Pielonefrite acuta: le indagini diagnostiche

La pielonefrite acuta è un'infezione della pelvi renali e del tessuto interstiziale del rene, con esordio rapido, che colpisce generalmente le donne giovani.

Diagnosi Urina pielonefriteDiversi sono i fattori che rendono efficace l'accesso ed il successivo impianto degli agenti patogeni, generalmente batteri, a livello renale: anomalie strutturali e funzionali del tratto urinario, alterazioni metaboliche, uso prolungato di cateteri, indebolimento del sistema immunitario ecc. La presentazione della malattia può essere minima o grave e, solitamente, è caratterizzata da febbre, dolore lombare, nausea e vomito.
La patologia richiede un intervento immediato: se non trattata adeguatamente, la pielonefrite acuta può causare danni permanenti all'organo ed i batteri possono diffondersi al flusso sanguigno causando un'infezione estesa all'intero organismo.
Il trattamento della pielonefrite acuta comprende una terapia antibiotica e spesso richiede l'ospedalizzazione.

Diagnosi e Sintomi

La diagnosi della pielonefrite acuta non è sempre semplice: esistono differenze nella presentazione clinica e nella gravità della malattia, infatti non esiste un insieme coerente di segni e sintomi che consenta di identificare la patologia in maniera specifica (i sintomi potrebbero essere collegati anche ad altre infezioni delle vie urinarie, come cistiti o uretriti).
In ambito ambulatoriale, la formulazione della diagnosi di pielonefrite acuta solitamente inizia con la raccolta delle informazioni relative alla storia clinica del paziente, con anamnesi ed esame fisico, e viene confermata dai risultati delle analisi delle urine, che dovrebbero comprendere le analisi microscopiche. Altre indagini di laboratorio sono utilizzate per identificare l'insorgenza di complicanze secondarie. In genere, si ricorre a studi di imaging nei seguenti casi: sospetta presentazione subclinica della patologia, malattia ad esordio atipico o insidioso (graduale e solitamente associato a prognosi sfavorevole), resistenza alla terapia, necessità di diagnosticare repentinamente l'insorgenza di complicanze secondarie gravi (calcolosi renale, uropatia ostruttiva, ascesso perirenale ecc.).
Per questa serie di motivi, i medici devono mantenere un indice di sospetto elevato.


La presenza di una sintomatologia, caratteristica di un processo infettivo, può orientare la diagnosi:

Sintomi CHIARI, indicativi di pielonefrite acuta

Febbre elevata, dolore in sede lombare, disuria ed interessamento renale all'esame obiettivo.

Alcuni sintomi che possono provocare INCERTEZZA DIAGNOSTICA

La comparsa dell'infezione a livello renale si manifesta talvolta nel bambino solo con la comparsa della febbre, ma spesso è associata ad inappetenza, dolori addominali, astenia ed urine maleodoranti. Nel paziente anziano, l'unico sintomo può essere una vaga sensazione di malessere.

L'indagine microbiologica (coltura microbiologica delle urine + esame microscopico diretto) consente di confermare il sospetto clinico in tutti questi casi.

Esame obiettivo

Il medico può sospettare che un'infezione renale sia in corso eseguendo un esame fisico completo. La valutazione comprende il controllo di parametri clinici, come ad esempio: frequenza cardiaca, pressione arteriosa, controllo della temperatura ed eventuali segni di disidratazione. Il paziente affetto da pielonefrite acuta presenta, comunemente, dolore lombare (a livello di uno o di entrambi i reni), che si manifesta con un'accentuata sensibilità del rene alla palpazione. Nel caso in cui il soggetto affetto sia una giovane donna, può essere utile anche un esame pelvico.

