Coronaroangiografia

Generalità

La coronarografia è un esame diagnostico che consente di studiare come il sangue fluisce nelle arterie del cuore (coronarie).
La procedura prevede l'utilizzo di un piccolo catetere, il quale viene inserito in una delle arterie principali del corpo e condotto nei vasi coronarici; giunto in questa sede, il catetere rilascia un liquido di contrasto visibile ai raggi X, permettendo lo studio della circolazione coronarica.

coronaroangiografia

Figura: una serie di immagini radiologiche, che mostrano la diffusione del liquido di contrasto all'interno delle coronarie. Dal sito: cthsurgery.com

Poiché la coronarografia è un procedura invasiva e potenzialmente pericolosa, va svolta solo dopo una preparazione adeguata e monitorando continuamente il paziente.
Al termine della coronarografia, è previsto un periodo di osservazione della durata, di solito, di qualche ora. Se non insorgono complicazioni, il paziente può essere dimesso il giorno stesso dell'esame.

Cos'è la coronarografia?

La coronarografia, detta anche angiografia coronarica, è un esame diagnostico invasivo che permette di analizzare, su un monitor e in tempo reale, il flusso di sangue all'interno dei vasi arteriosi che ossigenano il cuore. Tali vasi sono chiamati coronarie, poiché si avvolgono intorno alla base del muscolo cardiaco in modo simile ad una corona.
Appartenente alle cosiddette procedure di cateterismo cardiaco, la coronarografia prevede l'inserimento, in un'arteria importante del corpo, di un piccolo catetere; questo viene poi condotto fino alle coronarie, dove rilascia un liquido di contrasto visibile ai raggi X. Grazie a questa particolarità, tramite un apposito strumento, è possibile esplorare su un monitor il calibro dei vasi, l'andamento del flusso ematico (cioè del sangue) ed eventuali occlusioni, restringimenti o altre anomalie.

PERCHÉ È CONSIDERATA INVASIVA?

La coronarografia è ritenuta una procedura invasiva per tre motivi: per l'introduzione e la conduzione del catetere attraverso i vasi arteriosi, per l'utilizzo del liquido di contrasto e, infine, per l'esposizione ai raggi X, che sono radiazioni ionizzanti.

Quando si pratica una coronarografia?

Il medico può prescrivere una coronarografia in presenza di:

  • Una coronaropatia, ovvero una malattia delle arterie coronarie.
  • Un dolore al petto improvviso e che si fa sempre più acuto.
  • Difetti congeniti del cuore. Per difetto congenito, ci si riferisce ad una malformazione anatomica del cuore presente fin dalla nascita.
  • Insufficienza cardiaca.
  • Difetti delle valvole cardiache, tali per cui è necessario intervenire chirurgicamente. Le valvole cardiache sono quattro e possono essere soggette, nel corso della vita, ad alterazioni anatomiche, che ne condizionano l'efficienza.
  • Dolori sospetti e non spiegati da alcun altro test diagnostico alla bocca dello stomaco, a un braccio, alla mandibola o al collo.
  • Problemi cardio-vascolari diversi da quelli sopraccitati.

VA PRATICATA SOLO SE NECESSARIO

 

A causa della sua invasività, l'esecuzione della coronarografia avviene solo se strettamente necessario e solo se gli altri test diagnostici non invasivi, come l'elettrocardiogramma, l'ecocardiogramma, i test da sforzo ecc, suggeriscono la presenza di un problema alle coronarie.

Coronarografia Malattie cardiovascolari

Figura: determinati problemi cardio- vascolari possono richiedere l'esecuzione di una coronarografia.

In caso contrario, infatti, non conviene attuare una procedura non affatto priva di rischi e di complicazioni (si veda il capitolo dedicato ai rischi).

Come ci si prepara all'intervento?

Sebbene possa essere praticata anche nei casi d'emergenza (per esempio durante un infarto), la coronarografia richiede solitamente una preparazione. Qualche giorno prima della sua esecuzione, infatti, il medico curante deve incontrare il paziente, sottoporlo ad un esame conoscitivo e informarlo sulle precauzioni da adottare nel giorno dell'esame.

ESAME CONOSCITIVO

Durante l'esame conoscitivo, il medico curante visita il paziente, misura i suoi parametri vitali (pressione, polso ecc) e rivede ogni aspetto della sua storia clinica, ovvero patologie sofferte, allergie a determinati farmaci, medicinali assunti ecc.
Solo una volta che si sono chiariti tutti questi aspetti, il medico è in grado di dire se esistono controindicazioni alla coronarografia.

