Diplopia - Visione doppia

La diplopia, o visione doppia, è un sintomo visivo che si manifesta con la percezione simultanea di due immagini relative ad un unico oggetto. La visione doppia può essere transitoria, costante od intermittente.

Diplopia

Il diagramma mostra i muscoli orizzontali e verticali del bulbo oculare e le relative inserzioni. Spesso la diplopia è il risultato di una disfunzione di questi muscoli. Immagine tratta da: www.mstrust.org.uk

La visione binoculare singola

La capacità di percepire correttamente le immagini dipende dalla coordinazione del sistema visivo. Molte strutture interagiscono per elaborare ed interpretare uno stimolo luminoso, tra cui:

  • Cornea e cristallino, nella parte anteriore dell'occhio, agiscono come un obiettivo fotografico contribuendo a focalizzare la luce che entra nell'occhio;
  • La retina è lo strato fotosensibile di tessuto che riveste la parte posteriore dell'occhio e converte i segnali luminosi percepiti in stimoli nervosi;
  • Il nervo ottico trasmette i segnali elettrici dalla retina al cervello, dove vengono elaborate le immagini focalizzate.

Ciascun occhio vede un oggetto in modo indipendente e vagamente diverso dall'altro occhio, in relazione alla diversa posizione sul campo frontale. Tuttavia, si percepisce una sola immagine tridimensionale poiché il cervello è in grado di controllare i muscoli oculari in modo che mettano accuratamente a fuoco l'oggetto osservato, e di elaborare in un'unica immagine le informazioni captate da ciascun occhio. Problemi strutturali o funzionali a livello di un qualsiasi componente del sistema visivo possono comportare visione doppia.

Cause della diplopia

La doppia visione può essere provocata da diverse condizioni. Alcune cause di diplopia sono relativamente minori, mentre altre necessitano di cure mediche urgenti.


Diplopia monoculare


La diplopia monoculare si verifica in un solo occhio, mentre l'altro è inalterato. Pertanto, quando l'occhio che manifesta il sintomo è coperto, di solito la visione doppia scompare ed il soggetto dovrebbe essere in grado di vedere normalmente. Spesso, le due immagini percepite sono solo leggermente separate ("effetto ghosting"): una appare normale (per luminosità, contrasto e nitidezza), mentre l'altra è di qualità inferiore.

Di solito, la diplopia monoculare è dovuta ad un problema strutturale, all'interno dell'occhio stesso, che distorce la trasmissione delle informazioni visive, come una cicatrice o altre irregolarità sulla cornea. L'astigmatismo e la cataratta sono le cause più comuni.
La diplopia monoculare può essere determinata da:

  • Sindrome dell'occhio secco: può causare immagini doppie, a causa di un difetto qualitativo o quantitativo della lacrimazione.
  • Lussazione del cristallino: i legamenti (fibre zonulari) che mantengono il cristallino nella posizione corretta sono danneggiati, a causa di un trauma o per effetto di una patologia sistemica come la sindrome di Marfan. Il cristallino, quindi, può spostarsi nella parte anteriore o posteriore dell'occhio causando diplopia.
  • Cisti e rigonfiamenti palpebrali: entrambe queste condizioni possono esercitare una pressione sulla parte anteriore del bulbo oculare, causando la temporanea separazione dell'immagine. La presenza di una ciste o di un edema della palpebra può alterare la forma della parte anteriore dell'occhio, provocando un leggero spostamento nel percorso dei raggi luminosi che entrano nell'occhio, quindi una variazione nei punti in cui essi sono focalizzati sulla retina.
  • Astigmatismo: errore refrattivo determinato da una curvatura irregolare della cornea.
  • Cheratocono: malattia che provoca la deformazione della cornea, la quale diventa progressivamente sottile e di forma conica.
  • Pterigio: ispessimento della congiuntiva, che si estende sulla cornea.
  • Altre anomalie della cornea (distrofie corneali, infezioni, cicatrici ecc.) e del cristallino, come la cataratta (opacità del cristallino).
  • Anomalie della retina, come la degenerazione maculare.

La visione doppia monoculare è meno comune della diplopia binoculare.


Diplopia binoculare


La diplopia binoculare si manifesta quando entrambi gli occhi, pur essendo funzionali, non riescono a convergere per focalizzare l'oggetto desiderato; in questi casi, la visione doppia rappresenta quindi il risultato di un disallineamento oculare. Gli occhi possono essere rivolti in direzioni leggermente diverse, provocando l'invio di informazioni visive differenti. In simili condizioni, le immagini provenienti da ciascun occhio non sono abbastanza simili affinché il cervello possa creare un'immagine chiara e singola: il risultato è la percezione d'immagini doppie (2 figure di pari qualità). La visione, di solito, torna alla normalità se uno dei due occhi è coperto.

