Embolia Polmonare - Diagnosi e Trattamento

Diagnosi

Diagnosticare un'embolia polmonare è difficile, per i seguenti motivi:

  • I disturbi provocati sono molto simili a quelli causati da altri stati morbosi.
  • I classici test diagnostici, come l'RX-torace o gli esami del sangue, non sono sufficienti a evidenziare la presenza di un coagulo sanguigno occludente.
  • I test diagnostici specifici per l'embolia polmonare presentano un certo margine di rischio, pertanto vengono svolti solo se strettamente necessario.

Tac embolia polmonare

Figura: TAC di una persona con embolia polmonare. Le frecce indicano i vasi occlusi. Dal sito: wikipedia.org

Durante il percorso diagnostico, il primo passo è generalmente rappresentato dall'esame obiettivo, durante il quale il medico analizza i segni e i sintomi manifestasti dal paziente e raccoglie tutte le informazioni relative al suo stato di salute (storia clinica), stile di vita (fumatore o non fumatore), attività lavorativa ecc.
Una volta terminato l'esame obiettivo, si passa all'esecuzione di test più approfonditi e ad esami specifici per l'embolia polmonare.

ESAMI DEL SANGUE

Gli esame del sangue sono finalizzati alla quantificazione del D-dimero, un prodotto di degradazione che si forma dopo il processo di coagulazione (ovvero il processo che forma i coaguli sanguigni).
Un alto livello di D-dimero è generalmente sinonimo di un'attività coagulativa superiore al normale e potrebbe quindi indicare che il paziente soffre di un qualche disturbo tromboembolico.
Al contrario, un livello di D-dimero nella norma esclude che possano esserci problemi di coagulazione.
La misurazione del D-dimero è utile per identificare i caratteri generali della patologia in atto (è un disturbo tromboembolico oppure no?), ma è poco specifica: infatti, in caso di valori elevati di D-dimero, non chiarisce quali siano le cause precise di tale alterazione.

RX-TORACE

L'RX-torace fornisce un'immagine chiara di cuore e polmoni, ma non è sufficiente in caso di embolia polmonare.
Ciononostante viene ugualmente effettuata, in modo da assicurarsi che i sintomi accusati dal paziente non siano dovuti a problemi patologici di altra natura (disturbi di cuore, fibrosi polmonare ecc).

ECODOPPLER

Utile in caso di sospetta trombosi venosa profonda, l'ecodoppler permette di analizzare in tempo reale la situazione anatomica e funzionale dei vasi venosi delle gambe.
Quindi chiarisce qual è l'esatta dinamica del flusso sanguigno vasale (ci sono occlusioni, restringimenti o altre anomalie?) e se sono presenti eventuali coaguli sanguigni all'interno dei vasi.
Si tratta di una procedura del tutto incruenta.

TAC

La TAC (o tomografia assiale computerizzata) è in grado di mostrare eventuali anomalie dei vasi sanguigni polmonari. Pertanto, è un esame abbastanza attendibile.
Si tratta di una procedura minimamente invasiva, poiché espone il paziente a una piccola dose di radiazioni ionizzanti.

ANALISI DEL RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE: LA SCINTIGRAFIA POLMONARE

La scintigrafia polmonare (o V/Q scan o scintigrafia ventilo-perfusoria) si divide in due parti o momenti.
Durante la prima parte, si studia la capacità ventilatoria del paziente, facendogli inalare una sostanza gassosa radioattiva, visibile con uno strumento idoneo.
Durante la seconda parte, invece, si analizza la perfusione polmonare (cioè come il sangue diffonde nei vasi sanguigni che giungono ai polmoni); a tale scopo si inietta in una vena del paziente una sostanza radioattiva, anch'essa visibile con uno strumento idoneo.
Al termine della seconda parte, gli esiti di ciascun momento sono messi a confronto: una normale ventilazione e un'insufficiente perfusione sono di solito segnali inequivocabili di un'embolia polmonare
Il principale inconveniente della scintigrafia polmonare è rappresentato dall'uso di materiali radioattivi.

