Colostomia

Generalità

La colostomia è un intervento chirurgico alquanto delicato, tramite cui si devia l'intestino crasso e lo si collega a un'apertura creata appositamente nella parete addominale.

Colostomia

Schema di una colostomia permanente. Immagine tratta da: http://en.wikipedia.org/wiki/Colostomy

A collegamento avvenuto, tale apertura (che viene detta più correttamente stoma) sostituisce l'ano naturale, pertanto - data la posizione - occorre dotarla di una sacca per la raccolta delle feci.

La sacca, ovviamente, dev'essere cambiata e pulita periodicamente.

A rendere necessaria una colostomia sono diversi stati morbosi, quali per esempio il cancro del colon-retto o l'occlusione intestinale.
Le tecniche chirurgiche con cui eseguire una colostomia sono due: la tecnica di chirurgia tradizionale e la laparoscopia.
Inoltre, la deviazione dell'intestino e lo stoma possono essere realizzati in modi diversi, a seconda delle condizioni patologiche che richiedono la colostomia.

Breve richiamo dell'anatomia intestinale. Dove si trova il colon?

L'intestino è la porzione di apparato digerente compresa tra il piloro e l'orifizio anale. Dal punto di vista anatomico, viene suddiviso in due settori principali: il piccolo intestino, detto anche intestino tenue, e il grande intestino, detto anche intestino crasso.
L'intestino tenue è il primo tratto; inizia a livello della valvola pilorica, che lo separa dallo stomaco, e termina a livello della valvola ileocecale, situata al confine con l'intestino crasso.

Anatomia e fisiologia del colon

Il tenue è costituito da tre sezioni (il duodeno, il digiuno e l'ileo), è lungo circa 7 metri e ha un diametro medio di 4 centimetri.
L'intestino crasso è il tratto terminale dell'intestino e dell'apparato digerente. Comincia dalla valvola ileocecale e termina in corrispondenza dell'ano; è costituito da 6 sezioni (cieco, colon ascendente, colon trasverso, colon discendente, sigma e retto), è lungo circa 2 metri e possiede un diametro medio di 7 centimetri (da qui il nome di grande intestino).

Cos'è la colostomia?

La colostomia è una procedura chirurgica che prevede la deviazione dell'intestino crasso (generalmente del colon) verso un'apertura praticata sull'addome. Tale apertura (o stoma), realizzata per collegarsi a un'apposita sacca impermeabile, serve a consentire la fuoriuscita delle feci.
In altre parole, la colostomia è l'intervento di chirurgia con cui si modifica il normale percorso intestinale e si crea un orifizio sull'addome, che sostituisce di fatto le funzioni dell'ano.

È UN RIMEDIO TEMPORANEO O PERMANENTE?

La colostomia può essere una soluzione all'eliminazione delle feci sia temporanea (o reversibile) che permanente (o definitiva). Nel caso si tratti di una soluzione temporanea, è prevista un'altra operazione chirurgica tramite cui l'intestino del paziente viene nuovamente posto in comunicazione con l'ano.


Dato statistico

Secondo un'indagine anglosassone, nel Regno Unito, il numero annuale di colostomie permanenti effettuate è pari a circa 6400.

COLOSTOMIA E SEDE DELL'APERTURA

Tipi di colostomia

Illustrazione raffigurante vari tipi di colostomia. Immagine tratta da: http://en.wikipedia.org/wiki/Colostomy

A seconda del tratto di intestino crasso che il chirurgo devia verso l'addome, la colostomia può essere denominata anche:

  • Ciecostomia, se è interessato il cieco
  • Colostomia sull'ascendente, se è interessato il colon ascendente
  • Colostomia sul trasverso, se è interessato il colon trasverso
  • Colostomia sul discendente, se è interessato il colon discendente
  • Colostomia sigmoidea, se è interessato il sigma

Quando si pratica?

