Cardioversione

Generalità

La cardioversione è la procedura terapeutica attuata per ripristinare il ritmo sinusale in una persona che soffre di aritmia.

CardioversioneLe immagini dell'articolo sono tratte dal sito ablazione.org

Esistono una cardioversione elettrica e una cardioversione farmacologica. La prima si avvale di uno strumento, il defibrillatore, che emette delle scariche elettriche; la seconda, invece, consiste nella somministrazione di determinati medicinali, gli antiaritmici.
I risultati della cardioversione sono, di solito, più che soddisfacenti; tuttavia, per ottenere degli effetti duraturi, è bene seguire la terapia di mantenimento, prescritta dal medico, e adottare uno stile di vita sano.

Cos'è la cardioversione?

La cardioversione è una procedura terapeutica che serve a ristabilire il normale ritmo del cuore (ritmo sinusale), in tutte quelle persone che soffrono di un'aritmia cardiaca.
Esistono due tipi di cardioversione, quella elettrica e quella farmacologica.
La cardioversione elettrica fa uso di scariche elettriche (o shock), generate da uno strumento (il defibrillatore) e trasmesse al paziente mediante degli elettrodi applicati al torace.
La cardioversione farmacologica prevede, invece, la somministrazione di specifici medicinali antiaritmici.
La cardioversione è, di solito, un trattamento programmato, che si svolge in un centro ospedaliero, ma senza ricovero. Infatti, al termine della terapia, se tutto è andato per il meglio, il paziente può già far ritorno a casa.

DIFFERENZA TRA CARDIOVERSIONE E DEFIBRILLAZIONE

Defibrillazione e cardioversione elettrica, pur basandosi sullo stesso principio di funzionamento, presentano delle differenze sostanziali, perciò non è propriamente corretto considerarle la medesima cosa.
La defibrillazione è una procedura medica messa in pratica soprattutto nelle emergenze, in cui la vita del paziente è in grave pericolo. Tali situazioni sono, per esempio, la fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare senza polso, le quali insorgono ed evolvono in maniera molto rapida fino a provocare un arresto del cuore (arresto cardiaco).
La defibrillazione, pertanto, non è un intervento pianificato, come lo è invece la cardioversione.
Anche dal punto di vista delle scariche elettriche c'è differenza: gli shock, infatti, sono molto più forti rispetto a quelli della cardioversione elettrica, in quanto l'energia trasmessa serve a far ripartire il cuore, non a sistemarne il ritmo.

Quando si mette in pratica?

La cardioversione si può attuare in tutte quelle situazioni in cui il cuore batte più velocemente (tachicardia) o in maniera irregolare (fibrillazione e flutter), rispetto al normale ritmo sinusale.
Le forme di aritmia, per le quali è ideale la cardioversione, sono le tachicardie sopraventricolari (parossistiche e non parossistiche), la fibrillazione atriale, il flutter atriale e la tachicardia ventricolare con polso; queste, a differenze della fibrillazione ventricolare e della tachicardia ventricolare senza polso (il cui trattamento più indicato è la defibrillazione), sono circostanze meno gravi e più facilmente risolvibili.

Fibrillazione atriale

Figura: la fibrillazione atriale è un'aritmia che richiede la cardioversione.

Non a caso, spesso la procedura viene programmata in anticipo e, prima di metterla in pratica, il medico cardiologo ha il tempo di eseguire una serie di accertamenti clinici sul paziente.

SCELTA DEL TIPO DI CARDIOVERSIONE

La scelta del tipo di cardioversione (farmacologica o elettrica) dipende dalle condizioni del paziente e dalle valutazioni del cardiologo.
Se, una volta concluse tali considerazioni, è indifferente la pratica di una o dell'altra, il paziente può optare per quella che ritiene meno fastidiosa: di solito, in questi casi, c'è una preferenza per la cardioversione farmacologica, poiché si temono le scariche elettriche.

