Anestesia Spinale

Generalità

L'anestesia spinale è una tecnica di anestesia locale, caratterizzata dall'iniezione di anestetici e analgesici a livello della spazio subaracnoideo del midollo spinale.
Il suo scopo è annullare la sensazione dolorosa nella parte inferiore della schiena e lungo entrambi gli arti inferiori.
Anestesia SpinaleLe circostanze mediche che possono richiedere l'esecuzione di un'anestesia spinale sono alcuni interventi chirurgici, come per esempio: le operazioni ortopediche al ginocchio o all'anca, le operazione di ernia inguinale, l'isterectomia ecc.
La realizzazione di un'anestesia spinale spetta di norma a un medico specializzato in pratiche di anestesia locale e generale, ossia l'anestesista.
L'anestesia spinale è una metodica sicura, efficace e che non comporta l'addormentamento del paziente.

Breve ripasso del midollo spinale

Il midollo spinale rappresenta, insieme all'encefalo, una delle due componenti principali che costituiscono il cosiddetto sistema nervoso centrale (SNC), la parte più importante dell'intero sistema nervoso dell'essere umano.
Il midollo spinale risiede all'interno della colonna vertebrale, una struttura ossea formata da 33-34 ossa sovrapposte e note con il nome di vertebre. Ciascuna vertebra possiede un foro, denominato foro spinale o foro vertebrale; tutti insieme, i fori di ciascuna vertebra formano un lungo canale, il cosiddetto canale spinale, entro cui prende posto il midollo spinale.
A interporsi tra il midollo spinale e le pareti interne del canale spinale, ci sono tre membrane sovrapposte, con funzione protettiva, chiamate genericamente meningi. La meninge più esterna è la dura madre; la meninge centrale è l'aracnoide; infine, la meninge più interna è la pia madre.

Cos'è l'anestesia spinale?

L'anestesia spinale è un tipo di anestesia locale, che prevede l'iniezione di anestetici e analgesici a livello del canale spinale, precisamente nello spazio subaracnoideo del midollo spinale.

Anestesia Spinale Iniezione

Lo spazio subaracnoideo del midollo spinale è lo spazio ripieno di liquido cefalorachidiano (o liquido cerebrospinale o liquor), compreso tra la meninge denominata aracnoide e la meninge nota come dura madre.

CHI SE NE OCCUPA E DOVE HA LUOGO

Come la maggior parte delle tecniche di anestesia, l'anestesia spinale spetta a un medico specialista: l'anestesista.
In genere, la sua realizzazione ha luogo in ambito ospedaliero, generalmente in una sala operatoria.

È DIVERSA DALL'ANESTESIA EPIDURALE?

A dispetto di quanto molti credono, l'anestesia spinale e l'anestesia epidurale(o semplicemente epidurale) sono due tipi di anestesia locale differenti.
Nel caso dell'anestesia epidurale, il medico anestesista inietta gli anestetici e gli analgesici nel cosiddetto spazio epidurale.
Lo spazio epidurale è lo spazio compreso tra la superficie esterna della dura madre del midollo spinale e la parete ossea interna del canale spinale, formato dai fori vertebrali.
Nello spazio epidurale risiedono vasi linfatici, radici dei nervi spinali, tessuto connettivo lasso, tessuto adiposo, piccole arterie e una rete di plessi venosi.


Meningi Spinali
Meningi Midollo Spinale

Usi

In generale, lo scopo di un'anestesia locale è annullare la sensazione dolorosa in una determinata area anatomica del corpo umano, senza addormentare il paziente.
Nel caso specifico di un'anestesia spinale, lo scopo di quest'ultima è annullare la sensibilità al dolore nella parte inferiore della schiena e lungo tutti gli arti inferiori.
Dopo questa doverosa premessa, le circostanze mediche che, per il dolore che producono, richiedono generalmente il ricorso a un'anestesia spinale sono:

Curiosità

L'annullamento della sensazione dolorosa esteso a tutto il corpo e l'addormentamento del paziente sono una prerogativa della cosiddetta anestesia generale.

Preparazione

Per quanto concerne la fase preparatoria, la pratica dell'anestesia spinale richiede che, nel giorno della procedura, il paziente si presenti a digiuno da cibi solidi da almeno 6-8 ore e a digiuno da liquidi da almeno 2-3 ore.

Procedura

Il primo passaggio per l'esecuzione corretta di un'anestesia spinale prevede che il paziente, una volta accomodatosi su un lettino da ospedale, assuma una posizione con la schiena tale da permettere l'iniezione anestetica e analgesica nello spazio subaracnoideo. Le posizioni che rendono possibile il raggiungimento dello spazio subaracnoideo, mediante gli strumenti per l'infusione farmacologica, sono due:

  • Posizione seduta, con la schiena piegata in avanti.
  • Posizione distesa su un fianco e con le ginocchia piegate.