La colostomia si pratica in presenza di determinate patologie dell'intestino crasso.
Tali malattie - che in alcuni casi richiedono anche l'asportazione di porzioni di colon (colectomia) - consistono in:

  • Cancro del colon-retto. Il cancro del colon-retto (o cancro colorettale) è la più frequente neoplasia maligna dell'apparato gastrointestinale e rappresenta una delle principali cause di morte per cancro, sia nell'uomo che nella donna. Dal punto di vista terapeutico, il principale trattamento è l'intervento di colectomia, tramite cui viene asportata la regione d'intestino malata. Più il tumore maligno è in fase avanzata ed esteso, più sarà grande il tratto intestinale rimosso.
    Talvolta, la colectomia per il cancro colorettale può terminare con una colostomia. Quest'ultima può essere una soluzione temporanea, se è previsto il ricongiungimento delle varie sezioni d'intestino rimaste (colostomia reversibile), o una soluzione definitiva, se il chirurgo ha asportato anche l'intero retto (proctocolectomia).
  • Diverticolite. La diverticolite è l'infiammazione dei diverticoli; i diverticoli sono piccole estroflessioni che si possono formare all'interno di tutto il canale alimentare, in particolare nel colon.
    La diverticolite richiede di solito una terapia farmacologica e l'adozione di una dieta sana ed appropriata alle circostanze. Se tali trattamenti dovessero risultare inefficaci o tardivi, potrebbe risultare necessario un intervento di colectomia seguito da una colostomia. In questi frangenti, la colostomia è solitamente temporanea, perché è previsto il ricongiungimento delle varie sezioni d'intestino rimaste.
  • Morbo di Crohn. È una patologia autoimmune, appartenente alla categoria delle cosiddette malattie infiammatorie intestinali. I pazienti affetti da morbo di Crohn possono beneficiare di una colostomia in due situazioni: o dopo un intervento di colectomia o per isolare dalle feci la zona intestinale infiammata. Nel primo caso, la colostomia potrebbe essere anche permanente (N.B: specie se nel colon rimosso c'erano cellule precancerose); nel secondo caso, invece, è di solito temporanea (N.B: il ritorno alla normalità avviene quando si è ridotta l'infiammazione a livello della porzione intestinale isolata).
  • Occlusione intestinale. Si parla di occlusione intestinale quando l'intestino è bloccato e non permette a ciò che vi scorre all'interno di progredire regolarmente. L'occlusione intestinale è considerata un'emergenza medica, in quanto, dove avviene il blocco, potrebbero aver luogo emorragie, infezioni e perforazioni intestinali. Il trattamento prevede in genere una colectomia (parziale o totale, a seconda della gravità dell'occlusione), seguita da una colostomia. La temporaneità o la permanenza di quest'ultima dipende dalle dimensioni di intestino crasso asportate.
  • Incontinenza fecale. Chi soffre di incontinenza fecale è soggetto a involontarie e incontrollate perdite di feci e gas intestinali.
    Il ricorso alla colostomia per la cura dell'incontinenza fecale avviene soltanto quando tutti i possibili trattamenti non chirurgici sono risultati inefficaci.
  • Lesione intestinale da trauma addominale. I traumi all'addome che possono provocare una lesione intestinale sono: un'accoltellata, un ferita d'arma da fuoco, un incidente sul posto di lavoro, un incidente automobilistico ecc. Queste ferite a carico dell'intestino potrebbero richiedere una colectomia parziale, seguita da una colostomia temporanea o, in certi casi, anche permanente.
  • Malattia di Hirschsprung. La malattia di Hirschsprung è una rara patologia congenita, che colpisce un bambino ogni 5.000. Chi ne è affetto manca di alcune terminazioni nervose che controllano la muscolatura del colon, pertanto è facilmente soggetto a episodi di occlusione intestinale.
    La colostomia (temporanea o permanente, a seconda della gravità) viene praticata per isolare il tratto di intestino non innervato e a rischio occlusione, e per permettere la fuoriuscita regolare delle feci.
Sacca per colostomia

Sacca per colostomia. Dal sito: www.berktree.com

Preparazione

La colostomia è una procedura che richiede l'anestesia generale. Pertanto, prima della sua esecuzione, bisogna sottoporre l'individuo da operare ai seguenti controlli clinici:

Se non emergono controindicazioni di alcun genere, il chirurgo operante (o un membro del suo staff) illustrerà le modalità d'intervento, i possibili rischi, le raccomandazioni pre- e post-operatorie e, infine, i tempi di recupero.