Rischi dell'intervento di cardioversione

Se il cardiologo prende tutte le precauzioni del caso, il rischio che la cardioversione produca delle complicazioni è molto raro.
Le possibili problematiche consistono in:

  • Distacco di un coagulo di sangue. È abbastanza frequente che chi soffre di aritmia (specialmente fibrillazione e flutter atriale) presenti anche uno o più coaguli di sangue all'interno del cuore. Questo o questi coaguli, dopo la cardioversione, potrebbero staccarsi dalla loro sede e, facendosi trasportare dalla circolazione sanguigna, raggiungere vari distretti del corpo, con esiti talvolta drammatici (embolia). Un esempio classico di questa eventualità è rappresentato dall'ictus, provocato da un coagulo di sangue che ha raggiunto il cervello. Per prevenire tutto ciò, vengono fatti assumere al paziente, per qualche settimana, diversi farmaci anticoagulanti, in modo tale da "diluire il sangue" e "sciogliere" i coaguli presenti.
  • Ritmo cardiaco anormale. Può capitare che, dopo la cardioversione, il ritmo cardiaco, anziché tornare normale, sviluppi un'altra anomalia. Se dovesse verificarsi tutto ciò, bisogna ripetere il trattamento, adeguandolo alle caratteristiche dei nuovi disturbi insorti.
  • Bassa pressione sanguigna. È possibile che, dopo la cardioversione, il paziente possa manifestare episodi di bassa pressione sanguigna, che tuttavia migliorano nell'arco di pochi giorni e senza alcun trattamento.
  • Bruciature sulla pelle. È un inconveniente della cardioversione elettrica; le bruciature sono dovute agli elettrodi, che, applicati al torace, trasmettono la scarica elettrica.

Come ci si prepara?

Prima dell'intervento di cardioversione, ci sono alcuni accertamenti diagnostici, a cui sottoporsi, e determinate precauzioni da prendere.

Gli accertamenti diagnostici. Il più importante è, senza dubbio, il cosiddetto ecocardiogramma transesofageo, il quale si effettua per "scovare" eventuali coaguli sanguigni all'interno del cuore. La procedura d'esame prevede l'uso di una sonda ecografica, che, applicata a un'estremità di un tubicino flessibile (un catetere), viene infilata in bocca e calata fino all'esofago. Una volta posizionata nel punto adeguato, la sonda proietta, su un monitor, delle immagini chiare del cuore e della sua anatomia interna.
In aggiunta all'ecocardiogramma transesofageo, vengono eseguiti, poi, tutti quegli esami diagnostici di routine pre-intervento (analisi della pressione sanguigna, esami del sangue ecc).
Le precauzione pre-intervento. Prima della procedura, bisogna astenersi dal mangiare e dal bere per almeno 6/12 ore, in quanto è prevista l'anestesia generale. Se il paziente sta assumendo dei farmaci, è bene che lo riferisca al medico e chieda consigli sul da farsi.


Domande frequenti sull'ecocardiogramma transesofageo

Quanto dura?
La durata è di circa 20-25 minuti.

È doloroso?
Il paziente può avvertire un dolore nel momento in cui si fa passare il catetere attraverso la bocca e l'esofago. Si tratta di una sensazione tollerabile, che può essere prevenuta con una leggera sedazione.

Bisogna essere a digiuno prima dell'esame?
Sì, bisogna essere a digiuno da almeno 6/12 ore.

Serve il ricovero ospedaliero?
No, tuttavia si consiglia di farsi accompagnare da qualche familiare (o amico) perché l'anestetico, usato per la sedazione, può alterare le capacità di guida del paziente.

COSA FARE SE CI SONO COAGULI DI SANGUE NEL CUORE?

Se, dall'ecocardiogramma transesofageo, emerge la presenza di uno o più coaguli, il cardiologo prescrive al paziente dei farmaci anticoagulanti, per diluire il sangue. Il trattamento, affinché abbia effetto, deve protrarsi per almeno quattro settimane. Solo una volta che questa cura anticoagulante è considerata conclusa, si può praticare la cardioversione.
L'anticoagulante più utilizzato è il Coumadin.

