Edema Maculare

Generalità

L'edema maculare è un'affezione dell'occhio, che insorge a seguito di una fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni della macula, ovvero la zona centrale della retina.
Edema maculareCon la fuoriuscita di questo liquido, la macula stessa si gonfia e/o si ispessisce, favorendo la comparsa di problemi di vista.
Grazie a una diagnosi accurata e tempestiva, è possibile risolvere il problema con più che discreti risultati. Tra i trattamenti possibili, rientrano il laser focale, i corticosteroidi, gli anti-angiogenici e l'intervento di vitrectomia.

Breve ripasso dell'anatomia dell'occhio

Nell'occhio  (o bulbo oculare), situato nella cavità orbitaria, si possono riconoscere tre porzioni concentriche, che dall'esterno verso l'interno sono:

  • La tonaca esterna (o tonaca fibrosa). Zona in cui risiedono sclera (posteriormente) e cornea (anteriormente), funge da attacco per i cosiddetti muscoli estrinsechi del bulbo oculare.
    Possiede una natura fibrosa. 
  • La tonaca media (o uvea). Si tratta di una membrana di tessuto connettivo, ricca di vasi sanguigni e pigmento. 
    Interposta tra sclera e retina, si occupa di fornire nutrimento proprio alla retina, o meglio agli strati di retina con cui entra in contatto. 
    Comprende iride, corpo ciliare e coroide.
  • La tonaca interna. È costituita dalla retina; quest'ultima è una pellicola trasparente costituita da dieci strati di cellule nervose (o neuroni), tra cui anche i cosiddetti coni e bastoncelli. Coni e bastoncelli sono deputati alla funzione visiva. Alla luce di ciò, la tonaca interna ha una funzione nervosa.

Occhio Anatomia

Figura: anatomia del bulbo oculare.

Cos'è l'edema maculare?

L'edema maculare è una condizione morbosa dell'occhio, caratterizzata da gonfiore o ispessimento della macula, ovvero la zona centrale della retina.
La presenza di una macula così alterata comporta l'insorgenza di disturbi più o meno importanti della vista.

CHE COS'È LA MACULA?

La macula (o macula lutea) si presenta come una macchia di colore giallo di circa 5,5 millimetri di diametro.
Situata a lato dell'emergenza del nervo ottico, a una distanza di circa 2,5 centimetri, rappresenta la zona retinica con la maggiore acutezza visiva e la maggiore capacità di individuare i dettagli. Inoltre, contenendo più coni che bastoncelli, è particolarmente sensibile agli stimoli luminosi e alla percezione dei colori.
Nella macula si possono riconoscere almeno 4 regioni: due di queste sono particolarmente importanti e vengono identificate con i nomi di fovea e foveola (N.B: la foveola è il centro della fovea).
Per quanto riguarda la vascolarizzazione, la fovea presenta dei grossi vasi sanguigni tutt'attorno e delle arteriole, delle venule e dei capillari al suo interno; la foveola, invece, è avascolarizzata.
Il colorito giallo che contraddistingue la macula è dovuto alla presenza di due carotenoidi: la luteina e la zeaxantina.

Cause di edema maculare

La causa dell'edema maculare è la fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni che irrorano la macula e la retina in generale.
A determinare questo fenomeno particolare possono essere varie situazioni, tra cui:

  • Il diabete. Specie se non curata adeguatamente, questa malattia metabolica può essere responsabile di diversi problemi di vista, che prendono il nome generico di retinopatia diabetica.
    Nel caso specifico, il paziente diabetico soffre di edema maculare perché i vasi sanguigni della retina subiscono un danneggiamento, che induce la perdita di fluidi contenenti cellule ematiche e proteine plasmatiche. Il liquido in uscita si chiama anche essudato e il processo di fuoriuscita è detto essudazione.
  • L'intervento chirurgico di cataratta. Si parla di cataratta quando il cristallino va incontro a opacizzazione parziale o totale. Il cristallino è la lente naturale dell'occhio, che permette di visualizzare correttamente un oggetto, un'immagine ecc. Dal punto di vista strettamente funzionale, ha il compito di mettere a fuoco sulla retina la luce che supera la cornea.
  • La degenerazione maculare legata all'età avanzata. Come si può intuire dal nome, si tratta di una condizione morbosa della macula che colpisce soprattutto le persone anziane. Secondo alcune statistiche, ne soffrirebbe una persona sopra i 65 anni ogni 10.
  • L'uveite. È un processo infiammatorio a carico dell'uvea; l'uvea è la sottile tonaca vascolare dell'occhio, che s'interpone tra la tonaca oculare esterna (quella comprendente sclera e cornea) e la retina.
  • L'occlusione venosa retinica. È il termine medico che comprende tutte quelle circostanze caratterizzate da un'ostruzione della circolazione sanguigna all'interno di una o più vene retiniche. Il blocco della circolazione sanguigna determina la comparsa di emorragie retiniche, le quali, oltre all'edema maculare, possono dar luogo anche ad aree ischemiche.
  • La teleangectasia maculare eruttiva. In medicina, le teleangectasie sono dilatazioni di piccoli vasi ematici (venule, arteriole e capillari). La teleangectasia maculare è una condizione dell'occhio che interessa il sistema vascolare della macula. I vasi sanguigni assumono un aspetto dilatato, con la tendenza a formare piccoli aneurismi (microaneurismi) e altre pericolose alterazioni.
  • Alcune malattie genetiche, come la retinoschisi o la retinite pigmentosa. Si tratta di patologie ereditarie molto rare, che alterano il normale aspetto morfologico o la composizione cellulare della retina (e ovviamente anche della macula).
  • Effetti collaterali di alcuni farmaci.
  • Traumi oculari di una certa entità.

CLASSIFICAZIONE DELL'EDEMA MACULARE

Esistono almeno due tipi di edema maculare: la forma cistoide e la forma diabetica.

  • L'edema maculare cistoide è caratterizzato dalla presenza di aree ripiene di liquido, che ricordano molto delle cisti (ecco per quale motivo è detto anche cistoide).
    La sua comparsa può verificarsi a seguito di tutte quelle condizioni sopra riportate, ovvero: diabete, occlusione venosa retinica, uveite, degenerazione maculare legata all'età avanzata, traumi dell'occhio, uveite ecc.
  • L'edema maculare diabetico è contraddistinto dalla fuoriuscita di liquido dai capillari retino-maculari, direttamente negli spazi adiacenti a quest'ultimi.
    È tipico dei malati di diabete, sia che abbiano una retinopatia diabetica proliferante sia che abbiano una retinopatia diabetica non proliferante.

Sintomi, segni e complicazioni

Generalmente indolore, l'edema maculare può provocare diversi sintomi e segni, tra cui:

  • Perdita della vista.
  • Visione offuscata.
  • Visione centrale ondulata. Nell'essere umano, la visione centrale è adibita alla percezione dei particolari e dei colori. Si distingue dalla visione periferica che, invece, concerne la percezione del bianco e del nero, la percezione in ambienti scarsamente illuminati e l'individuazione degli oggetti situati al di fuori della linea diretta di visione.
    Se la visione periferica fa capo alle zone periferiche della retina, la visione centrale fa riferimento alla macula.
  • Visione dei colori alterata. Si può avere difficoltà a riconoscere esattamente i colori oppure questi possono apparire slavati, sbiaditi.

A seconda della causa, l'edema maculare può essere sia monolaterale - cioè a carico di un occhio soltanto - che bilaterale - ovvero a carico di entrambi gli occhi.

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO?

In presenza di uno o più dei sintomi sopraccitati, è bene rivolgersi immediatamente al proprio medico curante o a un esperto in malattie oculari (oftalmologo), per scoprire l'esatta origine dei problemi in atto.

COMPLICAZIONI

Il mancato trattamento dell'edema maculare (dovuto per esempio a una diagnosi tardiva) può comportare l'insorgenza di grossi deficit visivi o addirittura cecità.
Inoltre, esiste la possibilità che da uno stato di edema della macula derivi un'alterazione della pressione endoculare (glaucoma).