Le principali raccomandazioni pre- e post-operatorie:

  • Prima della colostomia, sospendere qualsiasi eventuale trattamento a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS), perché questi farmaci, riducendo la capacità coagulativa del sangue, predispongono a gravi emorragie.
  • Nel giorno della procedura, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente e con l'intestino vuoto e possibilmente pulito. Per svuotare l'intestino, il medico consiglia in genere una soluzione lassativa da assumere diverse ore prima dell'operazione, mentre, per pulire l'intestino, viene fatto ricorso a degli antibiotici.
  • Dopo l'intervento, farsi assistere da una persona di fiducia.

COLOSTOMIA D'EMERGENZA

Casi d'emergenza, come per esempio l'occlusione intestinale, richiedono un intervento di colostomia (e prima di colectomia) immediato. Ciò impedisce, pertanto, di osservare scrupolosamente alcune delle raccomandazioni pre-operatorie citate poc'anzi (digiuno, pulizia intestinale ecc.).

Procedura

Il chirurgo può eseguire l'intervento di colostomia ricorrendo a una delle due seguenti tecniche chirurgiche alternative: la cosiddetta tecnica tradizionale (detta anche “a cielo aperto”) e la laparoscopia (o tecnica laparoscopica).

PRIMA DI INIZIARE

Prima di cominciare l'intervento, il paziente viene anestetizzato (N.B: a occuparsene è un medico anestesista) e collegato a varie apparecchiature che misureranno, per tutta la durata dell'operazione, i suoi parametri vitali (pressione sanguigna, battito cardiaco, ossigenazione del sangue ecc).

INTERVENTO TRADIZIONALE

Durante la colostomia tradizionale il chirurgo pratica un'incisione di diversi centimetri sull'addome e, attraverso l'apertura che ne consegue, effettua la deviazione intestinale prevista.
Quindi, una volta messo in comunicazione l'intestino con lo stoma addominale, richiude l'incisione e applica dei punti di sutura.
L'intervento di colostomia tradizionale è particolarmente invasivo, però garantisce precisione e permette di curare condizioni, come l'occlusione intestinale, per le quali è inadeguata la tecnica laparoscopica.

INTERVENTO IN LAPAROSCOPIA

Durante la colostomia laparoscopica il chirurgo effettua, in vari punti dell'addome, diverse incisioni di circa un centimetro, attraverso le quali introduce la strumentazione chirurgica (laparoscopio, bisturi ecc) necessaria alla realizzazione dello stoma addominale e della deviazione intestinale.
L'intervento di colostomia laparoscopica si contraddistingue, come tutte le operazione in laparoscopia, per la minima invasività e per la rapidità con cui le ferite operatorie guariscono. Pertanto, salvo casi particolari in cui ne è controindicato l'utilizzo, rappresenta la tecnica operatoria più praticata.

TIPI DI COLOSTOMIA

Esistono almeno tre modi diversi per praticare la deviazione intestinale e lo stoma addominale. In base al modo adottato, la colostomia si distingue in:

  • Colostomia ad ansa (in inglese, loop colostomy)
  • Colostomia terminale, o ano preternaturale (in inglese, end colostomy)
  • Colostomia a orifizio separato, o colostomia “nella discontinuità”

I tipi di colostomia, in assoluto, più praticati sono il primo e il secondo.

COLOSTOMIA AD ANSA: CHE COSA AVVIENE?

Durante una colostomia ad ansa, il chirurgo trascina un'ansa dell'intestino crasso al di fuori del futuro stoma e la fissa a quest'ultimo, tramite dei punti di sutura. Quindi, al termine di tali operazioni, recide la porzione sporgente di ansa intestinale e unisce, sul loro lato interno, i due monconi d'intestino che si aprono sulla parete addominale. In questo modo, vengono a crearsi due stomi distinti, uno che proviene dal tratto gastroenterico sovrastante e dal quale fuoriescono le feci (canale prossimale) e un altro che inizia dallo stoma e termina con l'ano e dal quale fuoriesce soltanto muco (canale distale).
Subito dopo l'intervento, la regione dello stoma è infiammata e particolarmente gonfia. Col trascorrere delle settimane, però, la situazione migliora progressivamente e l'apertura addominale raggiunge le dimensioni volute. In genere, occorrono 8 settimane affinché gonfiore e infiammazione si risolvano del tutto.
I contorni dello stoma mancano di terminazioni nervose - quindi, quando vengono toccati, non causano alcun tipo di dolore - e tendono a sanguinare facilmente. Le perdite di sangue sono minime e, salvo casi complicati, non rappresentano un problema.
Talvolta, per mantenere in posizione l'ansa intestinale mentre guarisce, il chirurgo potrebbe applicare sulla stoma uno strumento apposito, chiamato bacchetta o ponte.


