Dolore Neuropatico

Generalità

Il dolore neuropatico, o nevralgia, è una sensazione dolorosa cronica che compare a seguito di un deterioramento, o di un malfunzionamento, dei nervi del sistema nervoso periferico (neuropatia periferica) o delle strutture del sistema nervoso centrale.
Dolore neuropaticoNella fattispecie, in presenza di una neuropatia periferica, si parla di dolore neuropatico periferico; viceversa, in presenza di un danno o di una disfunzione del sistema nervoso centrale, si parla di dolore neuropatico centrale.
Le cause di questa condizione sono numerose. Tra queste, rientrano la compressione nervosa, alcune malattie infettive, il diabete e la sclerosi multipla.
La terapia si basa sul trattamento dei fattori scatenanti e sulla cura dei sintomi.

Breve richiamo sul sistema nervoso

Il sistema nervoso è un insieme di organi, tessuti e cellule nervose (neuroni), capaci di ricevere, analizzare ed elaborare gli stimoli provenienti dall'interno e dall'esterno del corpo.
Al termine dell'elaborazione, il sistema nervoso genera delle risposte adatte alla situazione, che favoriscono la sopravvivenza dell'organismo di appartenenza.
Il sistema nervoso dei vertebrati consta di due componenti:

  • Il sistema nervoso centrale (SNC): è la parte più importante del sistema nervoso, un vero e proprio centro d'elaborazione e controllo dati. Infatti, analizza le informazioni in arrivo dall'ambiente esterno e interno dell'organismo, quindi formula le risposte più appropriate alle suddette informazioni.
    È composto da encefalo e midollo spinale.
  • Il sistema nervoso periferico (SNP): è il “braccio” del sistema nervoso centrale. Difatti, il suo lavoro consiste nel trasmettere al SNC tutti i dati informativi captati all'interno e all'esterno dell'organismo e nel diffondere verso la periferia tutte le elaborazioni con origine nel SNC.
    Senza il SNP, il sistema nervoso centrale non potrebbe funzionare in maniera adeguata.

Cos'è il dolore neuropatico?

Il dolore neuropatico, o nevralgia, è una particolare sensazione dolorosa, di natura cronica, che insorge per effetto di un danno o di un malfunzionamento dei nervi del sistema nervoso periferico o delle strutture costituenti il sistema nervoso centrale.
L'aggettivo neuropatico e i termini affini (per esempio neuropatia) derivano dall'unione di due parole: “neuro”, che fa riferimento ai nervi, e “patico” (o “patia”), che significa affezione o sofferenza.


Per capire meglio: neuroni, fibre nervose e nervi

I neuroni rappresentano le unità funzionali del sistema nervoso. Il loro compito è generare, scambiare e trasmettere tutti quei segnali (nervosi), che consentono il movimento muscolare, le percezioni sensoriali, le risposte riflesse ecc.
In genere, un neurone consta di tre parti:

  • Un corpo o soma, dove risiede il nucleo cellulare;
  • I dendriti, che equivalgono a delle antenne di ricezione dei segnali nervosi provenienti in genere da altri neuroni;
  • Gli assoni, i quali sono dei prolungamenti che fanno da diffusori del segnale nervoso. Possono essere o meno avvolti da una sostanza biancastra, chiamata mielina (guaina mielinica di rivestimento).

Un assone ricoperto dalla sua guaina mielinica di rivestimento viene detto anche fibra nervosa.
Una fibra nervosa non è un nervo: un nervo è un fascio di assoni.
Quindi, alla luce di ciò, un insieme di fibre nervose può costituire un nervo.
Iin base alle caratteristiche dei neuroni che li formano, i nervi possono trasportare i segnali dalla periferia verso il sistema nervoso centrale e/o viceversa, cioè dal sistema nervoso centrale alla periferia.

DOLORE NEUROPATICO CENTRALE E PERIFERICO

Se il danno o il malfunzionamento interessa encefalo e/o midollo spinale (quindi le strutture principali del sistema nervoso centrale), si parla di dolore neuropatico centrale.
Al contrario, se la lesione o la disfunzione interessa uno o più nervi del sistema nervoso periferico, si parla di dolore neuropatico periferico. In tali frangenti, la condizione che induce il dolore neuropatico periferico è definita neuropatia periferica.