Procedura di cardioversione elettrica

La cardioversione elettrica richiede l'anestesia generale, per sedare il paziente.
Le scariche elettriche vengono emesse da uno strumento, chiamato defibrillatore, che è collegato al paziente tramite degli elettrodi, applicati sul torace (o anche sulla schiena).

Defibrillatore

Figura: strumentazione per la cardioversione elettrica. Gli elettrodi sono le due piastre visibili nella foto.

Il defibrillatore è un apparecchio "intelligente", perché è in grado di registrare il ritmo cardiaco del malato e avvisare il cardiologo quand'è il momento più adatto per rilasciare la scarica.
L'intensità degli shock è a discrezione del medico e dipende dal disturbo che affligge il paziente.

SEDAZIONE

L'anestesia generale prevede l'uso di anestetici e antidolorifici, che rendono il paziente incosciente e insensibile al dolore.
La somministrazione di questi farmaci, effettuata per via endovenosa, avviene prima e per tutta la durata della procedura.
A cardioversione conclusa, infatti, si cessa il trattamento farmacologico per consentire al paziente di riprendere i sensi.
Alcuni anestetici (per esempio, la lidocaina) hanno una doppia funzione, analgesica e antiaritmica. Pertanto, vengono somministrati con un duplice intento: anestetizzare il paziente e favorire la ripresa della normale attività cardiaca.

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE

Per vedere come il cuore di un paziente risponde alle scariche elettriche, si ricorre a un elettrocardiogramma continuativo. Solo così, infatti, il cardiologo è in grado di sapere come evolve la situazione dopo ogni shock ed, eventualmente, se deve apportare delle modifiche all'intensità di corrente emessa dal defibrillatore.


Cardioversione ecocarfiogramma
Figura: un tracciato elettrocardiografico. Si può notare come la scarica elettrica (shock) ripristini il normale ritmo cardiaco, precedentemente alterato da una fibrillazione atriale.

DURATA

Una volta che il paziente è sedato, la cardioversione elettrica si svolge in pochi minuti. La durata varia da paziente a paziente e dipende da quanto tempo e da quante scariche ci vogliono per ripristinare il ritmo sinusale.

DOPO L'INTERVENTO

La cardioversione elettrica è una procedura di tipo ambulatoriale, che si svolge in meno di una giornata e non richiede alcun ricovero ospedaliero.
Prima di dimettere il paziente, tuttavia, è bene tenerlo in osservazione per almeno un'ora; si tratta di una normale misura precauzionale, nell'eventualità in cui dovessero insorgere delle complicazioni.
I punti fondamentali della fase post-intervento sono:

  • Assistenza di un familiare. È importante ricordare che l'anestesia generale potrebbe ridurre le capacità di senso e, in generale, l'attenzione. Per questo motivo, è bene farsi riaccompagnare a casa da un familiare o da un amico, in quanto è vivamente sconsigliato mettersi subito alla guida di un veicolo.
  • I farmaci anticoagulanti. Anche se il cuore, prima dell'intervento, non presentava coaguli di sangue al suo interno, vengono prescritti comunque degli anticoagulanti a scopo preventivo.
  • Terapia di mantenimento. Sempre a scopo preventivo e per consolidare gli effetti della cardioversione elettrica, al paziente viene prescritto un trattamento a base di farmaci antiaritmici. Se è ben tollerata dal paziente, questa terapia può durare anche tutta la vita. Ogni decisione, in merito al dosaggio o all'interruzione del trattamento, spetta solo ed esclusivamente al medico.

Procedura di cardioversione farmacologica

La cardioversione farmacologica prevede la somministrazione di farmaci antiaritmici, per via endovenosa oppure per via orale.
Gli antiaritmici a disposizione si distinguono in 4 classi, in base al meccanismo d'azione:

  • Bloccanti dei canali sodio (classe I): esercitando un'azione bloccante sui cosiddetti canali del sodio, stabilizzando il ritmo cardiaco. Ne esistono di tre sottoclassi diverse: IA, IB e IC (si veda la tabella seguente).

