Crioglobulinemia

Generalità

La crioglobulinemia è una forma di vasculite sistemica, caratterizzata dalla presenza, nel sangue, di immunocomplessi che precipitano alle base temperature. Questi immunocomplessi sono noti con il nome di crioglobuline.
CrioglobulinemiaGli effetti della vasculite crioglobulinemica sono molteplici e possono manifestarsi in più distretti del corpo: pelle, nervi, reni, cuore, cervello, tratto gastrointestinale e articolazioni.
La diagnosi dev'essere accurata e rivolta anche alla ricerca delle cause che hanno provocato la crioglobulinemia. Infatti, solo in questo modo è possibile pianificare la terapia più adeguata, che è unicamente di tipo farmacologico.

Breve richiamo su cosa sono gli anticorpi

Gli anticorpi, o immunoglobuline, sono delle proteine globulari che rivestono un ruolo fondamentale all'interno del sistema immunitario: esse, infatti, permettono di combattere i microrganismi estranei (detti antigeni), che infettano il nostro organismo.
Le immunoglobuline sono secrete dai linfociti B, che sono cellule immunitarie, e fungono da loro "antenne" di superficie. In presenza di un antigene, gli anticorpi situati sulla membrana dei linfociti B si attivano, segnalando al linfocita B stesso di produrre altre immunoglobuline specifiche contro l'antigene rilevato. Da questo momento in poi, la barriera difensiva, eretta dal nostro sistema immunitario, diventa sempre più potente ed efficace. Infatti, la produzione di un gran numero di anticorpi, circolanti nel sangue, permette di rintracciare gli antigeni e distruggerli.
Ad occuparsi della distruzione dell'antigene non sono gli anticorpi (i quali fungono da semplici segnalatori o etichette), bensì altri elementi del sistema immunitario: fagociti e cellule citotossiche.
Esistono 5 tipi di immunoglobuline: IgM, IgA, IgE, IgG, IgD.

Cos'è la crioglobulinemia?

La crioglobulinemia è una vasculite sistemica che coinvolge principalmente i vasi sanguigni di piccolo calibro, caratterizzandosi per la presenza, nel sangue, di crioglobuline.

Le crioglobuline sono degli aggregati proteici, composti da anticorpi e antigeni (antigene e anticorpo, uniti assieme, formano gli immunocomplessi), che hanno la caratteristica particolare di precipitare alle basse temperature. È proprio quest'ultima peculiarità a distinguere la vasculite crioglobulinemica da altre forme di vasculite, causate sempre da immunocomplessi.
Gli effetti della crioglobulinemia sono numerosi e possono manifestarsi a più livelli: pelle, articolazioni, nervi, reni, cuore, cervello e tratto gastrointestinale sono tutti distretti a rischio.

COS'È UNA VASCULITE?

Una vasculite è una generica infiammazione della parete dei vasi sanguigni, sia arteriosi che venosi. Questo stato infiammatorio può insorgere per motivi sconosciuti (vasculite primaria), a seguito di reazioni autoimmuni, per effetto di un'infezione patogena o, infine, per colpa di un'altra patologia più importante (vasculite secondaria).
Nel caso della vasculite da crioglobulinemia, risulta evidente il coinvolgimento del sistema immunitario (si pensi alla formazione stessa degli aggregati di anticorpi), ma non solo. Infatti, come si vedrà più avanti, il virus dell'epatite C e alcuni tumori del sangue rappresentano due delle principali cause scatenanti.

Crioglobuline

Figura: le crioglobuline, a 4°C, precipitano sul fondo della provetta, contenente il siero estratto con un prelievo di sangue.

Dal sito: www.mja.com.au

EPIDEMIOLOGIA

La crioglobulinemia è molto diffusa nell'Europa meridionale e, di solito, colpisce gli individui tra i 40 e i 60 anni. Ha una particolare preferenza per il sesso femminile, in quanto il rapporto femmine:maschi è di 3:1.
Coma si vedrà nel capitolo dedicato alle cause, la crioglobulinemia è legata al virus dell'epatite C: infatti, più del 90% dei pazienti colpiti è stato infettato, precedentemente, da questo virus; bisogna però specificare che solo il 3% dei malati di epatite C virale sviluppa, nel corso della vita, la crioglobulinemia.

Cause di crioglobulinemia

Il meccanismo patogenetico, che provoca la crioglobulinemia, è la formazione di immunocomplessi anomali all'interno dei vasi sanguigni; il conseguente deposito di questi immunocomplessi sulla parete vasale innesca una reazione infiammatoria responsabile della vasculite.

