Atrofia Muscolare Spinale - SMA

Generalità

L'atrofia muscolare spinale, o SMA, è una malattia del sistema nervoso che colpisce i motoneuroni provocando un progressivo indebolimento dei muscoli del corpo.
Atrofia Muscolare SpinaleAll'origine della patologia c'è una mutazione genetica, ereditaria, del DNA.
La SMA non si presenta sempre allo stesso modo: esistono, infatti, forme più gravi, che causano la morte prematura del paziente, e forme meno gravi, con le quali si può convivere.
Per una diagnosi corretta, servono dei test genetici, i quali analizzano il patrimonio cromosomico dell'individuo sotto esame.
Purtroppo, dall'atrofia muscolare spinale non si guarisce; le uniche contromisure disponibili provvedono a rallentare la progressione (inevitabile) della malattia.

Breve richiamo di genetica

Prima di descrivere l'atrofia muscolare spinale, è utile fare un breve richiamo di alcuni concetti chiave.


Cos'è il DNA? È il patrimonio genetico, in cui sono scritti i tratti somatici, le predisposizioni, le doti fisiche, il carattere ecc. di un organismo vivente. È contenuto in tutte le cellule del corpo aventi un nucleo, in quanto si trova all'interno di questo.


Cosa sono i cromosomi? Secondo la definizione, i cromosomi sono le unità strutturali in cui si organizza il DNA. Le cellule umane contengono, nel loro nucleo, 23 paia di cromosomi omologhi (22 di tipo autosomico non sessuale e un paio di tipo sessuale); ciascun paio è diverso da un altro, in quanto ha una sequenza di geni specifica.


Cosa sono i geni? Sono dei brevi tratti, o sequenze, di DNA con un significato biologico fondamentale: da essi, infatti, derivano le proteine, ovvero delle molecole biologiche fondamentali per la vita. Nei geni, vi è "scritto" parte di ciò che siamo e che diventeremo.


Cos'è una mutazione genetica? È un errore all'interno della sequenza di DNA, che forma un gene. A causa di quest'errore, la proteina derivante è difettosa oppure completamente assente. In entrambi i casi, gli effetti possono essere deleteri sia per la vita della cellula, in cui avviene la mutazione, sia per quella dell'organismo nella sua totalità. Fanno capo a una o più mutazioni genetiche le malattie congenite e le neoplasie (ovvero i tumori).

Cos'è l'atrofia muscolare spinale?

L'atrofia muscolare spinale, nota anche come SMA, è una malattia genetica che colpisce i motoneuroni del sistema nervoso centrale (specie quelli del midollo spinale) provocando la progressiva perdita di controllo dei muscoli del corpo.
Esistono forme più o meno severe di SMA.
Nei malati gravi, i movimenti più semplici, come camminare o muovere le braccia, la funzione respiratoria, la stazione eretta e la deglutizione dei cibi sono, dapprima, difficoltosi e, poi, del tutto impossibili.
Nei malati meno gravi, invece, vengono alterate, generalmente, solo le capacità motorie e la stazione eretta, pertanto è possibile convivere con la malattia.

I MOTONEURONI E LA SMA

Motoneuroni Midollo Spinale

Figura: l'atrofia muscolare spinale è dovuta a un deterioramento dei motoneuroni, situati a livello del midollo spinale ed esattamente in corrispondenza delle corna ventrali.

I motoneuroni, o neuroni motori, sono cellule che hanno origine nel sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale); servono a condurre i segnali nervosi che controllano direttamente o indirettamente i muscoli e il movimento dei muscoli. Infatti, con i loro prolungamenti (gli assoni), i motoneuroni raggiungono le zone periferiche del corpo. Esistono motoneuroni somatici, che innervano direttamente i muscoli scheletrici, e motoneuroni viscerali, che innervano indirettamente le ghiandole, il cuore e i muscoli lisci.
I motoneuroni degli individui affetti da SMA degenerano in modo graduale, provocando un'atrofia muscolare da inutilizzo e, nei casi più gravi, paralisi, insufficienza respiratoria e morte.