MISURE PRECAUZIONALI

Nel giorno della coronarografia, in genere, si raccomanda di seguire queste precauzioni:

  • Presentarsi a digiuno completo da almeno la mezzanotte della sera precedente
  • Portare con sé, nella clinica dove avverrà l'intervento, tutti i medicinali assunti giornalmente per i propri disturbi cardio-vascolari. È compito, poi, del medico indicare se alcuni di questi farmaci sono controindicati.
  • Se si soffre di diabete, portare con sé l'insulina (o i farmaci ipoglicemizzanti orali usati di solito) e attendere il consenso del medico prima di assumerla.

NELLE EMERGENZE

Nei casi d'emergenza, non c'è né il tempo, né il modo per preparare al meglio il paziente alla coronarografia. Pertanto, il medico deve svolgere un esame conoscitivo con le informazioni che riesce ad ottenere dal paziente e dal familiare che l'ha soccorso e accompagnato in clinica.

Come si esegue?

Un esame coronarografico ha una durata variabile che va da 15 minuti ad un'ora. Tuttavia, per motivi precauzionali, impegna il paziente per una giornata intera: infatti, si entra in clinica al mattino e si viene dimessi nel pomeriggio inoltrato, se non addirittura il giorno seguente.

Coronarografia strumentazione

Figura: l'apparecchiatura radiologica utilizzata durante una coronarografia. Dal sito: rbain.org.uk

La procedura è caratterizzata da vari momenti: sedazione, monitoraggio delle funzioni vitali, inserimento di un catetere nel sistema vasale arterioso, scansione ai raggi X e, infine, osservazione.

FASE INIZIALE: SEDAZIONE E MONITORAGGIO DELLE FUNZIONI VITALI

Una volta fatto accomodare sul tavolo radiologico, dove avverrà la coronarografia, il paziente viene sedato, per favorirne il rilassamento, ma mantenuto cosciente.
I sedativi vengono iniettati mediante un ago-cannula, inserito nell'avambraccio o nella mano. Il dolore, patito nel momento dell'inserimento dell'ago-cannula, è minimo, talvolta quasi impercettibile.
Dopo la sedazione, deve iniziare il monitoraggio delle funzioni vitali. Il paziente, quindi, viene collegato a una serie di strumenti per la misurazione della pressione sanguigna, del battito cardiaco e della saturazione dell'ossigeno nel sangue.

FASE INTERMEDIA: CREAZIONE DI UN PUNTO D'ACCESSO

Conclusa la sedazione e iniziato il monitoraggio, il medico operante (o uno specialista) anestetizza la zona inguinale e inserisce, a livello dell'arteria femorale passante per quest'area, un ago-cannula; l'ago-cannula serve come punto d'accesso per il catetere.

N.B: l'introduzione del catetere può avvenire anche attraverso l'arteria brachiale del braccio.

FASE FINALE: INSERIMENTO DEL CATETERE E OSSERVAZIONE AI RAGGI X

Predisposto il punto d'accesso, il medico posiziona la fonte di raggi X sopra il torace del paziente e introduce il catetere. Questa cannula, sotto la guida dello strumento radiologico, viene condotta fino alle coronarie e, in tale sede, viene indotta a rilasciare il liquido di contrasto.

Il liquido di contrasto, o mezzo di contrasto, possiede la proprietà di essere visibile ai raggi X, pertanto, sulle "lastre" radiologiche, viene impressa la sua diffusione all'interno dei vasi coronarici. Ciò permette di registrare e osservare in tempo reale qualsiasi anomalia, dal blocco completo al restringimento parziale di una delle coronarie.
Quando il medico considera concluso l'esame, estrae il catetere, toglie l'ago-cannula e chiude la ferita leggermente dolorosa lasciata da quest'ultimo.


Che sensazioni prova il paziente?
I pazienti che si apprestano alla coronarografia chiedono spesso se avvertiranno fastidio al passaggio del catetere o al rilascio del liquido di contrasto.
Il passaggio del catetere, attraverso le arterie, non causa generalmente alcun dolore particolare; tuttavia, se dovesse farsi sentire in qualche modo, è bene avvisare immediatamente il personale medico.
Il rilascio del liquido di contrasto, invece, provoca una sensazione molto particolare, simile a una vampata di calore improvvisa (flashing).

CORONAROGRAFIA ASSOCIATA AD ANGIOPLASTICA

Se la coronarografia evidenzia la presenza di un blocco o di un restringimento dei vasi coronarici, il medico può intervenire immediatamente, praticando un'angioplastica. Quest'ultima, infatti, condivide con la prima diversi aspetti procedurali, come l'inserimento di un catetere nella zona inguinale o l'utilizzo di una guida ai raggi X.

Fase post-intervento

Al termine della coronarografia, il paziente viene spostato in una sala di ricovero del centro ospedaliero e posto sotto osservazione precauzionale per diverse ore.
Se le condizioni del paziente sono stabili, le dimissioni hanno luogo il giorno stesso dell'esame, generalmente nel tardo pomeriggio. Se invece il medico considera ancora instabile la situazione, è necessario ricoverare il malato per una notte.
Per le persone che sono state anche operate di angioplastica, è previsto un ricovero di almeno un paio di giorni.