Spesso, la diplopia binoculare è il risultato di una disfunzione dei muscoli estrinseci. Altre cause comportano un'interferenza meccanica con il movimento oculare, un disturbo generalizzato nella trasmissione neuromuscolare od una malattia che colpisce i nervi cranici che innervano i muscoli oculari (esempio: paralisi del 3°, 4° o 6° nervo cranico). Il sintomo è spesso causato da uno strabismo, ma se insorge improvvisamente potrebbe essere il segno di una condizione medica più grave.

  • Strabismo: è un difetto di convergenza determinato dalla mancanza di coordinamento tra i muscoli estrinseci, responsabile di deviazione o disallineamento dei due occhi; questo impedisce di orientare lo sguardo di ciascun occhio sullo stesso obiettivo, ostacolando una corretta visione binoculare. Non tutti i casi di strabismo provocano diplopia.
  • Danni ai nervi che controllano i muscoli estrinseci: i nervi possono essere danneggiati da danni cerebrali causati da infezioni, sclerosi multipla, ictus, trauma cranico o tumore cerebrale, in particolare se situato nella parte posteriore inferiore del cervello. I traumi diretti possono danneggiare un nervo in qualsiasi punto del suo decorso.
  • Malattie cerebrovascolari: interessano i vasi sanguigni che forniscono sangue alle strutture oculari o al cervello (esempio: aneurisma, ictus o attacco ischemico transitorio).
  • Diabete: può danneggiare i vasi sanguigni che irrorano l'occhio e provocare problemi ai nervi che controllano i movimenti muscolari dell'occhio.
  • Miastenia gravis: è una malattia autoimmune che blocca la stimolazione nervosa dei muscoli. Spesso, i primi segni di questo disturbo neuromuscolare sono visione doppia e palpebre cadenti.
  • Esoftalmo endocrino-correlato: la protrusione dei bulbi oculari è il risultato di un disordine ormonale di base. La malattia di Graves è tra le cause più comuni di un'iperattività della tiroide (ipertiroidismo) e la diplopia (tipicamente verticale) può risultare dall'edema e dalla fibrosi che interessa i muscoli estrinseci (oftalmopatia infiltrativa).
  • Lesione per compressione: la visione doppia può anche essere causata da un tumore cerebrale o da un coagulo di sangue dietro l'occhio, che impedisce il normale movimento del bulbo oculare. Anche una massa neoplastica vicino alla base del cranio, nella zona dei seni o all'interno dell'orbita oculare può provocare lo stesso effetto.
  • Lesioni infiammatorie o infettive: come ad esempio, miosite orbitale, sinusite, ascessi, trombosi del seno cavernoso ecc.
  • Trauma (es. frattura, ematoma ecc.): un trauma cranico può causare danni ai muscoli o ai nervi che coordinano i movimenti degli occhi, specialmente in caso di una frattura delle ossa dell'orbita oculare.

Diplopia temporanea


La diplopia temporanea si può verificare a causa di un evento traumatico (esempio: commozione cerebrale), eccessiva stanchezza fisica o intossicazione da una sostanza, come l'alcol o alcuni farmaci. Un episodio transitorio di diplopia, in genere, non è di alcun significato clinico, indicando solo un breve "rilassamento" del meccanismo di fusione degli stimoli visivi del sistema nervoso centrale.

Diplopia e sintomi associati

La diplopia può essere costante, intermittente o verificarsi solo quando gli occhi sono alla ricerca di un'immagine in una particolare direzione (verso sinistra o destra, più probabile in caso di debolezza dei muscoli oculari).
La visione doppia, inoltre, può essere:

  • Orizzontale: le due immagini sono affiancate;
  • Verticale: le immagini vengono visualizzate una sopra l'altra;
  • Diagonale: si verifica una separazione obliqua, dove le immagini sono sia verticalmente che orizzontalmente spostate l'una dall'altra.

A volte, la diplopia è confusa con la visione offuscata. In questo secondo caso, appare una singola immagine meno nitida, sfocata e non definita nei dettagli. Nella visione doppia, invece, sono percepite contemporaneamente due immagini (una per ogni occhio).
La doppia visione può verificarsi da sola o può essere accompagnata da altri sintomi. Questi possono includere:

Negli adulti, se la diplopia si sviluppa improvvisamente può rappresentare un segno di una grave condizione medica che produce effetti su occhi, muscoli, nervi o cervello. Gli occhi dei pazienti con paralisi muscolare possono avere un aspetto strabico o vagante.