Diagnosi

In genere, per diagnosticare la presenza di edema maculare gli oftalmologi fanno ricorso a:

ESAME DEL FONDO OCULARE

L'esame del fondo oculare è una procedura diagnostica che permette di visionare le strutture interne del bulbo oculare, quindi anche la retina e la macula.
Esami edema macularePuò fornire diverse indicazioni interessanti, anche se spesso, per una valutazione finale migliore, occorre far ricorso a esami più specifici.
Sebbene richieda l'utilizzo di alcuni colliri per dilatare la pupilla oculare, non è un test particolarmente invasivo.

TOMOGRAFIA OTTICA COMPUTERIZZATA (OCT)

La tomografia ottica computerizzata (OCT) è un esame diagnostico affidabile e non invasivo, che fornisce delle scansioni molto precise di cornea, retina, macula e nervo ottico.
Della durata totale di 10-15 minuti, prevede l'utilizzo di un fascio laser di radiazioni non nocive e può effettuarsi anche senza dover, per forza, dilatare la pupilla del paziente.

In caso di edema maculare, lo strumento rilevatore mostra in maniera chiara se la macula è gonfia/ispessita e se c'è un accumulo anomalo di fluido.

FLUORANGIOGRAFIA RETINICA

La fluorangiografia retinica (angiografia retinica a fluorescenza)è una procedura diagnostica di tipo fotografico, che consente l'individuazione e lo studio delle patologie vascolari dell'occhio.
Si basa sull'utilizzo di un colorante, la fluoresceina, la quale, dopo essere stata iniettata in vena, si diffonde in circolo.
Quindi, la diffusione della fluoresceina è seguita per mezzo di uno strumento - il retinografo - capace di scattare delle vere e proprie fotografie (o fotogrammi) del flusso sanguigno all'interno dei vasi della retina.
L'esame dura circa 10 minuti e potrebbe rivelarsi leggermente fastidioso quando viene somministrato in vena il colorante.

In caso di edema maculare, i fotogrammi mostrano quali vasi sanguigni “perdono” liquido e qual è l'entità della perdita.

Terapia

Tra i trattamenti per la cura dell'edema maculare rientrano:

  • Il laser focale
  • La somministrazioni di farmaci antinfiammatori e di medicinali specifici contro la crescita anomala dei vasi sanguigni
  • L'intervento chirurgico di vitrectomia
  • Rimedi per le condizioni associate (diabete, glaucoma ecc)

La scelta del metodo terapeutico più adeguato spetta al medico e si basa, in generale, sulle cause dell'edema maculare.

LASER FOCALE

Il laser focale è indicato per i pazienti con edema maculare indotto da diabete o da occlusioni venose retiniche. È particolarmente efficace nel ridurre il gonfiore della macula e nello stabilizzare la visione (quindi nell'impedire un'ulteriore perdita della vista); solo di rado riesce anche a determinare un miglioramento delle capacità visive.
Lo strumento per il laser focale emette dei fasci laser, che, una volta indirizzati verso i vasi retino-maculari danneggiati, sono capaci di favorire il processo di sigillatura di quest'ultimi.
Com'è logico, con la sigillatura vasale, s'interrompe la fuoriuscita di liquido.
Il trattamento con laser focale si esegue, di solito, in un ambulatorio da oftalmologo, richiede l'anestesia locale e prevede l'utilizzo di un collirio per la dilatazione della pupilla.


Avvertenze riguardanti il laser focale

Durante la procedura di laser focale, il paziente potrebbe provare leggero fastidio e vedere dei lampeggiamenti e delle luci nell'occhio.
Inoltre, al termine del trattamento e per diverse ore a seguire, avrà la o le pupille dilatate: questo lo obbliga a farsi riaccompagnare a casa da un parente o un amico.

TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia farmacologica varia a seconda che l'edema maculare sia di tipo diabetico o di tipo cistoide.
In caso di edema maculare diabetico, gli oftalmologi fanno generalmente ricorso a iniezioni di corticosteroidi e anti-VEGF (o anti-angiogenici).
In caso di edema maculare cistoide, invece, prescrivono gocce oculari (cioè colliri) a base di FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) o a base di corticosteroidi.