DIFFERENZE DAL DOLORE NOCICETTIVO

Il dolore neuropatico è diverso dalla sensazione dolorosa che si prova a seguito di una ferita, una bruciatura, un trauma o una forte pressione (come per esempio quella esercitata da un tumore che spinge sui tessuti circostanti).
Infatti, nel secondo caso, la segnalazione dolorosa parte da dei recettori cutanei - chiamati recettori nocicettivi - che inviano dei messaggi dalla periferia al sistema nervoso centrale, informando quest'ultimo, tramite appunto una sensazione dolorosa, di qualcosa di anormale e pericoloso per l'organismo.
Lo stimolo doloroso prodotto dai recettori nocicettivi è detto dolore nocicettivo e, diversamente dal dolore neuropatico, è un disturbo più facile da interpretare, sotto il profilo delle cause, e soprattutto da curare.

Cause di dolore neuropatico

Il dolore neuropatico è solitamente il risultato di un'alterazione della guaina mielinica che riveste gli assoni di un nervo. Questo processo può verificarsi senza un motivo identificabile - in questo caso si parla anche di dolore neuropatico idiopatico - oppure a seguito di ben specifiche condizioni, morbose e non morbose, come:

  • La compressione di un nervo (o compressione nervosa). Anomalie dei vasi sanguigni (per esempio microaneurismi), legamenti, masse tumorali in espansione od ossa possono comprimere (o schiacciare) un nervo situato nelle vicinanze. Il suo schiacciamento può provocare l'erosione della guaina mielinica dei suoi assoni, il che determina una perdita di funzione da parte dello stesso nervo e una sensazione di dolore neuropatico.
    Sono il risultato di una compressione nervosa - che poi si traduce in dolore neuropatico - situazioni quali: la nevralgia del trigemino (caratterizzata dalla compressione del nervo trigemino), la nevralgia glossofaringea (contraddistinta dalla compressione del nervo glossofaringeo) o la sindrome del tunnel carpale (dovuta alla compressione del nervo mediano).
  • Determinate malattie infettive con interessamento del sistema nervoso. Alcuni virus e batteri sono capaci di invadere e danneggiare le cellule nervose, comprese quelle costituenti i nervi.
    Tra le più note infezioni che possono causare dolore neuropatico, si ricordano l'herpes zoster (N.B: in questi casi si parla anche di nevralgia post-erpetica), l'AIDS, la malattia di Lyme e la sifilide.
  • La neuropatia diabetica. Gli alti livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia), tipici dei malati di diabete, danneggiano i vasi sanguigni che riforniscono di ossigeno e nutrienti i nervi del SNP. In mancanza di ossigeno e nutrienti, un qualsiasi nervo, tessuto od organo del corpo va incontro a necrosi, ovvero morte.
    Il diabete rappresenta una delle principali cause di neuropatia periferica nei Paesi del Mondo Occidentale, come per esempio l'Italia o il Regno Unito.
  • La sclerosi multipla. È una malattia cronica e invalidante, che insorge per effetto di una degradazione progressiva della mielina appartenente ai neuroni del sistema nervoso centrale. Pertanto, il dolore neuropatico che ne consegue è frutto di una neuropatia centrale.
  • La sindrome dell'arto fantasma. È una condizione morbosa particolare, caratterizzata dall'anomala sensazione di persistenza di un arto, nonostante l'amputazione di quest'ultimo.
    A soffrirne, quindi, sono persone a cui, per un qualche motivo, è stata amputata una parte del corpo (un piede, una mano ecc).
    I pazienti con questa problematica affermano di avvertire ancora l'arto mancante e di percepire un dolore continuo a suo carico.
  • Le carenze vitaminiche indotte dall'alcolismo o da altre situazioni di malnutrizione. Le vitamine (in particolare la B12, la B1, la B6, la niacina e la E) sono fondamentali per la buona salute del sistema nervoso, pertanto una loro carenza comporta, tra le varie conseguenze, anche il deterioramento dei nervi del sistema nervoso periferico e dei neuroni del sistema nervoso centrale.
  • Traumi alla colonna vertebrale o ai nervi periferici. Un trauma di una certa rilevanza può danneggiare irrimediabilmente un organo nervoso importante come il midollo spinale o i nervi del sistema nervoso periferico. Quindi il dolore neuropatico da trauma può essere sia centrale che periferico.
    Eventi traumatici molto gravi sono quelli che possono verificarsi in occasione di un intervento chirurgico alla colonna vertebrale, una caduta, un incidente stradale o una frattura ossea.
  • Un trattamento chemioterapico per la cura di un tumore. Alcuni chemioterapici molto utilizzati, tra cui il cisplatino, la vincristina e il paclitaxel, possono provocare una forma di neuropatia periferica, quindi dolore neuropatico.
  • Un'esposizione prolungata a sostanze tossiche. Possono provocare dolore neuropatico, dovuto a una situazione di neuropatia periferica, sostanze come l'arsenico, gli insetticidi, il piombo o il mercurio.
  • Le porfirie. Sono un gruppo di malattie, quasi sempre di tipo ereditario, dovute a un'alterazione funzionale di uno degli enzimi che sintetizzano il cosiddetto gruppo EME. Il gruppo eme è una molecola non proteica, che costituisce una parte fondamentale di alcune proteine, tra cui l'emoglobina del sangue, la mioglobina e i citocromi.
  • Le malattie renali croniche. Se i reni funzionano male, vi è un accumulo di sostanze tossiche nel corpo; queste sostanze tossiche sono dannose per i nervi del sistema nervoso periferico.

