoltà a parlare, leggere, scrivere o comprendere;
  • Difficoltà di deglutizione ed alterazioni del senso del gusto;
  • Perdita delle abilità motorie fini (esempio: comparsa di tremori della mano);
  • Perdita di coordinazione ed equilibrio.

È importante considerare che molti di questi sintomi sono spesso causati da condizioni diverse da un'emorragia cerebrale.

Diagnosi

In base alla presentazione clinica, il medico può determinare quale parte del cervello è coinvolta dall'emorragia cerebrale. La condizione viene spesso diagnosticata come emorragia subaracnoidea a causa della somiglianza dei sintomi e dei segni clinici. La tomografia computerizzata (TC) e altre indagini diagnostiche consentono di determinare il corretto approccio terapeutico:

  • La TC permette di confermare la diagnosi e consente di valutare accuratamente la gravità delle lesioni neurologiche.
  • La risonanza magnetica dell'encefalo è necessaria, invece, per monitorare il riassorbimento dell'eventuale ematoma e rilevare pregressi sanguinamenti.
  • L'angiografia consente di rilevare aneurismi cerebrali, malformazioni artero-venose o tumori cerebrali.
  • Una puntura lombare (rachicentesi) può essere utilizzata occasionalmente per verificare la presenza di sangue nel fluido cerebrospinale.

Trattamento

Il trattamento dipende sostanzialmente dal tipo di emorragia cerebrale (entità, posizione e dimensioni) e può includere un approccio sia farmacologico che chirurgico. Una volta individuata la causa responsabile del sanguinamento, gli obiettivi della terapia sono orientati a ridurre al minimo i rischi di espansione dell'emorragia, mediante il controllo della pressione arteriosa, la correzione dell'eventuale coagulopatia e l'intervento sulle lesioni vascolari con un alto rischio di risanguinamento acuto. Anomalie della temperatura corporea (iperpiressia) sono comuni e possono essere trattate efficacemente. L'irregolarità respiratoria, l'edema polmonare, l'instabilità o l'aumento della pressione arteriosa sono meccanismi riflessi compensatori determinati dall'effetto Cushing e correlati alle lesioni neurologiche. Questi fenomeni cardiovascolari e respiratori aggravano la prognosi, ma possono essere previsti e gestiti. In generale, i pazienti con piccoli versamenti ematici e deficit minimi sono trattati con la terapia medica, mentre gli ematomi estesi, che comprimono i tessuti cerebrali e possono provocare idrocefalo (accumulo di liquido nel cervello), sono gestiti chirurgicamente. La chirurgia può essere necessaria per alleviare il gonfiore e prevenire un'ulteriore perdita di sangue (risanguinamento).

Farmaci. La terapia farmacologica prescritta per l'emorragia cerebrale può includere:

  • Antipertensivi: nelle fasi acute, consentono di stabilizzare la pressione arteriosa e garantire un adeguato flusso di sangue al cervello. Il controllo della pressione sanguigna permette di diminuire il rischio di risanguinamento;
  • Fattore VIIa: se viene somministrato entro 4 ore, limita il sanguinamento e la formazione di un ematoma. Tuttavia, aumenta anche il rischio di tromboembolismo;
  • Antidolorifici: includono morfina ed una combinazione di codeina e paracetamolo, efficaci per alleviare il forte dolore alla testa associato all'emorragia;
  • Corticosteroidi e diuretici: consentono di ridurre il gonfiore;
  • Anticonvulsivanti: vengono somministrati per controllare le crisi epilettiche (es.: fenitoina);
  • Antiemetici: possono aiutare ad alleviare i sintomi di nausea e malessere generale;
  • Mannitolo: nelle fasi acute, è efficace nel ridurre la pressione intracranica;
  • Acetaminofene: può essere necessario per prevenire l'ipertermia ed alleviare il mal di testa.

Chirurgia.La chirurgia è necessaria se l'ematoma è maggiore di 3 cm, se vi è una lesione vascolare strutturale o un'emorragia lobare in un paziente giovane. Lo scopo della chirurgia consiste nel rimuovere la massa ematica e, quando possibile, fermare l'origine del sanguinamento. A seconda della posizione del coagulo o dell'ematoma, possono essere eseguite una craniotomia, un drenaggio endoscopico o un'aspirazione stereotassica.

Altri trattamenti.A seconda dei sintomi e delle condizioni di salute del paziente, possono essere raccomandati altri trattamenti:

  • L'intubazione tracheale è indicata nei pazienti che presentano una diminuzione del livello di coscienza o altri rischi di ostruzione delle vie aeree;
  • Emoderivati €‹o fluidi possono essere somministrati per via intravenosa allo scopo di compensare la perdita di sangue e liquidi.

Prognosi e possibili complicazioni

L'età del paziente, l'entità del sanguinamento, le condizioni cliniche, la sede dell'emorragia cerebrale e le sue dimensioni sono elementi che concorrono a definire la prognosi finale. Il recupero funzionale e cognitivo è molto variabile: alcuni pazienti guariscono completamente dopo settimane o mesi dalle dimissioni, altri presentano disfunzioni permanenti. Nonostante il trattamento medico, la morte è possibile e si può verificare rapidamente. Possibili complicazioni dell'emorragia cerebrale includono: disturbi dell'umore, epilessia, ictus emorragico e perdita permanente delle funzioni cerebrali. Anche i trattamenti indicati per controllare l'emorragia cerebrale possono determinare l'insorgenza di gravi effetti collaterali.



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