TIPI DI SMA

In base all'età d'insorgenza e alla severità della malattia, sono state riconosciute quattro forme di SMA:

  • Tipo I: è la forma più severa; insorge nei bambini, entro il sesto mese di vita. La morte sopraggiunge entro l'anno di vita.
  • Tipo II: forma meno severa della I, colpisce i bambini tra i 6 e i 18 mesi di vita. I pazienti muoiono generalmente durante l'adolescenza o al termine di questa.
  • Tipo III: è meno grave del tipo I e del tipo II, compare attorno ai 3 anni, ma non riduce l'aspettativa di vita dei pazienti.
  • Tipo IV: è la forma adulta della SMA; non causa la morte prematura dei malati ed è, dal punto di vista della sintomatologia, la meno grave delle quattro.

EPIDEMIOLOGIA

L'incidenza della SMA è pari a un caso ogni 10.000 persone. Non esiste una preferenza, da parte della malattia, per un determinato sesso; tuttavia, una forma di SMA simile al tipo IV - la cosiddetta malattia di Kennedy (si veda il capitolo dedicato alle cause) - colpisce solo gli individui maschi.

Cause

La SMA insorge a causa di una mutazione genetica, che nella maggior parte dei casi viene trasmessa dai genitori ai figli. Il gene responsabile della malattia è chiamato SMN1.

IL GENE SMN1 E UNA SUA MUTAZIONE

Localizzato sul cromosoma 5, il gene SMN1 produce una proteina, detta SMN, fondamentale per la sopravvivenza dei motoneuroni.

Quando SMN1 subisce la mutazione che provoca la SMA, i livelli di proteina SMN si riducono drasticamente, arrivando a una quota pari al 10-20% del normale.

Trasmissione SMA

Figura:la trasmissione ereditaria di una malattia autosomica recessiva. Il sesso non incide, in quanto la mutazione genetica risiede su un cromosoma non sessuale (o autosomico). 

Di fronte a livelli così bassi di SMN, i motoneuroni cominciano a degenerare progressivamente, fino, nei casi più gravi, a morire.

La degenerazione dei motoneuroni comporta un'incapacità motoria dei muscoli innervati, di conseguenza un'atrofia da inutilizzo di quest'ultimi.

COME SI EREDITA LA MUTAZIONE DI SMN1?

Una patologia trasmessa dai genitori ai figli è una malattia ereditaria.
Perché la SMA venga ereditata da un individuo, bisogna che entrambi i genitori siano portatori della patologia (essere portatori non significa, per forza, essere malati). Quando è necessaria tale condizione, si parla di malattia genetica ereditaria a carattere recessivo.
Due genitori portatori sani della SMA hanno:

  • il 50% delle possibilità di dare alla luce figli portatori sani, come loro
  • il 25% delle possibilità di dare alla luce figli malati di SMA
  • il 25% delle possibilità di dare alla luce figli sani

Secondo un'indagine statistica, una persona ogni 40-60 circa è portatrice sana della SMA.

FORME ALTERNATIVE DI SMA: CAUSE DIVERSE

Nel corso dei vari studi scientifici relativi alla SMA, si è osservato che gli stessi disturbi, provocati dall'atrofia muscolare spinale, insorgono anche per ragioni diverse.
Esistono, infatti:

  • L'atrofia muscolare spinale con distress respiratorio (SMARD): le modalità di trasmissione sono le stesse della SMA tradizionale. L'unica differenza consiste nel gene coinvolto dalla mutazione, che non è SMN1, ma IGHMBP2. Quest'ultimo risiede nel cromosoma 11.
  • L'atrofia muscolare bulbospinale (BSMA o malattia di Kennedy): il gene, colpito dalla mutazione e responsabile della malattia, è situato sul cromosoma sessuale X. Gli individui malati di BSMA sono solo di sesso maschile ed ereditano il cromosoma con la mutazione dalla madre, che è portatrice sana. È considerata una forma particolare di SMA di tipo IV, perché insorge in età adulta.