Antiaritmici di classe I o bloccanti dei canali sodio

IA

IB

IC

Procainamide
Chinidina
Disopiramide

Lidocaina
Fenitoina
Mexiletina

Propafenone
Flecainide
Moricizina

  • Beta-bloccanti cardioselettivi (Classe II): rallentano il ritmo cardiaco, bloccando specificatamente i recettori beta-1 adrenergici agenti sul cuore. Con il termine cardioselettivi, li si distingue dai beta-bloccanti dei recettori beta-2, i quali hanno effetti sui bronchi e sui vasi sanguigni.
  • Bloccanti dei canali del potassio (Classe III): ripristinano il normale ritmo cardiaco, bloccando i canali del potassio. Nei casi di fibrillazione e flutter atriale, sono molto utilizzati l'azimilide e l'ibutilide; nei casi di aritmie sopraventricolari di tipo parossistico, si somministra solitamente il sotalolo; in molte tachicardie, si ricorre all'amiodarone.
  • Calcio-antagonisti (Classe IV): rallentano la frequenza cardiaca e la regolarizzano, bloccando i canali del calcio. I più somministrati sono il diltiazem e il verapamil.

Beta bloccanti cardioselettivi (classe II): Bloccanti dei canali del potassio (classe III): Calcio-antagonisti
(classe IV):

Metoprololo
Atenololo
Acebutololo

Azimilide
Ibutilide
Sotalolo
Amiodarone

Diltiazem
Verapamil

DOPO LA SOMMINISTRAZIONE DELL'ANTIARITMICO

Dopo la somministrazione farmacologica, il paziente viene sottoposto a un elettrocardiogramma (come nella cardioversione elettrica), per vedere qual è la risposta al trattamento.
Se tutto procede senza complicazioni, il medico pianifica la terapia di mantenimento più adeguata.
Quest'ultima è a base di antiaritmici e serve a mantenere il ritmo cardiaco entro i valori desiderati.

DURATA

La cardioversione farmacologica, di per sé, è molto breve. Una volta assunto il farmaco, infatti, può considerarsi conclusa.

TERAPIA DI MANTENIMENTO

La terapia di mantenimento, se ben tollerata dal paziente, può durare anche tutta la vita.
Al contrario, qualora dovessero manifestarsi dei disturbi legati all'assunzione continuativa di antiaritmici, la cura va interrotta, osservando quelle che sono le reazioni successive del paziente.
In questi frangenti, ogni decisione spetta al cardiologo, il quale decide anche come e se sostituire la terapia di mantenimento.

Risultati

Nella maggior parte dei casi, la cardioversione (sia elettrica che farmacologica) ripristina il normale ritmo cardiaco.
Quando non ha il successo desiderato (di solito, i disturbi ricompaiono a distanza di qualche ora o giorno), l'unica soluzione è ripetere la procedura, aggiustando magari la potenza della scarica elettrica o la dose farmacologica.

COME PREVENIRE LE RICADUTE?

Uno stile di vita sano e alcuni accorgimenti salutistici aiutano a prevenire le aritmie, specialmente nelle persone che sono predisposte a questi disturbi cardiaci o che ne hanno già sofferto in passato.
Ecco alcuni consigli medici importanti:

  • Mangiare cibi sani e mantenere un peso corporeo normale
  • Ridurre il sale assunto con la dieta, per non innalzare la pressione sanguigna
  • Fare attività fisica (commisurata alle proprie possibilità)
  • Limitare o evitare l'assunzione di caffeina
  • Non fumare
  • Limitare o evitare del tutto gli alcolici
  • Mantenere bassi i livelli di colesterolo
  • Ridurre le situazioni di stress
  • Fare attenzione a ogni medicinale che si assume, perché potrebbe alterare il ritmo cardiaco stabilizzato grazie alla cardioversione.


Ultima modifica dell'articolo: 31/08/2016