Indagini di laboratorio

Analisi delle urine: microscopia diretta e coltura microbiologica


La diagnosi microbiologica costituisce uno strumento fondamentale per fornire una diagnosi diretta.
L'urina è il tipico campione in cui si ricerca l'agente eziologico della pielonefrite acuta e deve essere sottoposta ad analisi mediante microscopia e coltura, anche in caso di una scarsa correlazione tra sintomi e batteriuria. L'urinocoltura deve inoltre rientrare nello "screening" di pazienti ad alto rischio, quali donne in gravidanza, anziani, pazienti portatori di catetere, soggetti con alterazioni anatomo-funzionali a carico dell'apparato urinario e in tutti i casi di sepsi di origine sconosciuta. Ricordiamo, inoltre, che la presenza di batteri nelle urine (batteriuria) può essere "asintomatica" e causare recidive dell'infezione.
Per poter ottenere risultati attendibili, il campione di urina deve essere raccolto PRIMA DELL'INIZIO DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA, idoneamente, per non subire eventuali contaminazioni: nell'eseguire il prelievo, mediante la tecnica del mitto intermedio, cateterizzazione o puntura sovrapubica, si deve tener in considerazione la presenza della flora batterica residente nell'uretra e nelle zone adiacenti.


Microscopia diretta


L'esame microscopico diretto permette di analizzare una goccia di urina a fresco, quindi lasciata essiccare e processata con il metodo di Gram (consente di distinguere i batteri Gram-positivi, che trattengono il colorante basico assumendo un colore violetto, dai Gram-negativi).
L'analisi del sedimento urinario permette di evidenziare se è presente una condizione di piuria (presenza di materiale purulento nelle urine), oltre a consentire l'eventuale identificazione dei leucociti e la loro quantificazione (conta leucocitaria).


Esame rapido delle urine: dipstick


Il test viene eseguito immergendo le strisce reattive direttamente nel campione di urina.
Il dipstick consente di realizzare in maniera rapida alcuni test enzimatici specifici, allo scopo di evidenziare l'attività enzimatica di leucociti (esterasi) e di batteri (nitrato-reduttasi, catalasi, glucosio-ossidasi).
L'esame consente di testare il campione per alcuni parametri rilevanti per la diagnosi di pielonefrite acuta:

  • Presenza di nitriti, dalla trasformazione dei nitrati effettuata dai germi patogeni (se positiva, è dipendente dalla presenza di un'adeguata carica microbica).
  • Esterasi leucocitaria (conferma la presenza di globuli bianchi). Un risultato positivo indica una possibile infezione del tratto urinario.
  • Ematuria e proteinuria, nella pielonefrite acuta sono parametri presenti in quantità modesta, ma indicativi della presenza di sangue e di proteine nell'urina.

Esame colturale


Il campione di urina viene diluito e seminato su terreni di coltura idonei per la crescita delle specie batteriche che, con maggiore frequenza, provocano l'insorgenza della pielonefrite; la procedura ha lo scopo di determinare la carica batterica (CFU/ml). L'esame colturale standard delle urine è finalizzato alla ricerca di microrganismi non esigenti, come enterobatteri, batteri Gram-negativi, batteri Gram-positivi, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. e lieviti. Analisi microbiologiche specifiche consentono, invece, di identificare patogeni come micobatteri, batteri anaerobi ecc. Una batteriuria che risulta significativa dall'esame colturale, deve essere valutata in funzione di varie condizioni ed interpretata in funzione del singolo caso.

Dinanzi ad un'urinocoltura positiva, si associa l'antibiogramma, che permette di valutare la sensibilità dei patogeni, che intervengono nell'infezione, ai diversi antibiotici.
L'esame colturale dell'urina assume quindi grande importanza, in quanto permette l'isolamento del microrganismo che causa l'insorgenza della pielonefrite acuta, conferma la diagnosi e facilita la scelta della terapia adeguata in base alle caratteristiche del patogeno identificato.


Esame visivo


In caso di pielonefrite acuta, l'urina è spesso torbida, per la presenza di materiale purulento.
L'aspetto opaco del campione può essere determinato dalla presenza di eritrociti, leucociti, batteri, cellule epiteliali o materiale amorfo.