EPIDEMILOGIA

Alcolismo dolore neuropatico
Figura: l'alcolismo è una possibile causa di neuropatia periferica, che, a sua volta, è una causa di dolore neuropatico.

Secondo alcune ricerche statistiche, negli Stati Uniti il dolore neuropatico interesserebbe tra il 3 e l'8% della popolazione, mentre nel Regno Unito colpirebbe circa il 7% degli abitanti.
A soffrirne maggiormente sono le persone anziane (N.B: questo vale per gran parte dei Paesi del Mondo) che soffrono delle sopraccitate condizioni morbose, responsabili di neuropatie.

Sintomi, segni e complicazioni

Solitamente, i pazienti con dolore neuropatico avvertono delle sensazioni dolorose lancinanti e/o brucianti.
Inoltre, in associazione, sviluppano una particolare sensibilità agli stimoli dolorosi e lamentano formicolio e intorpidimento a livello della zona sofferente (in genere le estremità degli arti superiori e degli arti inferiori).
Dolore al polsoFormicolio e intorpidimento sono due sensazioni tipiche di una condizione sintomatica nota come parestesia.

PARTICOLARE SENSIBILITà€ AL DOLORE: ALLODINIA E IPERALGESIA

Chi soffre di dolore neuropatico manifesta spesso allodinia e/o iperalgesia.
In medicina, con questi due termini s'identificano delle risposte esagerate agli stimoli dolorosi.
Per la precisione, si parla di allodinia quando si prova dolore anche a seguito di stimoli che, in condizioni di normalità, sarebbero innocui e privi di conseguenze.
Si usa, invece, la parola iperalgesia per indicare tutte quelle situazioni in cui c'è un ipersensibilità agli stimoli dolorosi. In altre parole, anche gli insulti più lievi risultano causa di marcata sofferenza.

COMPLICAZIONI

Se non si interviene con una terapia adeguata, i sintomi del dolore neuropatico possono farsi sempre più intensi e sempre più difficili da curare.

Diagnosi

La diagnosi di dolore neuropatico si basa generalmente su un esame obiettivo accurato (durante il quale il medico valuta la sintomatologia e la storia clinica del paziente), una valutazione neurologica, esami del sangue e un'elettromiografia.
Il ricorso a ulteriori test - come per esempio la TAC, la risonanza magnetica e la biopsia dei nervi - avviene in casi particolari (per esempio se c'è il sospetto di un tumore) e per raccogliere ulteriori informazioni.
Lo scopo finale di un iter diagnostico così lungo è quello di risalire alle cause del dolore neuropatico o, meglio, alle cause della neuropatia periferica o del danneggiamento del SNC.
Solo grazie alla conoscenza dei motivi che producono la sensazione dolorosa dei nervi, è possibile pianificare la terapia più adeguata.


Nota importante: prima avviene la diagnosi (diagnosi precoce), minore è l'entità del dolore neuropatico e le conseguenze dal danno a livello nervoso.

ESAME OBIETTIVO

Nel corso dell'esame obiettivo, il medico chiede al paziente di descrivere nei minimi dettagli il tipo di dolore avvertito. Inoltre, lo interroga in merito alle patologie sofferte in passato, alle malattie attuali, all'attività lavorativa praticata e ai farmaci in uso.

Terapia

La terapia del dolore neuropatico prevede:

  • Il trattamento specifico del fattore scatenante il danno al sistema nervoso (centrale o periferico).
  • Il trattamento farmacologico del dolore neuropatico stesso.
  • Vari trattamenti fisici (o comunque non farmacologici) dei sintomi.
  • Un trattamento psicologico

TRATTAMENTO DELLE CAUSE SCATENANTI

Malgrado sia solo in alcuni casi risolutivo del problema, trattare la causa d'insorgenza del dolore neuropatico è assai importante, perché può rallentare fortemente (se non addirittura fermare) la progressione della neuropatia di fondo.
Per esempio, nel caso del diabete, è fondamentale pianificare la giusta terapia farmacologica (insulina o ipoglicemizzanti), mantenere controllata la pressione sanguigna e regolare il peso corporeo.
Curare le cause scatenanti non significa ristabilire le condizioni precedenti la loro insorgenza. Ciò, infatti, è impossibile, in quanto il danno alle strutture nervose è permanente.
Questo è uno dei motivi che spiega l'esigenza di una diagnosi precoce.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

I farmaci antidolorifici e antinfiammatori più noti e utilizzati, come per esempio il paracetamolo o l'ibuprofene, sono scarsamente efficaci contro il doloro neuropatico.
Servono dei medicinali più potenti e di natura diversa.
In particolare, i medici ricorrono a:

  • Antidepressivi del gruppo triciclici e del gruppo inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina.
    Sebbene possa sembrare strano, questi farmaci per la cura della depressione alleviano, con discreto successo, anche i sintomi associati al dolore neuropatico.
    Del gruppo dei triciclici, si ricordano l'amitriptilina, la doxepina e la nortriptilina. Gli effetti di tali farmaci non sono mai immediati; per esempio, l'amitriptilina mostra i primi risultati solo alla 2°-3° settimana di somministrazione e il massimo potere terapeutico alla 4°-6°.
    Farmaci Dolore NeuropaticoDel gruppo degli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, alleviano il dolore neuropatico (anche se meno efficacemente dei triciclici) la duloxetina e la venlafaxina. Sono particolarmente adatti in caso di neuropatia diabetica.
    Principali effetti collaterali dei triciclici: sonnolenza, bocca secca (o secchezza delle fauci), riduzione dell'appetito, nausea e costipazione.
    Principali effetti collaterali degli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina: sonnolenza, nausea, cefalea e dolore addominale.
  • Antiepilettici (o anticonvulsivanti).
    Gli antiepilettici sono i farmaci somministrati generalmente in caso di epilessia.
    Tra questi preparati farmacologici, quelli efficaci contro il dolore neuropatico sono il gabapentin e il pregabalin.
    Prescritti di solito come alternativa agli antidepressivi (N.B: vengono associati solo quando entrambi non danno gli esiti sperati), mostrano i primi effetti dopo diverse settimane di utilizzo.
    Principali effetti collaterali: sonnolenza e vertigini.
  • Antidolorifici di tipo oppioide (o oppiacei).
    Gli antidolorifici di tipo oppioide derivano dalla morfina e sono tra i più potenti farmaci contro il dolore.
    Purtroppo, se usati per lunghi trattamenti, o in dosi eccessive, possono risultare molto pericolosi.
    L'antidolorifico di tipo oppioide più usato in presenza di dolore neuropatico è il tramadolo.
    Poiché quest'ultimo agisce in maniera diversa dagli antidepressivi e dagli antiepilettici, può essere assunto, esclusivamente su prescrizione del medico, in combinazione a tali medicinali.
    Principali effetti collaterali del tramadolo: dipendenza, nausea, vomito, eccesso di sudorazione e stitichezza.
  • Capsaicina in crema.
    La capsaicina è un composto chimico presente nelle piante di peperoncino piccante, che riesce in qualche modo a fermare il segnale doloroso inviato dai nervi al cervello.
    La capsaicina in crema va spalmata dalle 3 alle 4 volte al giorno sulla zona del corpo sofferente; per apprezzarne i risultati, bisogna attendere circa 10 giorni.
    I medici ne sconsigliano l'applicazione in caso di pelle infiammata o con ferite.
    Principali effetti collaterali della capsaicina in crema: irritazione e/o bruciore a livello cutaneo, specialmente se non ne viene fatto un uso regolare.
  • Altri farmaci.
    Secondo quanto è emerso da alcuni casi clinici, sembrano avere degli effetti positivi sul dolore neuropatico le iniezioni di ketamina e la lidocaina in gel. Ketamina e lidocaina sono generalmente usati entrambi come farmaci anestetici.