Ma quali sono le cause che mettono in moto questo meccanismo?
Le cause possono essere diverse; si va dalle infezioni virali alle malattie autoimmuni e ai tumori del sangue.
Nel dettaglio, si sta parlando di:

TIPI DI CRIOGLOBULINEMIA

Secondo la cosiddetta classificazione di Brouet, esistono tre tipi di crioglobulinemia; di seguito, è riportata una tabella che ne descrive i caratteri generali e le cause.


Tipo

Percentuale di casi

Descrizione

Tipo I, o crioglobulinemia semplice

10-15%

Le crioglobuline sono costituite da una singola immunoglobulina monoclonale, solitamente IgM, spesso IgG o IgA senza attività di fattore reumatoidede (FR). Le cause scatenanti sono, di solito, i mielomi multipli e la macroglobulinemia di Waldenström.

Tipo II

50-60%

Le crioglobuline sono costituite da immunoglobuline di più classi, una delle quali monoclonale (generalmente IgM con attività di fattore reumatoide - RF). La causa scatenante principale è il virus dell'epatite C.

Tipo III

25-30%

Le crioglobuline sono costituite da una o più classi di immunoglobuline policlonali diversamente associate. L'associazione più frequente è IgM-IgG, con le igM che hanno attività di fattore reumatoide verso le IgG.

Le possibili cause scatenanti possono essere: virus dell'epatite C, artrite reumatoide e lupus eritematoso sistemico.


Le crioglobulinemie di tipo II e di tipo III appartengono alla classe delle crioglobulinemie miste, in quanto le crioglobuline sono composte da diversi tipi di anticorpi.

Sintomi, segni e complicazioni

La sintomatologia della crioglobulinemia è molto varia ed è influenzata dalle cause.
In genere, la maggior parte dei pazienti lamenta un senso di debolezza e stanchezza, con muscoli e articolazioni dolenti (artralgia o artrite).

Porpora

Figura: segni della porpora: macchie e piaghe ulcerose. Dal sito: www.medicscientist.com

I segni cutanei della vasculite consistono, quasi sempre, nella porpora: questa, solitamente, è caratterizzata da macchie circolari di grandezza variabile talvolta dolenti e pruriginose; tuttavia, non è escluso che possano formarsi anche delle vere e proprie piaghe ulcerose.
Quando c'è un interessamento dei nervi (poco frequente, ma comunque possibile), vengono a crearsi situazioni di parestesia e neuropatia periferica, caratterizzate da intorpidimento, formicolio alle mani, dolore bruciante e debolezza alle gambe.
A livello cardiaco, le manifestazioni possibili sono: attacco di cuore (con dolore al petto, dispnea, bruciore di stomaco ecc.) e insufficienza cardiaca congestizia (con difficoltà respiratorie e gonfiore agli arti inferiori).
A livello cerebrale, possono verificarsi degli episodi di ictus, mini ictus e forti cefalee.
Infine, va menzionata anche la possibilità di osservare il cosiddetto fenomeno di Raynaud, dolori all'addome di intensità variabile e alcuni disturbi renali, come la glomerulonefrite membrano-proliferativa; quest'ultimi, in particolare, sono assai subdoli, in quanto si palesano solo a uno stadio avanzato, non prima.


Sintomi specifici della crioglobulinemia di tipo I

Sintomi specifici della crioglobulinemia di tipo II e III

  • Artralgia (cioè dolore articolare) e artrite, specialmente a livello delle ginocchia e delle anche.
  • Glomerulonefrite membrano-proliferativa.
  • Segni di porpora.

Sintomi della crioglobulinemia, dal più frequente al meno frequente:

  • Segni cutanei di porpora e piaghe ulcerose
  • Disturbi articolari
  • Disturbi renali
  • Fenomeno di Reynaud
  • Disturbi neurologici (parestesia e neuropatia periferica)
  • Dolore addominale
  • Acrocianosi
  • Emorragia retinica
  • Trombosi arteriosa

COMPLICAZIONI

Fenomeno di Raynaud

Figura: fenomeno di Reynaud.

La comparsa di complicazioni dipende più dalle patologie che provocano lo stato di crioglobulinemia, che dalla crioglobulinemia stessa. La situazione si aggrava, infatti, quando i tumori del sangue, la malattie autoimmuni o l'epatite C sono a uno stadio avanzato o cronico.

Diagnosi

Per diagnosticare la crioglobulinemia, si può procedere in diversi modi.
Il test più indicativo e caratteristico è quello di vedere come reagisce il sangue del paziente alle basse temperature. Per far ciò, ovviamente, serve un semplice prelievo; in caso di crioglobulinemia, si verifica la precipitazione degli anticorpi sul fondo della provetta, i quali appaiono come una massa solida.

Gli unici inconvenienti di questo test sono legati all'individuazione della temperatura ideale (che è di 4°C) per osservare il fenomeno: molti dei falsi-negativi, infatti, si devono proprio a un'errata scelta della temperatura.
I tempi di precipitazione sono di diverse ore, se non anche giorni; per esempio, il tipo I richiede massimo 24 ore, mentre per il tipo III può essere necessaria anche una settimana.

ALTRI CONTROLLI

Biopsia. Molti pazienti, sospettati di soffrire di crioglobulinemia, vengono sottoposti a diverse biopsie: della pelle, dei nervi e dei reni. La biopsia consiste nel prelievo di un campione di cellule (da un tessuto o da un organo), che verrà poi osservato al microscopio; in base alle caratteristiche che presentano queste cellule, il medico è in grado di stabilire se c'è o meno crioglobulinemia.

Fattore reumatoide. La crioglobulinemia di tipo II e III è caratterizzata dalla positività al fattore reumatoide.

ESAME OBIETTIVO

L'esame obiettivo è importante e fornisce molte informazioni, tuttavia i sintomi e i segni della crioglobulinemia sono comuni ad altri stati patologici.

RICERCA DELLE CAUSE

L'identificazione delle cause scatenanti è molto importante, perché consente al medico di pianificare la terapia più adeguata. Per esempio, è molto comune sottoporre il paziente, con accertata crioglobulinemia, a dei test specifici per l'epatite C virale, in quanto questa si riscontra nel 90% dei casi.

Terapia

La scelta della terapia più adeguata dipende dalle cause che hanno provocato la crioglobulinemia.
Ecco allora che possono essere assunti, accanto agli antinfiammatori (essenziali per ridurre l'infiammazione), specifici farmaci antivirali, se all'origine del disturbo c'è un'epatite C virale, oppure dei farmaci immunosoppressori, se è in corso una malattia autoimmune.
Di seguito, sono riportati i medicinali più comunemente somministrati nei casi di crioglobulinemia e una breve descrizione del perché vengono assunti.


Terapia farmacologica anti-virale. Come detto, si attua se alla base della crioglobulinemia c'è una comprovata epatite C virale. I farmaci anti-virali sono molto usati dai pazienti con crioglobulinemia, in quanto questa, nel 90% dei casi, è dovuta al virus dell'epatite C.


Terapia a base di immunosoppressori. Gli immunosoppressori riducono lo stato infiammatorio della vasculite; per far ciò agiscono sulle difese immunitarie, che, soprattutto in caso di malattie autoimmuni, sono esagerate e causano gravi danni all'organismo (artrite, artralgia, fenomeno di Reynaud ecc). Appartengono a questa categoria di medicinali la ciclofosfamide, l'azatioprina o il metotrexato. La terapia a base di immunosoppressori espone il paziente a un maggior rischio di infezioni.


Terapia a base di corticosteroidi. I corticosteroidi sono dei potenti antinfiammatori, che vengono assunti per ridurre gli effetti della vasculite, i disturbi renali e neurologici e la porpora. Questi farmaci possono provocare numerosi effetti collaterali e ciò spiega per quale motivo vengano somministrati alla più bassa dose efficace. Nei pazienti colpiti da crioglobulinemia, il corticosteroide più usato è il prednisone.


Terapia a base di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). I FANS, come dice il nome, riducono l'infiammazione. Rappresentano quindi un'alternativa ai corticosteroidi: rispetto a questi sono, da un lato, meno efficaci e, dall'altro, dotati di meno effetti collaterali.


Terapia a base di rituximab. Il rituximab è un anticorpo monoclonale, che riduce i linfociti B, ovvero le cellule immunitarie secernenti le immunoglobuline.

AMBIENTI FREDDI

Il medico consiglia ai pazienti con crioglobulinemia di evitare gli ambienti molto freddi, almeno fino a quando non si sono migliorati i disturbi.

Prognosi

La prognosi, come il trattamento, dipende dalle cause della crioglobulinemia e, in più, da quanto sono avanzate queste circostanze scatenanti. Ad esempio, se i tumori del sangue sono molto gravi o l'epatite C è cronica, l'esito non può che essere drammatico, in quanto tutti i disturbi più pericolosi (danno renale, attacco di cuore, neuropatie ecc) sono difficilmente curabili.
Meritano un'attenzione particolare anche i trattamenti farmacologici: alcuni possono, infatti, provocare diversi effetti collaterali, specialmente se mal utilizzati. Pertanto, è bene seguire attentamente i consigli del medico in merito alle dosi ed eventuali variazioni, e sottoporsi ai controlli periodici predisposti per monitorare l'evoluzione della crioglobulinemia.



Ultima modifica dell'articolo: 30/07/2016