La colostomia ad ansa ha, di solito, finalità temporanee e risulta particolarmente adatta per i casi di diverticolite, morbo di Crohn e cancro del colon-retto.

COLOSTOMIA TERMINALE: CHE COSA AVVIENE?

Di fatto, l'intervento di colostomia terminale consiste nella creazione di un ano artificiale, situato a livello addominale. Infatti, il chirurgo seziona l'intestino prima di dove risiede la zona malata e mette in comunicazione il moncone sano - che proviene dal tratto gastroenterico sovrastante - con lo stoma addominale.
A livello dello stoma, modella i bordi del tratto intestinale con i contorni dell'apertura sull'addome e applica le suture che servono a bloccare la deviazione.
Il moncone d'intestino collegato all'ano naturale (ed isolato perché malato) può subire due destini differenti:

  • Se non ci sono le possibilità di una sua guarigione (per esempio in caso di cancro), viene rimosso (colectomia).
  • Se è possibile un miglioramento delle sue condizioni, viene lasciato in sede per un eventuale ripristino di un normale canale gastrointestinale.

La colostomia terminale ha, in genere, finalità permanenti e risulta particolarmente appropriata per i casi di occlusione intestinale, lesione traumatica e cancro del colon-retto.

COLOSTOMIA A ORIFIZIO SEPARATO

La colostomia a orifizio separato si esegue in modo del tutto analogo alla colostomia ad ansa, con la sola differenza che i due canali, a livello dello stoma, sono separati da un lembo di pelle opportunamente suturato dal chirurgo. Pertanto, mentre nella colostomia ad ansa i due monconi sono adiacenti l'uno all'altro, nella colostomia a orifizio separato sono divisi.
Lo spazio che divide i due canali è davvero sottile, tant'è che si parla comunque di uno stoma soltanto.

Fase post-operatoria

Al termine della colostomia, è previsto un ricovero ospedaliero che può durare da un minimo di 3 a un massimo di 10 giorni. La durata dipende in genere dalla gravità del problema intestinale che ha reso necessario l'intervento di colostomia.
Di solito, nei primi giorni successivi all'operazione, il paziente viene alimentato per via endovenosa e sottoposto a cateterismo vescicale (per l'eliminazione delle urine).
La sacca di raccolta delle feci viene applicata, ovviamente, fin da subito: inizialmente e fino a quando non si è ridotta l'infiammazione dello stoma, i medici ne utilizzano una grande e scomoda; poi, mano a mano che il gonfiore a livello dell'apertura addominale si riduce, ricorrono a una di piccole dimensioni.

GESTIONE DELLA SACCA E IGIENE DELLO STOMA

Durante il ricovero, un membro dello staff medico insegna al paziente come aver cura della sacca (quando cambiarla, quando capire che è piena ecc) e come tenere puliti lo stoma e la zona circostante.
Una corretta gestione della sacca per le feci e un'attenta pulizia dello stoma riducono il rischio d'infezione.

PRIMI GIORNI DOPO LE DIMISSIONI

Per i primi tempi, dopo le dimissioni, è bene che il paziente eviti di svolgere attività pesanti (sollevare pesi ecc); queste, infatti, potrebbe pregiudicare la guarigione e la buona riuscita dell'intervento.
Inoltre, fino a quando le ferite chirurgiche intestinali non sono guarite del tutto, è probabile che dallo stoma fuoriesca un odore sgradevole.

MANCANZA DELLO SFINTERE

A differenza dell'ano naturale, lo stoma addominale manca di sfinteri, pertanto la fuoriuscita delle feci e di aria è del tutto incontrollata. Ciò potrebbe provocare qualche imbarazzo, specie all'inizio.

