Congiuntiva

La congiuntiva è la sottile membrana mucosa che ricopre la superficie anteriore del bulbo oculare (ad eccezione della cornea) e la superficie interna delle palpebre.
La sua principale funzione consiste nel proteggere l'occhio, grazie al rivestimento che fornisce, da corpi estranei ed infezioni. Inoltre, questa struttura anatomica oculare aiuta a mantenere il film lacrimale e facilita lo scorrimento delle due superfici congiuntivali opposte, evitando così l'attrito nelle fasi di ammiccamento.
La congiuntiva può essere sede di numerosi processi patologici: infiammazioni (congiuntiviti), malformazioni congenite, neoplasie benigne o maligne, alterazioni distrofiche e malattie degenerative. Sulla congiuntiva, inoltre, si ripercuotono affezioni generali dell'organismo di vario tipo, quali malattie infettive, reazioni allergiche e disturbi del metabolismo.

Congiuntiva

Congiuntiva: caratteristiche strutturali

La congiuntiva è una membrana mucosa, quasi completamente trasparente, ben vascolarizzata e abbondantemente innervata da filamenti del trigemino (detti nervi ciliari).

Dal punto di vista istologico, la tonaca congiuntivale è costituita da cellule epiteliali (epitelio colonnare e squamoso), disposte in 2-5 strati, e stroma (tessuto connettivo). Inoltre, è presente un sistema ghiandolare, formato prevalentemente da cellule caliciformi che contengono granuli di mucina e provvedono alla produzione dello strato mucoso della pellicola lacrimale.
La congiuntiva può essere suddivisa in 3 parti anatomiche:

  • Congiuntiva palpebrale (o tarsale): costituita da epitelio cilindrico, è una membrana sottile, trasparente, rossa o rosea. Facendo seguito alla cute, la tonaca congiuntivale inizia in corrispondenza del margine libero delle palpebre, quindi riveste la faccia posteriore dei tarsi, ai quali aderisce strettamente.
  • Congiuntiva bulbare (o sclerale): è la parte di tonaca congiuntivale che si applica sul bulbo oculare e ricopre la superficie anteriore della sclera, ad eccezione della porzione corneale. Costituita da epitelio pavimentoso, la congiuntiva bulbare poggia debolmente su una lamina propria connettivale lassa. La tonaca congiuntivale bulbare è liscia, molto sottile e così trasparente da lasciare intravedere il colore bianco della sclerotica ed i vasi congiuntivali e ciliari anteriori. In posizione mediale, poi, la congiuntiva tarsale accoglie i puntini lacrimali superiore ed inferiore, che rappresentano l'inizio delle vie lacrimali.
  • Congiuntiva dei fornici: a livello dello spazio tra palpebre e globo oculare, la membrana congiuntivale si piega e riveste i fornici superiore ed inferiore, permettendo libertà ai movimenti del bulbo.

Sacco congiuntivale

Nel suo insieme, la congiuntiva forma una specie di “tasca”, che risulta dal ripiegamento della membrana bulbare (che riveste l'occhio) e di quella palpebrale (aderente alla parte interna della palpebre). Il sacco congiuntivale risulta chiuso quando i margini liberi delle palpebre vengono a contatto durante l'ammiccamento, mentre comunica con l'esterno quando la fessura palpebrale è aperta.

Caruncola lacrimale e piega semilunare della congiuntiva

In corrispondenza dell'angolo interno della fessura palpebrale, si trovano due formazioni che rappresentano rudimenti di strutture embrionarie: la plica semilunare e la caruncola lacrimale.
La plica semilunare è una ripiegatura verticale della congiuntiva bulbare, il cui bordo libero è concavo. Si estende dal fornice superiore a quello inferiore della congiuntiva, ma è visibile solo nella sua porzione media, essendo in gran parte nascosta dalle palpebre.
La caruncola lacrimale è, invece, una piccola escrescenza mucosa rosea, rotondeggiante e rilevata, posta fra le porzioni lacrimali dei margini delle palpebre; contiene uno stroma connettivale denso, attraversato da alcuni fasci di cellule muscolari lisce e striate. La caruncola lacrimale presenta follicoli piliferi con peli rudimentali e ghiandole sebacee annesse. Contiene, inoltre, ghiandole lacrimali accessorie.


Nota: nell'uomo, la plica semilunare all'angolo dell'occhio è considerata un piccolo residuo vestigiale della membrana nittitante, cioè la "terza palpebra" che s'osserva in altri animali, come uccelli e rettili.