Sintomi, segni e complicazioni

Per approfondire: Sintomi Atrofia Muscolare Spinale


Ogni tipo di SMA è caratterizzato da sintomi e segni specifici. Pertanto, affermare, in generale, che l'atrofia muscolare spinale altera le capacità di movimento e di respirazione è limitativo e non del tutto corretto.
Un aspetto comune, tuttavia, esiste: l'atrofia muscolare spinale, di qualsiasi forma sia, non altera le capacità cognitive dei pazienti e non provoca alcun ritardo mentale.

SMA DI TIPO I

La SMA di tipo I, che colpisce i bambini entro i sei mesi dalla nascita, è la forma di atrofia muscolare spinale più comune Si caratterizza per una grave degenerazione dei motoneuroni ed il conseguente indebolimento dei muscoli; ciò provoca problemi nel:

  • Muoversi e spostarsi
  • Alzare il capo
  • Stare in posizione seduta
  • Masticare e ingerire i cibi
  • Respirare

Segni tipici della malattia sono gli arti (superiori e inferiori) esili e di consistenza molle, a causa dell'atrofia dei muscoli.
La morte sopraggiunge per insufficienza respiratoria, generalmente entro i primi 12 mesi di vita.

Alcune delle sedi principali dei muscoli atrofizzati dalla SMA di tipo I e II:

  • Lingua e bocca in generale
  • Spalle
  • Arti inferiori e superiori
  • Toracici per la respirazione
  • Collo

SMA DI TIPO II

La sintomatologia della SMA di tipo II compare a partire dal 6°-18° mese di vita e va peggiorando col tempo. La morte si verifica durante l'adolescenza o al termine di questa, a causa di un'insufficienza respiratoria.
I pazienti manifestano principalmente:

  • Problemi respiratori
  • Mollezza dei muscoli di braccia e gambe
  • Contrazioni muscolari anomale degli arti
  • Difficoltà nell'ingerire i cibi, dovute all'assenza di un'idonea muscolatura
  • Deformità delle mani e delle articolazioni, dovute all'indebolimento muscolare

È possibile che, nel corso degli anni, si sviluppi una grave scoliosi.

SMA DI TIPO III

La SMA di tipo III è una forma di atrofia muscolare spinale più moderata, rispetto al tipo I e II.
Compare, di solito, attorno al terzo anno di vita e segue un graduale peggioramento. Tuttavia, non provoca la morte prematura del malato.
Causa problemi di postura, tremolii alle mani, difficoltà a camminare, a fare le scale e a correre.
All'inizio, i disturbi non richiedono supporti per la locomozione; successivamente, con la degenerazione dei motoneuroni, diventano fondamentali stampelle e sedia a rotelle.
Sebbene possa succedere, è assai raro che i pazienti con SMA di tipo III soffrano di problemi respiratori e di deglutizione del cibo.

SMA DI TIPO IV

La SMA di tipo IV è la forma meno comune di atrofia muscolare spinale.
I sintomi e i segni caratteristici compaiono in età adulta, sono moderati (anche se peggiorano durante la vecchiaia) e consistono in:

  • Indebolimento del tono muscolare, a livello di braccia e gambe
  • Difficoltà a camminare
  • Tremolii e contrazioni improvvise dei muscoli

Analogamente alla SMA di tipo III, non si muore neppure per la SMA di tipo IV.

COMPLICAZIONI

Le complicazioni insorgono nei gravi casi di SMA o in quelle situazioni non trattate adeguatamente.
Esse consistono in:

  • Soffocamento da cibo, causato dalle ridotte capacità di masticazione e ingestione dei cibi.
  • Polmoniti ab ingestis, causate dall'ingresso o accumulo di materiale estraneo (cibo, saliva o secrezioni nasali) nei polmoni, il quale porta con sé batteri patogeni.
  • Paralisi e sedia a rotelle. Di solito, si verifica nei casi di SMA di tipo II.
  • Malnutrizione, dovuta alle difficoltà di ingestione di determinati cibi.