Queste due posizioni del corpo favoriscono l'inserimento degli strumenti per l'iniezione, perché “aprono” quegli spazi tra le vertebre, in cui l'anestesista dovrà infondere gli anestetici e gli analgesici.
La fase dedicata al collocamento degli strumenti per l'infusione farmacologica consta di tre momenti:

  • La sterilizzazione del punto d'iniezione. L'anestesista provvede alla sterilizzazione strofinando nella zona d'interesse un piccolo panno o un pezzo di cotone, imbevuto di una soluzione sterilizzante.
  • L'inserimento nel canale spinale, mediante la perforazione della pelle, di un ago-cannula. Un generico ago-cannula è un ago cavo, di discrete dimensioni, che permette il passaggio al suo interno di piccoli tubicini (o cateteri) per l'infusione di farmaci.
  • L'introduzione di un piccolo tubicino di plastica – il cosiddetto catetere spinale – all'interno dell'ago cannula e il suo collocamento nello spazio subaracnoideo. Il catetere spinale rappresenta lo strumento per l'infusione degli anestetici e degli analgesici.
    L'anestesista dà inizio all'iniezione farmacologica soltanto una volta che ha collocato adeguatamente il catetere spinale.

In genere, dopo qualche minuto dall'inizio dell'infusione farmacologica, l'anestesista testa gli effetti degli anestetici sul paziente, per rendersi conto se tutto sta procedendo in maniera corretta.
Un classico test per la valutazione degli effetti dell'anestesia consiste nello spruzzare una soluzione spray fredda sulle zone anestetizzate e nel chiedere al paziente una descrizione della sensazione.
Nel momento in cui l'infusione farmacologica non è più necessaria (per esempio al termine del taglio cesareo), il medico anestesista interrompe la somministrazione anestetica e analgesica e sfila, prima, il catetere spinale e, poi, l'ago-cannula.

C'È UN PUNTO PRECISO PER L'INIEZIONE?

In occasione di un'anestesia spinale, l'inserimento dell'ago-cannula per l'introduzione del catetere spinale avviene a livello della seconda vertebra lombare o più in basso.
Praticando l'inserimento in posizioni superiori, l'anestesista ha maggiori probabilità di pungere o pizzicare, con l'ago-cannula, il midollo spinale, recandovi danno.

SENSAZIONI ED EFFETTI TIPICI DI UN'ANESTESIA SPINALE

Nel momento in cui l'anestesista infila l'ago-cannula o il catetere spinale, il paziente potrebbe avvertire un leggero fastidio, a livello della zona d'inserzione.
In alcune circostanze, è addirittura possibile che il collocamento del catetere spinale determini una sensazione simile a un elettroshock: ciò si verifica quando il tubicino di plastica sfiora le radici dei nervi spinali (o nervi periferici).
In genere, poco dopo che ha avuto inizio l'iniezione degli anestetici e degli analgesici, il paziente comincia a provare una calda sensazione di intorpidimento nella parte inferiore della schiena e lungo entrambi gli arti inferiori. Inoltre, avverte che le gambe diventano gradualmente sempre più pesanti e difficili da muovere.
Di solito, i massimi effetti dei farmaci impiegati per un'anestesia spinale sono apprezzabili già dopo 5-10 minuti dalla somministrazione.
È altamente probabile che gli anestetici annullino la sensibilità vescicale. Da ciò ne scaturisce che il paziente è incapace di “sentire” se la vescica è piena e se ha bisogno di urinare.  


Quanto conta la dose anestetica sul blocco della sensazione dolorosa?
Maggiore è la dose di anestetici iniettata al paziente, tanto più elevato risulta il grado di insensibilità al dolore.
Quindi, c'è una correlazione diretta tra la dose anestetica somministrata e il blocco dei segnali sensoriali, che riguardano il dolore.

DURATA DEGLI EFFETTI

Gli effetti di un'anestesia spinale durano fintanto che l'anestesista somministra i farmaci anestetici e analgesici.
Al termine della somministrazione, il senso di intorpidimento agli arti inferiori, l'insensibilità al dolore e la sensazione di pesantezza alle gambe cominciano a svanire in maniera graduale, fino alla completa scomparsa.
In genere, il paziente deve attendere da 1 a 3 ore, prima che la situazione torni alla normalità.
Parallelamente alla scomparsa del senso d'intorpidimento, dell'insensibilità al dolore e della pesantezza alle gambe, ha luogo anche il progressivo recupero della sensibilità vescicale.


Principali differenze tra l'anestesia spinale l'anestesia epidurale:
  • Un'anestesia spinale produce gli stessi effetti anestetici e analgesici di un'anestesia epidurale, con quantità farmacologiche più basse (un'anestesia spinale da 1,5-3,5 millilitri equivale a un'epidurale da 10-20 millilitri).
  • Gli effetti di un'anestesia spinale compaiono più velocemente, rispetto agli effetti di un'anestesia epidurale.
  • Se l'iniezione per un'anestesia spinale può avvenire soltanto al di sotto della seconda vertebra lombare, l'iniezione per un'epidurale può avere luogo in una qualsiasi sezione della colonna vertebrale (cervicale, toracica, lombare o sacrale).
  • La procedura di collocamento del tubicino di plastica, per l'iniezione farmacologica, è più semplice nel caso di un'epidurale.