Congiuntiva: funzioni

La congiuntiva ha la principale funzione di proteggere la superficie anteriore dell'occhio.
Inoltre, facilita lo scorrimento delle palpebre nelle fasi di ammiccamento e consente al bulbo oculare di muoversi, senza attriti a livello delle sue superfici, grazie alla secrezione della componente mucinica del film lacrimale (una sorta di muco viscoso che protegge la cornea e consente alla parte preminente acquosa delle lacrime di stratificare).
La congiuntiva contiene, infatti, ghiandole sierose, mucipare (o cellule a calice secernenti muco) e lacrimali accessorie (di Krause e del Ciaccio). Queste strutture riversano il loro secreto all'interno del sacco congiuntivale, contribuendo così a mantenere umida, pulita ed integra la superficie oculare.
Oltre alla protezione fisica e biologica delle lacrime, la congiuntiva dispone di un sistema di difesa immunitario mediato da elementi linfatici, localizzati per la maggior parte nella porzione tarsale (follicoli linfatici). Per la sua particolare anatomia, infatti, il tessuto congiuntivale è particolarmente esposto agli agenti esterni, quali pulviscolo, pollini e batteri.


Nota: la mucosa congiuntivale risponde a stimoli di diversa natura, che ne modificano l'aspetto. Queste reazioni, ad esempio, possono dare luogo ad un arrossamento per la dilatazione dei vasi sanguigni della congiuntiva (iperemia) o provocare un quadro più grave con abbondante secrezione, dolore, sensazione di corpo estraneo e lacrimazione, a volte associata a rigonfiamento edematoso (chemosi).

Congiuntivite

La congiuntivite è un'infiammazione della superficie congiuntivale. Si tratta di una patologia frequente, che può manifestarsi in forma acuta o cronica.
Le cause possono essere varie, ma le più frequenti sono le seguenti:

I sintomi della congiuntivite dipendono dalle cause, ma spesso comprendono bruciore, prurito, arrossamento, fotofobia, aumentata formazione di lacrime, gonfiore delle palpebre e senso di corpo estraneo (sensazione di avere la sabbia negli occhi). Nella forma infettiva, si può aggiungere alle manifestazioni elencate una secrezione catarrale o mucopurulenta (gli occhi tendono ad “appiccicarsi”).
La terapia varia a seconda del tipo di congiuntivite ed è stabilita da un oculista.
Le forme batteriche possono guarire con una terapia a base di colliri antibiotici. Nel caso di una congiuntivite allergica si ricorre, invece, a colliri antistaminici e cortisonici, che possono essere associati all'utilizzo di lacrime artificiali e farmaci antistaminici per via sistemica.
Le forme virali causate spesso dall'adenovirus e dall'herpes virus, presentano decorso più lungo e difficoltoso rispetto alle congiuntiviti batteriche. In genere, si ricorre ad instillazioni frequenti di colliri antibiotici (allo scopo di prevenire una sovrainfezione batterica) e, con cautela, a cortisonici topici (per diminuire l'iperemia e l'edema congiuntivale).

Emorragia sottocongiuntivale

L'emorragia sottocongiuntivale si presenta come una macchia di colore rosso vivo, non associata ad altri segni di infiammazione. Questi stravasi di sangue al di sotto della congiuntiva derivano dalla rottura della parete di un capillare e, di solito, compaiono in seguito a traumi minori, colpi di tosse e starnuti (ad esempio, nel corso di affezioni delle vie respiratorie superiori). In alcuni casi, l'emorragia sottocongiuntivale può accompagnarsi ad ipertensione arteriosa sistemica, discrasie ematiche e congiuntiviti virali.
Il disturbo tende a risolversi spontaneamente in circa 15 giorni, pertanto non è richiesto alcun tipo di trattamento. In ogni caso, è consigliabile rivolgersi al proprio oculista per un accertamento.

Corpo estraneo congiuntivale

La presenza di un corpo estraneo a livello congiuntivale provoca una sintomatologia monolaterale, caratterizzata da dolore, difficoltà a mantenere l'occhio aperto, iperemia congiuntivale, lacrimazione e fotofobia.

Se ritenuti a livello tarsale, i corpi estranei possono provocare lesioni a livello corneale per il continuo sfregamento della palpebra durante l'ammiccamento. Per questo motivo, devono essere asportati al più presto.

Degenerazioni congiuntivali

La pinguecola e lo pterigio sono degenerazioni benigne della congiuntiva, che appaiono come escrescenze adiacenti alla cornea. Entrambe queste lesioni provocano arrossamento, irritazione, senso di corpo estraneo e bruciore.

Pinguecola

La pinguecola è un accumulo di collagene degenerato, localizzato nel settore congiuntivale nasale e temporale. PinguecolaQuesta ipertrofia appare come una massa bianco-giallastra, leggermente sollevata rispetto alla congiuntiva bulbare. La pinguecola può aumentare di volume, ma non sovrasta il tessuto corneale, né coinvolge i tessuti sottostanti. Tuttavia, può provocare irritazione o problemi estetici e, benché sia raramente necessario, può essere asportata facilmente.
La pinguecola può rappresentate l'esito di un'infiammazione della superficie oculare conseguente a traumi, ustioni da caustici ed ulcerazioni corneali periferiche.