Altre prove possono supportare i risultati:

  • Ricerca anticorpale: reazione di agglutinazione per la ricerca di anticorpi anti-enterobatteri. La presenza di immunoglobuline di tipo A (IgA) secretorie è indice di una risposta locale e di infezione in atto o recente.
  • PAR test (determinazione del Potere Antibatterico Residuo): ricerca di sostanze ad attività antibatterica (di solito determinati farmaci o chemioterapici).

Esame ematochimico

Test di Farley

Il test è degno di nota in quanto è ancora presente in letteratura scientifica, tuttavia oggi è poco utilizzato poiché richiede una manovra impegnativa con l'introduzione di un catetere Farley in un sistema urinario già infetto:

  • Un campione di urina è prelevato tramite catetere ed è sottoposto a coltura.
  • In seguito, la vescica è svuotata e trattata con una soluzione contenente un antibiotico ed enzimi fibrinolitici.
  • Tale soluzione viene lasciata in vescica per 30 minuti per consentire l'eliminazione della carica microbica, prima di essere svuotata e lavata con fisiologica sterile.
  • La soluzione fisiologica è eliminata dalla vescica e vengono prelevati 3 campioni, secondo un intervallo di 10, 20 e 30 minuti.

Se l'infezione interessa il rene, tutti i campioni risulteranno positivi con un incremento progressivo del titolo (la carica batterica sarà presente nel primo campione prelevato, come in tutti i successivi).

Imaging

La diagnostica per immagini è utile in caso di evidenza del quadro clinico, per confermare il sospetto diagnostico o la presenza di problemi strutturali. L'imaging risulta obbligatoria in pazienti con pielonefrite ricorrente e può aiutare a identificare eventuali ostruzioni (esempio: calcoli o stenosi).
La tomografia computerizzata (TC) spirale è la migliore indagine in pazienti adulti e può essere utilizzata a conferma della diagnosi. La TC-spirale non utilizza mezzi di contrasto e rivela una condizione patologica da moderata a grave (in quanto i casi più lievi possono risultare "normali").
L'indagine ecografica consente di identificare ascessi, calcoli renali o stenosi.
Per i bambini, la scelta può essere tra un'ecografia e la tomografia computerizzata: la TC è più sensibile, ma la prima è l'opzione più sicura per il piccolo paziente (non vi è esposizione alle radiazioni).
Attualmente, la risonanza magnetica (MRI) è ancora un'indagine limitata, nella valutazione della pielonefrite acuta, per costi e disponibilità. Negli adulti, la MRI può rilevare infezione renale, ostruzione delle vie urinarie, cicatrici e consente di valutare la vascolarizzazione renale. Inoltre, la risonanza magnetica, in caso di ascesso perirenale, consente di definire meglio l'estensione della pielonefrite rispetto alla tomografia computerizzata.
La scintigrafia renale con 99mTc-DMSA (radiofarmaco costituito da tecnezio + acido dimercaptosuccinico, che si localizza a livello della corteccia renale) consente di rilevare anomalie anatomiche e funzionali dei reni in corso di pielonefrite acuta (esempio: cicatrici, distribuzione della funzione reale, focolai di infezione...).

Biopsia renale

La biopsia renale consente di identificare l'evidenza istologica della pielonefrite acuta e viene occasionalmente impiegata per escludere necrosi capillare o la formazione di ascesso a livello renale.

Gestione della pielonefrite acuta: le condizioni che richiedono l'ospedalizzazione

Le condizioni gravi di pielonefrite acuta che richiedono il ricovero ospedaliero, sono:

  • gravidanza;
  • diabete;
  • grave disidratazione;
  • segni di sepsi (esempio: tachicardia, tachipnea, ipotensione ecc.);
  • mancanza di risposta al trattamento di cure primarie;
  • ostruzione del tratto urinario;
  • oliguria (diminuita escrezione urinaria) o anuria (mancata emissione di urine);
  • sospetto di complicanze secondarie;
  • diagnosi incerta;
  • recidiva di sintomi, appena terminata la terapia antibiotica.
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Ultima modifica dell'articolo: 20/09/2016