DOPO UN'ANESTESIA SPINALE

Dopo un'anestesia spinale, il paziente deve restare a riposo, in posizione seduta o distesa, per un breve periodo. In genere, si tratta di un riposo della durata di qualche ora.
In quest'arco di tempo, il personale medico offre la massima assistenza al paziente e ne monitora periodicamente i parametri vitali (pressione sanguigna, battito cardiaco, temperatura corporea ecc).
Qualora il paziente avvertisse dolore nel punto d'inserzione dell'ago-cannula, il medico potrebbe ricorrere alla somministrazione di antidolorifici, come per esempio il paracetamolo.

FARMACI UTILIZZATI

I tipici anestetici, utilizzati per un'anestesia spinale, sono: la bupivacaina (il più comune), la tetracaina, la procaina, la ropivacaina, la levobupivacaina, la lidocaina e la prilocaina.
I più comuni analgesici, invece, sono: il fentanyl, il sufentanil.

Rischi e complicazioni

L'anestesia spinale è un tecnica di anestesia locale sicura, che, in generale, determina assai di rado complicanze.
Tra i più comuni effetti avversi un'anestesia spinale, rientrano:

  • Ipotensione. L'ipotensione è il più frequente effetto avverso dell'anestesia spinale. A indurla sono gli anestetici, i quali, oltre a “bloccare” le terminazioni nervose che regolano il dolore, “bloccano” anche le terminazioni nervose dei vasi sanguigni.
  • Prurito cutaneo. Può scaturire dalla combinazione di farmaci anestetici e farmaci analgesici.
  • Ritenzione urinaria. È l'incapacità di svuotare volontariamente o completamente la vescica. Questa complicanza rappresenta un possibile effetto della compromissione della sensibilità vescicale, indotta dagli anestetici.
  • Forte mal di testa. Il mal di testa da anestesia spinale compare quando l'anestesista punge, inavvertitamente, la dura madre del midollo spinale, recandovi un piccolo danno.
    È una complicanza che ha luogo una volta ogni 200-300 anestesie spinali circa.
  • Dolore fastidioso al momento dell'inserimento dell'ago-cannula o del catetere spinale.
  • Formazione di un ematoma a livello del canale spinale. È una raccolta di sangue nel canale spinale, che può, in alcuni casi, andare a comprimere le radici dei nervi spinali situate nei pressi. La presenza di una compressione delle radici dei nervi periferici comporta l'instaurarsi di disturbi neurologici.
  • Sviluppo di un'infezione nel sito d'iniezione. È una complicanza che può svilupparsi a distanza di diverse settimane dall'intervento che ha reso necessaria l'anestesia spinale.
    Da siffatte infezioni può scaturire un ascesso epidurale spinale. Gli ascessi epidurali spinali sono pericolosi, perché potrebbero determinare un danno neurologico a carico delle radici dei nervi periferici.
    Un tale danno neurologico può compromettere le capacità di movimento degli arti inferiori (paraplegia).

Per quanto concerne invece le complicanze più insolite, queste consistono principalmente in:

  • Reazioni allergiche ai farmaci anestetici o analgesici utilizzati. Ciò può indurre, nel paziente, la comparsa di difficoltà respiratorie.
  • Danno permanente alle componenti nervose del midollo osseo, siano queste le radici dei nervi spinali o altro. Questa rara complicanza ha luogo una volta ogni 50.000 interventi che prevedono l'anestesia spinale.
  • Arresto cardiaco. Le probabilità che si verifichi un arresto cardiaco aumentano, se le condizioni di salute generale del paziente sono precarie.

Controindicazioni

I medici ritengono ineseguibile l'anestesia spinale quando:

  • Il paziente presenta un'infezione a livello del sito d'iniezione, quindi a livello lombare.
  • Il paziente soffre di una qualche malattia congenita della coagulazione, che predispone alle emorragie. Una delle più note malattie congenite della coagulazione è l'emofilia.
  • Il paziente sta assumendo un farmaco anticoagulante, come per esempio il warfarin. Questo tipo di assunzioni predispone alle emorragie.
  • Il paziente soffre di problemi neurologici dovuti a una qualche malformazione del midollo spinale. Una delle più note malformazioni del midollo spinale è la spina bifida.
  • Il paziente presenta una qualche grave deformità della colonna vertebrale o soffre di una severa forma di artrite alla colonna vertebrale.

Risultati

Secondo anestesisti e chirurghi, l'anestesia spinale rappresenta una tecnica di anestesia locale efficace e affidabile.