Pterigio

Lo pterigio è una piccola formazione fibrovascolare, a forma di triangolo, determinata da una crescita anomala della congiuntiva bulbare. Questa lesione si estende progressivamente verso la cornea, fino a ricoprirla. A differenza della pinguecola, infatti, lo pterigio è dotato di vasi propri.
Questa lesione si presenta tipicamente sul lato nasale della cornea e determina spesso una riduzione dell'acuità visiva, per induzione dell'astigmatismo. Lo pterigio può distorcere, infatti, la superficie corneale, cambiando il potere refrattivo dell'occhio.
La riduzione della vista determina la necessità di asportare la lesione chirurgicamente, anche se le recidive sono molto frequenti.

Le cause all'origine dello pterigio restano ancora in parte sconosciute, tuttavia l'esposizione cronica a fattori irritativi (in particolare, al sole ed al vento) aumenta il rischio di sviluppare la patologia.

Pemfigoide cicatriziale

Il pemfigoide cicatriziale è un'alterazione caratterizzata dalla progressiva cicatrizzazione e dal restringimento bilaterale della congiuntiva. Questo processo è associato, inoltre, alla contemporanea neovascolarizzazione, opacizzazione e cheratinizzazione della cornea.
Il meccanismo alla base del pemfigoide cicatriziale è autoimmune.
All'inizio, la malattia si manifesta in modo simile ad una congiuntivite cronica, provocando iperemia, fastidio, prurito e secrezione. La progressione della malattia conduce, però, a fenomeni quali simblefaron (adesione tra congiuntiva tarsale e bulbare), trichiasi (introflessione delle ciglia), cheratocongiuntivite secca e cheratinizzazione congiuntivale. Le lesioni corneali croniche possono portare ad ulcerazione batterica secondaria e cecità.
La diagnosi può essere confermata da una biopsia. Il trattamento può richiedere un'immunosoppressione sistemica con dapsone o ciclofosfamide.

Tumori della congiuntiva

La congiuntiva può essere sede di processi neoplastici benigni o maligni. Nella maggior parte dei casi, questi hanno origine dall'epitelio (lo strato di cellule più superficiale) o dai melanociti (presenti nell'epitelio congiuntivale).

Neoplasia intraepiteliale corneo-congiuntivale

La neoplasia intraepiteliale corneo-congiuntivale è il tumore della superficie oculare più frequente. Si manifesta con quadri clinici che variano dalla displasia lieve fino al carcinoma localmente invasivo (raramente provoca metastasi). In genere, si presenta come un ispessimento o una massa congiuntivale biancastra, traslucida o gelatinosa, spesso vascolarizzata.

La terapia prevede un'ampia escissione chirurgica, talvolta associata a crioterapia e ricostruzione del piano congiuntivale. Può essere considerato anche l'utilizzo di chemioterapici topici.

Carcinoma a cellule squamose

Il tumore maligno più comune è, invece, il carcinoma a cellule squamose. Questo può originare ex novo o derivare da una precedente fase in situ. Le forme iniziali ricordano uno pterigio, mentre quelle poco differenziate hanno un aspetto gelatinoso e traslucido. Il carcinoma a cellule squamose assume, invece, un aspetto vegetante, occupa la fessura interpalpebrale e tende a protrudere verso l'esterno. Una pronta e rapida escissione chirurgica, associata a crioterapia, radioterapia e chemioterapia topica, si associa generalmente ad una buona prognosi.

Tumori linfoidi

Il linfoma non Hodgkin degli annessi oculari è piuttosto raro (rappresenta circa l'8% di tutti i casi extra-nodali). Generalmente, queste forme tumorali coinvolgono il tessuto linfoide associato alle mucose, cioè il cosiddetto MALT (acronimo di “mucose-associated lymphoid tissue”) e possono manifestarsi con la comparsa di tumefazione palpebrale o alterazioni visive di vario tipo.

Melanoma congiuntivale

Nella maggior parte dei casi, i tumori pigmentati sono benigni, ma devono sempre essere considerati come possibili portatori di malignità (l'evoluzione è simile a quella che porta alla formazione del melanoma cutaneo).
Il melanoma congiuntivale è una neoplasia rara (rappresenta circa il 2% dei tumori oculari maligni). Può originare ex novo o derivare dalla trasformazione di lesioni pigmentate benigne (nevo e melanosi congenita) o pre-cancerose (melanosi primaria acquisita con atipia).

Il melanoma congiuntivale può determinare metastasi per diffusione linfatica ai linfonodi loco-regionali e per via ematica. L'approccio terapeutico è guidato dalle dimensioni e dalla localizzazione del melanoma. Nella maggior parte dei casi, il trattamento di scelta è rappresentato da un'ampia escissione chirurgica, spesso associata a crioterapia. Nei melanomi di grandi dimensioni o localizzati in sedi sfavorevoli è indicato, invece, un intervento chirurgico radicale, che prevede la rimozione di tutto il contenuto orbitario.



Ultima modifica dell'articolo: 12/09/2016