Angioedema

L'angioedema è una reazione infiammatoria della pelle, simile all'orticaria, caratterizzata dall'improvvisa comparsa di un'area di gonfiore della cute, della mucosa e dei tessuti sottomucosi. I sintomi dell'angioedema possono colpire qualsiasi parte del corpo, ma le zone più comunemente interessate sono occhi, labbra, lingua, gola, genitali, mani e piedi. AngioedemaNei casi più gravi, anche il rivestimento interno delle vie respiratorie e della parte superiore dell'intestino possono essere colpiti, innescando dolori al petto o all'addome. L'angioedema è di breve durata: di solito, il gonfiore in una zona dura da uno a tre giorni.

Nella maggior parte dei casi, la reazione è innocua e non lascia segni duraturi, anche in assenza di trattamento. L'unico pericolo consiste nell'eventuale coinvolgimento di gola o lingua, poiché un loro grave rigonfiamento può causare una rapida ostruzione faringea, dispnea e perdita di coscienza.

Differenza tra angioedema e orticaria

L'angioedema e l'orticaria sono il risultato dello stesso processo patologico, quindi sono simili per diversi aspetti:

  • Spesso, entrambe le manifestazioni cliniche coesistono e si sovrappongonoi: l'orticaria si accompagna ad angioedema nel 40-85% dei casi, mentre l'angioedema può insorgere senza orticaria solo nel 10% dei casi.
  • L'orticaria è meno grave, in quanto colpisce solo gli strati superficiali della pelle. L'angioedema, invece, coinvolge i tessuti sottocutanei profondi.
  • L'orticaria è caratterizzata dall'insorgenza temporanea di una reazione eritematosa e pruriginosa in zone del derma ben definite (comparsa di pomfi più o meno arrossatti e in rilievo). Nell'angioedema la cute conserva invece un aspetto normale, rimanendo priva di pomfi. Inoltre, può manifestarsi senza prurito.

Le principali differenze tra orticaria e angioedema sono riportate nella tabella seguente:


Caratteristica Angioedema Orticaria
Tessuti coinvolti Ipoderma (strato sottocutaneo) e sottomucosa (sotto il derma) Epidermide (strato esterno della pelle) e derma (strato interno della pelle)
Organi colpiti Cute e mucose, in particolare palpebre, labbra e orofaringe Solo la pelle
Durata Transitoria (24-96 ore) Transitoria (di solito <24 ore)
Segni fisici Edema (gonfiore) sotto la superficie della pelle Chiazze eritematose e pomfi pruriginosi e in rilievo sulla superficie della pelle.
Sintomi Il prurito può essere presente o meno. Spesso l'angioedema è accompagnato da dolore e gonfiore. L'eruzione cutanea associata all'orticaria è generalmente pruriginosa. Il dolore e il gonfiore non sono sintomi comuni.

Quali sono le cause dell'angioedema?

In base alle cause d'origine, l'angioedema può essere classificato in diverse forme: allergico acuto, farmaco-indotto (non allergico), idiopatico, ereditario ed acquisito.


Tipo di angioedema e caratteristiche cliniche Cause

Angioedema allergico


La tumefazione è causata da una reazione allergica acuta, quasi sempre associata ad orticaria, che insorge entro 1-2 ore dall'esposizione all'allergene. Talvolta, si accompagna ad anafilassi.
Le reazioni sono auto-limitanti e regrediscono entro 1-3 giorni, ma possono insorgere nuovamente in caso di esposizioni ripetute o per l'interazione con sostanze cross-reattive.

Reazione non allergica farmaco-indotta


Alcuni farmaci possono causare angioedema come effetto collaterale. L'esordio può avvenire giorni o mesi dopo la prima assunzione del farmaco, per una cascata di effetti che inducono l'attivazione del sistema chinina-callicreina, il metabolismo dell'acido arachidonico e la generazione di ossido nitrico.

  • Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), utilizzati per trattare l'ipertensione rappresentano di solito i principali responsabili di angioedema. Circa un caso su quattro della forma farmaco-indotta si verifica durante il primo mese di assunzione di un ACE-inibitore. I rimanenti casi si sviluppano molti mesi o addirittura anni dopo l'inizio del trattamento.
Cause meno comuni di angioedema farmaco-indotto includono l'assunzione di:

Angioedema idiopatico


In alcuni casi, non esiste alcuna causa nota alla base dell'angioedema, anche se alcuni fattori possono scatenare i sintomi. La forma idiopatica è spesso cronica e recidivante e, di solito, si verifica assieme all'orticaria. In alcune persone, in cui la condizione ricorre per anni senza una causa evidente, può esistere alla base un processo autoimmune.

  • Nella maggior parte dei casi la causa di angioedema è sconosciuta;
  • Alcuni particolari stimoli possono indurre angioedema idiopatico, come ad esempio: stress, infezioni, alcool, caffeina, cibo piccante, temperature estreme (esempio: bagno caldo o doccia) e l'indossare vestiti stretti. Evitare questi fattori scatenati, quando possibile, può migliorare i sintomi;
  • Recenti ricerche indicano che il 30-50% dei casi di angioedema idiopatico possono essere associati ad alcuni tipi di disturbi autoimmuni, compreso il lupus eritematoso sistemico.

Angioedema ereditario


Malattia ereditaria autosomica dominante. L'angioedema ereditario è caratterizzato da bassi livelli di un inibitore della serina proteasi (inibitore C1 o C1-INH), che aiuta a mantenere i vasi sanguigni stabili e regola la fuoriuscita di fluidi nei tessuti. La diminuita attività dell'inibitore C1 porta ad un eccesso di callicreina, che, a sua volta, produce bradichinina, un potente vasodilatatore.

  • L'angioedema ereditario è una malattia genetica molto rara, ma grave;
  • La condizione, di solito, si presenta in pazienti abbastanza giovani (durante l'adolescenza, piuttosto che nella prima infanzia);
  • L'angioedema ereditario non è di solito accompagnato da orticaria; può causare gonfiore improvviso, grave e a rapida insorgenza di viso, braccia, gambe, mani, piedi, genitali, apparato digerente e vie respiratorie. Crampi addominali, nausea e vomito sono il risultato dell'interessamento del tubo digerente, mentre la difficoltà di respirazione è causata dal gonfiore che ostruisce le vie aeree. Raramente, può verificarsi ritenzione urinaria.
  • L'angioedema ereditario può verificarsi senza alcuna provocazione o essere indotto da fattori precipitanti, tra cui traumi locali, esercizio fisico, stress emotivo, alcol e cambiamenti ormonali. L'edema diffonde lentamente e può durare per 3-4 giorni.
  • 3 tipi: tipo I e II - mutazione di C1NH (SERPING1) gene sul cromosoma 11, che codifica per l'inibitore della proteina serpina; tipo III - mutazione del gene sul cromosoma 12, che codifica per fattore di coagulazione XII.
  • Tipo I: diminuzione dei livelli di C1INH; Tipo II: livelli normali, ma ridotta funzione di C1INH; Tipo III: nessuna anomalia rilevabile in C1INH, colpisce soprattutto il sesso femminile (X-linked dominante).
Angioedema acquisito
Deficienza acquisita dell'inibitore C1
  • La carenza del C1-INH può essere acquisita nel corso della vita (non solamente ereditata geneticamente). Questa evenienza è possibile nelle persone con linfoma e in alcuni tipi di malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico.

Qualunque sia la causa di angioedema, il processo patologico alla base è lo stesso in tutti i casi: il gonfiore è il risultato della perdita di liquido dalle pareti dei piccoli vasi sanguigni che irrorano i tessuti sottocutanei.