Per i medici, il problema più spinoso nel prescrivere i sopraccitati farmaci (in particolare gli antidepressivi, gli anticonvulsivanti e gli antidolorifici) risiede nella quantificazione della dose più appropriata. Per dose più appropriata s'intende, in questo caso, la minima quantità di farmaco efficace. Del resto, come si è già affermato, dosi eccessive o prolungate di un medicinale come il tramadolo possono comportare spiacevoli effetti collaterali.
Per la scelta della dose più adeguata, si procede in genere per tentativi, in quanto ogni individuo rappresenta un caso a sé stante.

TRATTAMENTI FISICI O NON-FARMACOLOGICI

Esiste una serie di diversi trattamenti non farmacologici, definibili anche come trattamenti fisici, i quali sono in grado di determinare un miglioramento del quadro sintomatologico più o meno evidente, a seconda della gravità del dolore neuropatico.
A questa categoria di trattamenti fisici, appartengono: la fisioterapia, la PENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Percutanea) e la TENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea).
TensLa fisioterapia consiste in una serie di esercizi che servono soprattutto a mantenere e, in alcuni casi, rinforzare il tono muscolare. Agire sui muscoli potrebbe risultare necessario in tutti quei casi in cui il paziente tende all'immobilità, a causa del dolore neuropatico continuo.
La PENS e la TENS, invece, sono due tecniche mediche, che prevedono l'infusione di alcune scariche elettriche allo scopo di ridurre la trasmissione dei segnali dolorosi, quindi anche la sensazione di dolore neuropatico. Le scariche elettriche sono impartite da degli elettrodi; questi elettrodi possono essere degli aghi da inserire attraverso la cute (come nel caso della PENS) oppure delle placche simili a cerotti da applicare sulla pelle (come nel caso della TENS).

TRATTAMENTO PSICOLOGICO

Secondo diversi studi scientifici, ansia, stress e depressione indotta da una stato di salute non ottimale, o da altre situazioni della vita, concorrono al peggioramento del dolore neuropatico.
Pertanto, i medici ritengono utile, in alcuni casi, ricorrere anche a un trattamento psicologico mirato, tramite cui s'insegna al paziente come gestire le situazioni più stressanti, i momenti d'ansia e/o le crisi depressive.

Prognosi

Il dolore neuropatico ha generalmente una prognosi non positiva, in quanto le neuropatie periferiche e i danni al sistema nervoso centrale sono di solito delle condizioni morbose irreversibili e da cui non si può guarire.
In aggiunta a ciò, poi, bisogna considerare che, benché efficaci, i trattamenti sintomatici odierni (in particolare quelli farmacologici) rappresentano un problema di una certa rilevanza dal punto di vista degli effetti collaterali.
È quindi attuale l'esigenza, da parte di medici e ricercatori, di mettere a punto un metodo di cura per il dolore neuropatico efficace e, al tempo stesso, a basso rischio complicazioni.



Ultima modifica dell'articolo: 06/10/2016