ANGIOGRAFIA POLMONARE

Come ogni tipo di angiografia, anche l'angiografia polmonare consente di visualizzare determinati distretti vascolari e di studiarne morfologia, decorso ed eventuali alterazioni.
L'esame prevede l'inserimento di un catetere nel sistema venoso e l'utilizzo di un liquido di contrasto visibile ai raggi X; pertanto, è parecchio invasivo.

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN)

Grazie alla creazione di campi magnetici, la RMN fornisce un'immagine dettagliata degli organi interni, vasi sanguigni compresi, senza esporre il paziente a radiazioni ionizzanti nocive.
A causa dei suoi costi, è riservata ai casi particolari, come donne incinte e persone inadatte alla scintigrafia.

Terapia

Premessa: di seguito è riportata la terapia più comunemente indicata in caso di embolia polmonare dovuta a trombosi venosa profonda. Nei rari casi in cui l'embolo non è dato da un coagulo di sangue ma da altri materiali (una bolla d'aria, un grumo di grasso, un parassita ecc.) si rendono necessari altri tipi di trattamento.


Per curare un'embolia polmonare si ricorre principalmente a una terapia di tipo farmacologico.
I farmaci più usati sono gli anticoagulanti, come l'eparina e il warfarin; tuttavia, qualora ce ne fosse bisogno, potrebbero essere impiegati anche i medicinali ad azione trombolitica.
Se il paziente è affetto da un'embolia polmonare massiva (quindi è in una condizione di estrema gravità), e se i suddetti trattamenti sono stati inefficaci, potrebbe essere necessario ricorrere a interventi cruenti e invasivi, come l'embolectomia e il filtraggio (o filtro) cavale.
È importante ricordare che le cure vanno prestate tempestivamente, in quanto la vita di un soggetto con embolia polmonare è messa in serio pericolo.

TERAPIA ANTICOAGULANTE

I farmaci anticoagulanti hanno il potere di rallentare o interrompere il processo di coagulazione sanguigna, ma non di sciogliere i coaguli di sangue già presenti. Quest'ultimi infatti si dissolvono spontaneamente col tempo.
Di solito, ai pazienti con embolia polmonare vengono somministrati:

  • Eparina a basso peso molecolare. In genere, l'utilizzo dell'eparina a basso peso molecolare è previsto solo nei primi giorni della terapia (per 5-6 giorni al massimo). Somministrata per via endovenosa ad alte dosi, può essere assunta anche a domicilio e non per forza in ambito ospedaliero. Oggi, l'eparina a basso peso molecolare ha preso il posto dell'eparina non frazionata, in quanto la seconda richiede un monitoraggio regolare, quindi il ricovero in ospedale.
  • Warfarin. L'assunzione di warfarin comincia al termine del trattamento a base di eparina. La sua somministrazione può durare diversi mesi (almeno tre) o, se le circostanze lo richiedono, anche tutta la vita. Le dosi variano da persona a persona; per il giusto dosaggio, possono essere necessari diversi tentativi e diversi esami del sangue per vedere la risposta del sangue. Una volta "trovata" la quantità adeguata di warfarin per un dato soggetto, questo deve sottoporsi a un controllo medico ogni 30 giorni.
    Affinché il medicinale funzioni nel migliore dei modi, è bene: adeguarsi alla dieta stabilita dal medico; limitare o addirittura non bere affatto bevande alcoliche; assumere il farmaco sempre alla solita ora; contattare il proprio medico prima di assumere un qualsiasi altro farmaco; infine, evitare qualsiasi fitofarmaco.
Effetti collaterali dell'eparina a basso peso molecolare Effetti collaterali del warfarin

TERAPIA A BASE DI TROMBOLITICI

I farmaci trombolitici hanno la capacità di sciogliere i coaguli di sangue.
Vengono somministrati a un paziente con embolia polmonare quando occorre velocizzare la dissoluzione dei trombi presenti nei vasi sanguigni diretti a uno dei due polmoni.
Poiché i trombolitici possiedono pericolosi effetti collaterali (N.B: predispongono alle emorragie, anche a livello intracranico), il loro impiego è solitamente riservato ai casi di embolia polmonare massiva; per i casi più moderati, infatti, si ricorre preferibilmente alla terapia anticoagulante.