ATROFIA MUSCOLARE SPINALE CON DISTRESS RESPIRATORIO (SMARD)

muscoli atrofia muscolare spinale

Figura: in rosso, sono evidenziati i muscoli del corpo interessati dall'atrofia muscolare spinale

Pur essendo provocata da una mutazione genetica diversa, la SMARD è molto simile, per sintomi e segni, alla SMA di tipo I.
Infatti, i muscoli per la respirazione e per la locomozione sono molto deboli, tanto che la morte sopraggiunge prima dell'anno di vita.

ATROFIA MUSCOLARE BULBOSPINALE (BSMA)

La BSMA (o malattia di Kennedy) è una forma di atrofia muscolare molto rara, che colpisce, come si è detto per un motivo genetico, solo le persone di sesso maschile.
I sintomi iniziali consistono in tremolii alle mani, crampi, contrazioni anomale dei muscoli e indebolimento muscolare generalizzato. A uno stadio avanzato, è possibile che insorgano anche dei problemi di ingestione dei cibi, a causa di un'atrofia dei muscoli della lingua, e delle infezioni polmonari (polmoniti).
In casi eccezionali, la malattia di Kennedy può provocare anche un insolito sviluppo delle mammelle (ginecomastia), diabete e infertilità.
In genere, la BSMA non causa la morte prematura dei pazienti.

Diagnosi

I primi sospetti di SMA possono nascere a seguito di un esame obiettivo, in cui si valutano i disturbi del paziente, e dopo un'elettromiografia dubbia. Tuttavia, per una diagnosi certa della malattia serve un test genetico, tramite il quale si analizza il DNA della persona sotto esame.
Per quanto riguarda la diagnosi prenatale, se si hanno valide ragioni per temere una SMA, è possibile sottoporre il feto a dei test genetici specifici.

ESAME OBIETTIVO

Durante l'esame obiettivo, il medico, per prima cosa, analizza la sintomatologia manifestata dal paziente e si sincera della presenza o meno di alcuni disturbi tipici della SMA, quali:

  • Indebolimento e mollezza dei muscoli
  • Contrazioni muscolari improvvise
  • Riflessi tendinei ridotti o assenti

Dopodiché, fa una breve inchiesta sulla storia familiare del paziente, per capire se qualcun'altro in famiglia (genitori, nonni o fratelli) ha sofferto o soffre degli stessi sintomi. Il motivo di tutto ciò è semplice: la SMA è una malattia genetica ereditaria, che potrebbe venire trasmessa di generazione in generazione.
L'esame obiettivo è il primo passo per individuare la SMA, ma è bene ricordare che, per una conferma diagnostica, servono dei test genetici sul DNA del malato.

N.B: Chiaramente, se il paziente è un bambino, si interrogano i genitori e i parenti più stretti.

ELETTROMIOGRAFIA

L'elettromiografia (EMG) serve a valutare l'attività dei motoneuroni e la contrazione muscolare da essi innescata. Il principio su cui si basa questo esame elettrico è alquanto complicato. Basti sapere che si fa uso di elettrodi di superficie (applicati sulla pelle), in grado di misurare l'entità del segnale nervoso.
In un paziente con SMA, tale segnale è alterato.

TEST GENETICI

I test genetici fugano ogni dubbio in merito alle ipotesi diagnostiche fatte in precedenza.
Andando ad analizzare un campione di sangue del paziente (è sufficiente, quindi, un normale prelievo), si è in grado di osservare ogni singolo cromosoma e un'eventuale loro anomalia.


Caratteristiche genetiche della SMA (tipo I, II, III, IV):

Cromosoma

5, autosomico (o non-sessuale)

Gene

SMN1

Tipo di mutazione

Delezione (ovvero assenza di un tratto di DNA)

Tratto genetico mancante

Esone 7

DIAGNOSI PRENATALE

Se si hanno dei motivi validi per credere che il proprio figlio possa essere affetto da SMA (come, per esempio, un familiare stretto colpito dalla malattia), i genitori possono richiedere degli specifici test genetici sul feto.
Serve una motivazione valida, in quanto le metodiche previste per il prelievo di un campione fetale possono essere pericolose per il bambino.