Come riconoscere la diplopia nei bambini

Nella maggior parte dei casi, la visione doppia è facile da individuare negli adulti, in quanto possono descrivere quello che stanno vedendo. I sintomi sono più difficili da individuare nei bambini, che potrebbero non spiegare chiaramente un'eventuale alterazione della vista.

Se la visione doppia colpisce uno o entrambi gli occhi, influenza l'interpretazione delle informazioni visive. Durante l'infanzia, tuttavia, il cervello può adattarsi rapidamente al problema, ignorando o "sopprimendo" una delle due immagini e facendo sempre più affidamento sui segnali ricevuti dall'occhio dominante (ambliopia). Per questo, l'ambliopia trascurata può portare alla riduzione permanente della vista nella parte colpita.

Se un bambino presenta diplopia, potrebbe socchiudere gli occhi nel tentativo di vedere meglio, girare la testa in modo insolito o guardare lateralmente, anziché in avanti. La maggior parte dei bambini è trattata con successo se la condizione viene rilevata e trattata precocemente.

Diplopia: diagnosi

Il primo passo è quello di determinare se la visione doppia coinvolge uno o entrambi gli occhi e se le immagini sono separate rispetto al piano verticale, orizzontale o diagonale.

Una valutazione completa della diplopia inizia con un'anamnesi dettagliata, raccogliendo elementi su: insorgenza (graduale o improvvisa), durata, frequenza (intermittente o costante), variabilità con la posizione della testa o lo sguardo degli occhi, sintomi associati (come dolore, mal di testa e perdita di peso), condizioni mediche passate ed attuali (ipertensione, diabete, aterosclerosi, abuso di alcol) e terapie farmacologiche in atto. La valutazione dovrebbe cercare sintomi neurologici ed altre disfunzioni del nervo cranico, come alterazioni della visione, intorpidimento di fronte e guancia, debolezza facciale, vertigini, perdita dell'udito, difficoltà di parola ed altre anomalie sensoriali. Devono essere accertati anche i sintomi non-neurologici relativi a potenziali cause: nausea, vomito e diarrea (intossicazione), palpitazioni, sensibilità al calore e perdita di peso (malattia di Graves) e difficoltà di controllo della vescica (sclerosi multipla).

L'esame obiettivo inizia con una rassegna dei segni vitali per la febbre e l'aspetto generale di segni di tossicità. La visita oculistica rileva la posizione iniziale degli occhi e valuta l'acuità visiva (con eventuale correzione dei difetti di refrazione). L'oculista dovrebbe notare la presenza di rigonfiamento oculare, palpebre cadenti o anomalie pupillari. Nella diagnosi di diplopia, il medico presta particolare attenzione al modo in cui gli occhi si concentrano e si muovono insieme per focalizzare uno stimolo visivo (allineamento, convergenza e messa a fuoco). L'esame deve misurare la motilità oculare (piena o limitata), l'eventuale movimento disallineato degli occhi e il nistagmo. Questa valutazione è importante, in quanto gli eventuali deficit riscontrati suggeriscono un disturbo orbitale o retrobulbare.

Qualsiasi lesione all'occhio o alla palpebra può essere valutata utilizzando una lampada a fessura. L'oftalmoscopia dovrebbe essere eseguita, in particolare, per rilevare eventuali anomalie del cristallino e della retina.

L'esame generale dovrebbe includere ulteriori indagini per confermare una specifica condizione causale. Per esempio, in caso sia sospettato un ipertiroidismo, il paziente è sottoposto a prove per misurare la funzionalità della ghiandola tiroidea (livelli di tiroxina sierica e ormone stimolante la tiroide). Per i pazienti con diplopia intermittente, dovrebbero essere presi in considerazione test per la miastenia gravis e la sclerosi multipla. Una risonanza magnetica (MRI) o la tomografia computerizzata (TC) della testa permettono di verificare eventuali segni di traumi, emorragie, tumori ed altre alterazioni patologiche (vascolari, orbitali, craniche o del sistema nervoso centrale).

Trattamento della diplopia

Il trattamento consiste nella gestione del disturbo di base. Le opzioni di trattamento comprendono esercizi oculari, correzione con occhiali da vista, e, in situazioni più estreme, chirurgia o iniezioni di tossina botulinica. In alcuni casi, la visione doppia può essere migliorata correggendo la causa sottostante. Se il sintomo visivo non può essere invertito, alcuni trattamenti possono aiutare le persone a convivere con la diplopia. A volte, questo richiede di indossare una benda sull'occhio o speciali occhiali prismatici per ridurre al minimo l'effetto della doppia visione.



Ultima modifica dell'articolo: 21/10/2016

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