FILTRO (O FILTRAGGIO) CAVALE.

Il filtro cavale, o filtraggio cavale, è una procedura medica alquanto invasiva.

Filtro cavale

Figura: filtro cavale per vena cava inferiore. Dal sito: wikipedia.org

Durante la sua esecuzione, il chirurgo inserisce nel collo (attraverso la vena giugulare interna) o nella parte alta della coscia (attraverso la vena femorale comune) una sorta di filtro che serve a setacciare i "coaguli di sangue" presenti nella vena cava inferiore, nelle vene delle gambe e nella parte destra del cuore. L'oggetto con cui si introduce e si guida il filtro nei vari vasi venosi sopraccitati è un catetere.
La pratica del filtraggio cavale è riservata ai pazienti per i quali è sconsigliato il trattamento a base di anticoagulanti.

EMBOLECTOMIA POLMONARE

L'embolectomia polmonare è l'intervento chirurgico di asportazione del o degli emboli che occludono l'arteria polmonare e/o le sue ramificazioni.
È una procedura assai delicata, non priva di effetti collaterali e ancora gravata da un alto tasso di mortalità. La sua esecuzione è riservata ai casi estremi o per i quali è considerata inutile la terapia farmacologica (es. embolia polmonare grassosa).

Prevenzione

Se per una qualche ragione si è a rischio di trombosi venosa profonda, è buona norma:

  • Assumere anticoagulanti. Una terapia a base di anticoagulanti è indicata per gli individui ospedalizzati costretti all'infermità, e per coloro che devono osservare un periodo di semi-immobilità dopo un intervento chirurgico agli arti inferiori .
  • calze elastiche compressive

    Figura: calze compressive. Dal sito: alevalegs.com

    Indossare calze compressive elastiche. Sono delle calze particolari, studiate appositamente per favorire la circolazione sanguigna e ridurre la stasi venosa a livello degli arti inferiori.
    Sono consigliate a chi ha subìto un intervento chirurgico o una frattura ossea agli arti inferiori e a chi viaggia spesso in aereo o in auto.
    In alternativa alla calze compressive, esistono anche dei bendaggi compressivi gonfiabili.
  • Fare movimento a intervalli regolari, anche per pochi minuti. Come nel caso precedente, tale consiglio è particolarmente indicato alle persone appena sottoposte a un'operazione chirurgica agli arti inferiori e a chi viaggia molto con l'aereo o con l'auto.
    Ovviamente, ai pazienti appena operati vengono consigliati degli esercizi appositi, che non pregiudicano la fase di recupero post-operatoria.

Seguendo tali raccomandazioni, oltre a prevenire la trombosi venosa profonda, ci si protegge anche dalle sue possibili conseguenze, tra cui l'embolia polmonare.


Attenzione: oggi, per accelerare i tempi di recupero e per scongiurare la formazione di coaguli sanguigni, insieme alle conseguenze che ne possono derivare, i medici sconsigliano vivamente un'eccessiva immobilità post-operatoria.

ALTRI CONSIGLI PER CHI VIAGGIA MOLTO IN AEREO O IN AUTO

A chi viaggia molto in aereo o con l'auto, si consiglia di:

  • Fare delle brevi passeggiate, a intervalli regolari e per pochi minuti. In genere, è utile mettere in pratica tale consiglio un volta all'ora.
  • Quando si è seduti, eseguire dei particolari esercizi di mobilità per le gambe e le anche (ad esempio sollevare il tallone spingendo a terra con la punta del piede). Inoltre, è fortemente sconsigliato accavallare le gambe
  • Bere acqua con regolarità, poiché la disidratazione dei tessuti corporei contribuisce alla formazione di coaguli sanguigni. Il suggerimento di bere regolarmente è indicato soprattutto per chi viaggia in aereo, al cui interno vi è di solito un'aria secca che favorisce la disidratazione.

Prognosi

La prognosi dipende da quanto è compromessa la perfusione sanguigna polmonare (quindi dalla gravità dell'ostruzione vasale), dalla rapidità con cui sono prestati i soccorsi (qualora la situazione sia molto grave) e dalle eventuali patologie associate all'embolia polmonare.