Tabella. Le cose che è bene fare dopo la coronarografia e quelle che, al contrario, è opportuno evitare.


Cosa fare Cosa non fare

Bere molta acqua per accelerare l'eliminazione del mezzo di contrasto dal corpo.

Seguire le indicazioni del medico in merito a: quali medicinali sono concessi, quando tornare a lavorare, come mantenere pulita la ferita in cui si è inserito il catetere e quando riprendere le normali attività quotidiane.

Stare a riposo.

Evitare per diversi giorni qualsiasi attività faticosa.

Evitare docce o bagni completi, quanto meno per la prima settimana. Questi, infatti, potrebbero riaprire la ferita, in cui è stato inserito il catetere, e causare una perdita di sangue.

QUANDO CONTATTARE IL MEDICO?

Al momento delle dimissioni, al paziente viene consigliato di contattare il medico se:

  • Il punto in cui si è inserito il catetere perde sangue, è soggetto a nuovi lividi o si gonfia. Per le emorragie (cioè le perdite di sangue), una buona soluzione, in attesa di raggiungere il centro ospedaliero più vicino, è premere sulla ferita per bloccare il sanguinamento.
  • Il dolore in corrispondenza della ferita cresce, invece di diminuire.
  • La ferita si infetta. I classici segni d'infezione sono arrossamento cutaneo e febbre.
  • Ci si sente svenire o ci si sente deboli.
  • Compare un dolore al torace o fiato corto.

Rischi della coronarografia

Come ogni procedura di cateterismo cardiaco, anche la coronarografia è potenzialmente pericolosa. Essa, infatti, può comportare le seguenti complicazioni:

  • Attacco di cuore o infarto. L'infarto consiste nella morte del tessuto muscolare cardiaco, cioè il miocardio. Si verifica, di solito, a causa di un coagulo di sangue (trombo) che occlude un'arteria coronarica. Nel caso di una coronarografia, la formazione del trombo è dovuta al passaggio del catetere, che, urtando contro la parete di una coronaria, la danneggia.
  • Ictus. È la perdita di una o più funzioni cerebrali, dovuta allo scarso, se non addirittura nullo, apporto di sangue al cervello.
  • Lesione di una delle arterie in cui passa il catetere. È lo stesso meccanismo descritto poc'anzi, alla voce infarto. L'unica differenza è che, in questo caso, ci si sta riferendo a tutte le arterie attraversate dal catetere. La lesione della parete dei vasi può comportare la formazione di un piccolo coagulo di sangue (trombo); questo coagulo può diventare sempre più grande e interrompere il flusso di sangue, privando i tessuti circostanti dell'ossigeno necessario.
  • Reazione allergica al liquido di contrasto o a uno dei medicinali (sedativi, anestetici ecc) usati durante l'intervento. Nel corso dell'esame conoscitivo che precede la coronarografia, al paziente viene chiesto di comunicare le sue allergie. Pertanto, salvo casi particolari, le reazioni allergiche rappresentano un pericolo che si può controllare.
  • Danno renale. Il danno ai reni è dovuto al liquido di contrasto, il quale, passando attraverso di essi per l'eliminazione dal corpo, ha degli effetti tossici sulle cellule renali.
  • Comparsa, a fine esame, di un'aritmia cardiaca. È dovuta al passaggio nelle coronarie del catetere, che in qualche modo "scombussola" la normale attività cardiaca.
  • Eccessiva perdita di sangue da dove si è inserito il catetere. Può essere dovuta a motivi diversi: a una mancata chiusura, a una trascuratezza del paziente ecc.
  • Infezioni di vario genere a carico della ferita. Le infezioni, in questi frangenti, sono causate solitamente da batteri, i quali vanno a contaminare la zona in cui si è inserito il catetere.

Alcune di queste circostanze, specie le più gravi (attacco di cuore e ictus), sono abbastanza rare.
Altre, invece, hanno maggiore probabilità di verificarsi se la procedura di coronarografia viene eseguita in assenza di una conoscenza esatta della storia clinica del paziente (per esempio nelle emergenze o quando il paziente ignora di essere allergico a qualche sostanza).

Risultati

La coronarografia permette al medico di vedere molto chiaramente cosa non va all'interno delle arterie coronarie. Infatti, l'esame rileva se e quanto sono occlusi i vasi coronarici e dove risiede di preciso l'occlusione. Inoltre, offre la preziosa possibilità di ricorrere immediatamente a un'angioplastica, perché ha con quest'ultima diversi aspetti procedurali comuni.
Sul piatto della bilancia, tuttavia, vanno messi non solo i vantaggi ma anche gli svantaggi: la coronarografia è un esame invasivo e potenzialmente pericoloso, che va eseguito solo se necessario.