  • Gli anti-VEGF. VEGF è la sigla per Vascular Endothelial Growth Factor, ovvero Fattore di Crescita dell'Endotelio Vascolare. VEGF stimola la formazione di nuovi vasi sanguigni; in altre parole, favorisce il processo di angiogenesi. I farmaci anti-VEGF o anti-angiogenici bloccano direttamente VEGF o gli effetti da esso provocati, impedendo in questo modo lo sviluppo di altri vasi sanguigni anomali a partire da quelli già presenti.
    Grazie agli anti-VEGF è possibile ridurre la fuoriuscita di liquido, rallentare la perdita della vista e migliorare le capacità visive. Tra gli anti-VEGF utilizzati si ricordano l'alfibercept (Eylea ®), il ranibizumab (Lucentis ®) e il pegaptanib sodico (Macugen ®).
    Le iniezioni a base di anti-angiogenici si effettuano mediante un ago apposito, che viene inserito nell'occhio, in prossimità della retina. Poiché sono delle procedure moderatamente delicate, deve occuparsene un oftalmologo, nel proprio ambulatorio.
    Il tutto avviene in anestesia locale.
  • I corticosteroidi sono degli antinfiammatori (cioè degli agenti che riducono l'infiammazione) molto potenti ed efficaci. Tuttavia, una loro dose elevata e/o prolungata può determinare effetti collaterali, talvolta anche molto gravi.
    La somministrazione dei corticosteroidi in collirio è un trattamento abbastanza semplice. Infatti, si svolge generalmente da casa e può essere il paziente stesso a effettuarla.
    La somministrazione dei corticosteroidi da iniettare avviene con le stesse modalità degli anti-VEGF. Esiste anche la possibilità di applicare corticosteroidi mediante impianti (piccoli cilindretti "iniettati nell'occhio" che rilasciano gradualmente il farmaco nell'arco di alcuni mesi); si veda a tal proposito la scheda tecnica di Ozurdex ®
    I corticosteroidi sono usati allo scopo di ridurre il gonfiore e migliorare le capacità visive.
  • I FANS sono degli antinfiammatori di discreta efficacia.
    Soprattutto perché producono modesti effetti collaterali, vengono prescritti prima dei corticosteroidi e vengono sostituiti da questi ultimi solo se non forniscono i risultati sperati.
    Sono somministrati con l'intento di ridurre il gonfiore e migliorare la sintomatologia.

Nota bene. Se l'edema maculare cistoide non risponde né ai FANS né ai corticosteroidi in collirio, il medico curante è costretto a ricorrere alle iniezioni a base di corticosteroidi.

VITRECTOMIA

La vitrectomia è la procedura chirurgica di rimozione totale o parziale del corpo vitreo, realizzata allo scopo di sistemare un disturbo della vista.
In caso di edema maculare, dopo la rimozione dell'umor vitreo, l'oftalmologo operante provvede a “eliminare” il liquido fuoriuscito dai vasi e a “riparare” il danno al sistema vascolare.
Per conoscere nei dettagli che cosa comporta l'intera procedura di vitrectomia, si consiglia di consultare l'articolo presente a questa pagina.


Vitrectomia nei suoi punti salienti:

  • Durata da 1 a 3 ore.
  • Può svolgersi in anestesia generale o locale.
  • Dopo l'operazione, attenersi scrupolosamente alle indicazioni del medico, in particolare a quelle riguardanti l'inserimento della bolla di gas o di olio.
  • Sono previsti colliri, per evitare che insorgano infezioni.
  • Principali complicazioni: cataratta e distacco di retina.

ALTRI RIMEDI

Nei pazienti diabetici, hanno degli effetti positivi sulla sintomatologia anche i rimedi contro l'iperglicemia e le alterazioni della pressione sanguigna.
Inoltre, per i casi in cui l'edema maculare è causa di glaucoma, è fondamentale la somministrazione di farmaci contro le alterazioni della pressione endoculare.

Prognosi

Se le cure sono tempestive, possono risolvere gran parte dei problemi di vista.
I medici raccomandano pazienza, poiché alcuni casi di edema maculare si risolvono dopo mesi di terapia.