  • Prelievo dei villi coriali: viene rimosso e analizzato in laboratorio un piccolo frammento di placenta. L'esame si esegue tra la decima e la 13esima settimana di gravidanza.
  • Amniocentesi: viene prelevato e analizzato in laboratorio un piccolo campione di liquido amniotico, liquido che avvolge e protegge il feto dagli insulti esterni. L'esame si effettua tra la 15esima e la 20esima settimana di gravidanza.

Terapia

Trattandosi di una malattia genetica, l'atrofia muscolare spinale è attualmente incurabile.
Tuttavia, si possono mettere in pratica delle specifiche misure terapeutiche, finalizzate ad alleviare e a rallentare il progressivo peggioramento dei sintomi e a migliorare il tenore di vita dei pazienti.
Il successo della terapia dipende, in larga parte, dalla gravità della SMA: il tipo I e il tipo II hanno esito drammatico e, specie nel primo caso, le cure sono inutili; il tipo III e il tipo IV, invece, possono essere affrontati con discreto successo.

ESERICIZIO FISICO E FISIOTERAPIA

I pazienti affetti da SMA traggono degli enormi giovamenti dall'attività fisica (adeguata, ovviamente, alle possibilità del paziente), in quanto favorisce il benessere cardiocircolatorio, previene la rigidità articolare e migliora, in generale, le capacità motorie.
Per un buon risultato è bene rivolgersi a un fisioterapista esperto e avere costanza negli "allenamenti".

GastrostomiaFigura: la gastrostomia. Il chirurgo infila, attraverso l'addome e fino allo stomaco, un tubo sottile per l'alimentazione. È compito del nutrizionista stabilire la qualità e la quantità di cibo da somministrare, allo scopo di garantire il giusto apporto calorico.

Tuttavia, non va dimenticato che i miglioramenti e i benefici dipendono molto da quanto grave è la forma di SMA.

NUTRIZIONE E ALIMENTAZIONE

Alcuni malati di atrofia muscolare spinale hanno notevoli difficoltà a masticare correttamente i cibi e a deglutirli, tanto che corrono il rischio di soffocarsi o soffrire di malnutrizione.
Per evitare queste pericolose conseguenze, è fondamentale ricorrere a supporti per l'alimentazione, come il sondino naso gastrico o l'intervento di gastrostomia, e affidarsi a un nutrizionista che pianificherà una dieta adatta alle esigenze del paziente.

VENTILAZIONE MECCANICA

Nei pazienti con lievi difficoltà di respirazione, possono bastare gli esercizi di ginnastica respiratoria e la cosiddetta ventilazione non-invasiva (maschera oronasale, boccaglio ecc); nei casi più severi, invece, serve un intervento di tracheostomia, con il quale il paziente viene intubato a livello della trachea e collegato a un respiratore artificiale.


ginnastica respiratoria nei casi di SMA

Chi soffre di malattie come la SMA, oltre a respirare con difficoltà, ha problemi anche a tossire; la tosse è un atto fondamentale per espellere il materiale estraneo (saliva, cibo secrezioni nasali...), che potrebbe penetrare erroneamente nelle vie polmonari e portare con sé batteri patogeni.
Con la ginnastica respiratoria si rinforzano i muscoli toracici deputati alla respirazione e alla tosse (intesa come gesto), allo scopo di prevenire polmoniti (di tipo ab ingestis) e altre infezioni polmonari.

CURA DELLA SCOLIOSI

La scoliosi è tipica delle atrofie muscolari spinali gravi, in cui i muscoli del corpo sono molto deboli.
Quando la deformazione della schiena è lieve, può essere utile usare un busto ortopedico, a scopo conservativo; quando, invece, è severa, è necessario l'intervento chirurgico di fusione spinale, con il quale si raddrizza la colonna.

Prognosi

La prognosi dipende dalla gravità dell'atrofia muscolare spinale: le SMA di tipo I e II hanno sempre esito drammatico, mentre le SMA di tipo III e IV possono essere controllate con discreto successo.



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Ultima modifica dell'articolo: 23/06/2016