Rischi e complicazioni della colostomia

Come durante ogni intervento chirurgico, anche durante l'esecuzione di una colostomia c'è il rischio di:

Inoltre, a operazione conclusa e a causa dell'estrema delicatezza dell'intervento, può verificarsi una serie di differenti complicazioni, quali:

  • Perdita di muco dalla porzione di intestino retto rimasta. Se retto e sigma non vengono asportati, è probabile che, seppure isolati dal resto dell'intestino, producano comunque muco e lo disperdano attraverso l'ano. In questi casi, il paziente è costretto a recarsi di tanto in tanto al gabinetto per pulire le piccole perdite.
  • Irritazione cutanea dovuta alla perdita di muco. Talvolta le perdite di muco possono irritare la pelle che circonda l'ano. In questi frangenti, si consiglia di adoperare delle creme spalmabili, ideate appositamente per ridurre l'irritazione della cute.
  • Ernia parastomale. Si parla di ernia parastomale quando un tratto di intestino, situato in prossimità dello stoma, s'incunea attraverso la parete muscolare circostante e dà origine a un rigonfiamento.
  • Occlusione dello stoma. Lo stoma potrebbe occludersi a causa di un accumulo di cibo all'interno dell'intestino; in tali circostanze, i sintomi tipici sono: nausea, vomito, crampi addominali, ingrossamento dello stoma, ridotta produzione di feci ecc. Se dopo due ore l'occlusione stomale non migliora, è bene che il paziente contatti il proprio medico e gli chieda un consiglio sul da farsi.
  • Problemi cutanei. La pelle attorno allo stoma potrebbe irritarsi e infiammarsi. Se irritazione e infiammazione sono particolarmente dolorose, è bene contattare il medico.
  • Fistola stomale. Le fistole stomali sono dei piccoli canali che si formano accanto allo stoma e che mettono in comunicazione quest'ultimo con la cute. La loro comparsa richiede l'adozione di una sacca per la raccolta delle feci idonea al caso.
  • Prolasso stomale. Si parla di prolasso stomale quando vi è una protrusione del tratto intestinale che costituisce lo stoma. Se il prolasso stomale è lieve, è sufficiente utilizzare una sacca di raccolta per feci ad hoc; se, invece, il prolasso dello stoma è marcato, bisogna intervenire chirurgicamente.
  • Stenosi stomale. Il termine stenosi significa restringimento, pertanto la stenosi stomale è il restringimento dello stoma. A determinare una stenosi stomale è la formazione di tessuto cicatriziale in corrispondenza dell'apertura che consente il passaggio delle feci. In caso di stenosi stomale, serve un secondo intervento di colostomia.
  • Retrazione stomale. Si ha retrazione stomale quando la porzione d'intestino che costituisce lo stoma si ritrae leggermente all'indietro rendendo difficile l'applicazione della sacca per la raccolta delle feci. Se la retrazione stomale è grave, bisogna ricorrere alla chirurgia.
  • Perdite interne o esterne. Nei punti in cui si è sigillato l'intestino (sia a livello dello stoma sia internamente), potrebbero verificarsi delle perdite di contenuto fecale. Specie le perdite interne richiedono un intervento chirurgico correttivo.
  • Ischemia stomale. L'ischemia stomale si verifica quando l'apporto di sangue allo stoma si riduce o manca completamente. Il mancato intervento correttivo potrebbe portare alla necrosi del tessuto intestinale interessato.

Colostomia e vita quotidiana

Sebbene imponga alcune limitazioni, la colostomia permette comunque di condurre una vita attiva e sociale.
Le maggiori attenzioni vanno prestate alla dieta (specie nella prima fase del recupero post-operatorio) e al cambio e alla pulizia periodica della sacca per la raccolta delle feci.
Per quanto concerne attività lavorativa, esercizio fisico e rapporti sessuali, è consigliabile chiedere consiglio al proprio medico di fiducia o al chirurgo che ha eseguito la colostomia. Ogni paziente, infatti, rappresenta un caso a sé stante.



Ultima modifica dell'articolo: 27/07/2016