Nella cute si liberano istamina ed altri mediatori chimici infiammatori che determinano rossore, prurito e gonfiore. I mastociti del derma o della mucosa sono coinvolti in diversi eventi. La degranulazione dei mastociti rilascia mediatori primari vasoattivi come istamina, bradichinina e altre chinine; successivamente, sono rilasciati mediatori secondari, come i leucotrieni e le prostaglandine, che contribuiscono alle risposte infiammatorie sia in fase precoce, che tardiva, con aumentata permeabilità vascolare e fuoriuscita di liquido nei tessuti superficiali. I fattori scatenanti e i meccanismi che intervengono nel rilascio di questi mediatori dell'infiammazione consentono di definire i diversi tipi di angioedema.

Caratteristiche cliniche

I segni clinici dell'angioedema possono variare leggermente tra le diverse forme, ma in generale compaiono le seguenti manifestazioni:

  • Gonfiore localizzato, di solito coinvolge zona periorbitale, labbra, lingua, orofaringe e genitali;
  • La pelle può apparire normale, cioè senza orticaria o altre eruzioni cutanee;
  • Dolore, calore, prurito, formicolio o bruciore nelle zone colpite;

Altri sintomi possono includere:

  • Dolore addominale causato dal gonfiore della mucosa del tratto gastrointestinale, con nausea, vomito, crampi e diarrea;
  • Gonfiore della vescica o dell'uretra, che può causare difficoltà di minzione;
  • Nei casi più gravi, il gonfiore della gola e/o della lingua può rendere difficile la respirazione e la deglutizione.

Diagnosi

Diagnosticare un angioedema è relativamente semplice. Grazie al suo aspetto distintivo, un medico dovrebbe essere in grado di riconoscerlo dopo un semplice esame fisico ed una dettagliata anamnesi.
Ulteriori test, come, ad esempio, le analisi del sangue, possono essere necessari per definire esattamente il tipo di angioedema. Il prick test può essere eseguito per individuare eventuali allergeni (angioedema allergico). L'angioedema ereditario può essere diagnosticato con un esame del sangue per controllare il livello delle proteine €‹ regolate dal gene C1-INH: un livello molto basso conferma la malattia. La diagnosi e la gestione dell'angioedema ereditario sono altamente specializzati e devono essere effettuati da uno specialista in immunologia clinica. L'angioedema può essere associato ad altri problemi medici, come carenza di ferro, malattie del fegato e problemi con la tiroide, che i medici indagheranno tramite semplici esami del sangue (utili per verificare o escludere la presenza di queste condizioni). L'angioedema idiopatico è di solito confermato da un processo noto come "diagnosi di esclusione"; in pratica la diagnosi è confermata solo dopo che le varie indagini hanno escluso qualunque altra malattia o condizione dalle manifestazioni simili.

Trattamento

Il trattamento di un angioedema dipende dalla gravità della condizione. Nei casi in cui è coinvolto il tratto respiratorio, la prima priorità è assicurare che le vie aeree siano pervie. I pazienti possono avere bisogno di cure ospedaliere di emergenza e necessitare dell'intubazione.
In molti casi, il gonfiore è autolimitante e si risolve spontaneamente dopo alcune ore o giorni. Nel frattempo, per alleviare i sintomi più lievi è possibile provare a mettere in pratica queste misure:

  • Eliminare gli stimoli scatenanti specifici;
  • Fare una doccia fredda (ma non troppo) o applicare un impacco freddo sulla zona colpita;
  • Indossare abiti larghi;
  • Evitare di strofinare o graffiare l'area interessata;
  • Assumere un antistaminico, per alleviare il prurito.

Nei casi più gravi, se il gonfiore, il prurito o il dolore sono persistenti, possono essere indicati i seguenti farmaci:

L'obiettivo del trattamento per l'angioedema è quello di ridurre i sintomi ad un livello tollerabile e capace di garantire le normali attività (ad esempio, lavoro o riposo notturno).
L'angioedema associato ad orticaria cronica autoimmune o idiopatica è spesso difficile da trattare e la risposta ai farmaci è variabile. In genere, sono raccomandate le seguenti fasi di trattamento, dove ogni passo viene aggiunto al precedente, nel caso non produca una risposta inadeguata: