Trattamento delle lesioni meniscali

Operare, non operare, rimuovere totalmente o suturare? Sono queste le domande più frequenti che il medico ed il paziente si pongono in seguito ad una lesione meniscale


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PREMESSA: Il menisco è privo di vasi sanguigni fatta eccezione per le sue due estremità. Nei giovani adulti questo apparato vascolare penetra all'interno del menisco mediale per circa il 10-30% della sua lunghezza, mentre in quello laterale la penetrazione è leggermente inferiore (10-25%). Ne consegue che, fatta eccezione per piccole lesioni periferiche, in caso di un forte trauma le sue capacità riparative sono estremamente basse.

Trattamento conservativo

Il trattamento iniziale delle lesioni meniscali segue il classico protocollo R.I.C.E (rest, ice, compression and elevation). In base a queste regole l'arto leso va innanzitutto immobilizzato e messo a riposo. Si provvederà poi ad applicare del ghiaccio sulla zona lesionata (quattro o cinque applicazioni quotidiane per 10-15 minuti nelle 24-48 ore successive al trauma). La crioterapia associata al riposo contribuirà così a ridurre il gonfiore ed il dolore locale. Eventualmente, soltanto sotto consiglio medico, si possono assumere degli antinfiammatori non steroidei per tenere sotto controllo il dolore.

Se il soggetto è giovane, particolarmente fortunato e se il ginocchio è stabile e non vi sono segni di blocco articolare, il trattamento conservativo potrebbe essere sufficiente per una guarigione completa del menisco lesionato.

Nel caso invece all'interno dell'articolazione sia presente un frammento di menisco mobile l'intervento di asportazione chirurgica è assolutamente necessario.

Le lesioni di tipo degenerativo, che avvengono cioè senza un evento traumatico significativo, necessitano invece di un periodo di attesa. Grazie ai movimenti può infatti accadere che queste sfrangiature meniscali si limino facendo scomparire il dolore.

E' quindi importante che il paziente si armi di buona pazienza sopportando per qualche mese il fastidio ed il dolore locale.

CASO PARTICOLARE: se il menisco si rompe, ma il frammento non si interpone tra i capi articolari, quando l'idrartro si riassorbe o viene aspirato con una siringa (ARTROCENTESI), il ginocchio si comporta da articolazione sana (pseudo guarigione).
Da pseudo guarigione si ritorna a malattia clinica se per un movimento, anche banale, il lembo di menisco rotto viene nuovamente ad interporsi tra condilo femorale e piatto tibiale (fare le scale, camminare su terreno sconnesso ecc.). I sintomi classici della lesione meniscale si ripresenteranno ed il paziente torna dal medico lamentando dolore, idrarto e limitazione funzionale.


TERAPIE FISICHE: le lesioni meniscali, salvo rare eccezioni, sono curabili soltanto attraverso l'intervento chirurgico. Di conseguenza la terapia fisica non può avere alcun effetto sulla riparazione del menisco. Può però agire riducendo il dolore ed alleviando i sintomi. Dopo la fase acuta del trauma il calore può per esempio essere utile per combattere la rigidezza locale.

Infiltrazioni con acido ialuronico ad alto peso molecolare possono invece aiutare la cartilagine a sopportare meglio lo stress articolare dopo l'intervento di meniscectomia totale. Queste infiltrazioni favoriscono inoltre la funzionalità dell'articolazione lubrificando i due capi ossei e nutrendo la cartilagine.

Trattamento chirurgico

PREMESSA: Un tempo i menischi erano considerati importanti ma non indispensabili e venivano per questo asportati in caso di lesione. Sebbene nel breve periodo questi interventi restituissero rapidamente la funzionalità articolare perduta, alcuni studi successivi dimostrarono una profonda incidenza di artrosi e patologie degenerative nei pazienti che avevano subito questo intervento (meniscectomia).

Oggi le vecchie tecniche sono state quasi completamente sostituite dalla chirurgia artroscopica che, se la lesione lo rende possibile, non rimuove ma sutura la parte di menisco danneggiata. Un susseguirsi di numerosi studi ha infatti chiaramente dimostrato che la conservazione del menisco protegge la cartilagine articolare dai processi degenerativi e che questi sono direttamente proporzionali alla porzione di menisco asportata.


Il trattamento chirurgico ha la possibilità di:

suturare la lesione meniscale, favorendo la cicatrizzazione e la rigenerazione spontanea

asportare esclusivamente la parte di menisco lesionato (meniscectomia selettiva)

asportare completamente il menisco lesionato (meniscectomia)

Come visto nella parte introduttiva, in alcune situazioni particolari sia di origine traumatica che degenerativa, il menisco ha una certa capacità di autoripararsi. Questa caratteristica è in relazione diretta con la vascolarizzazione locale: tanto maggiore sarà l'afflusso di sangue e tanto maggiori saranno le possibilità di guarigione.

L'intervento di suturazione sfrutta questi princìpi ricucendo la lesione e favorendo la rigenerazione spontanea. La zona più indicata per questo trattamento è quella periferica. L'intervento di suturazione viene svolto in artroscopia ed ha un rischio di complicazioni a medio e lungo termine molto inferiore rispetto agli interventi di meniscectomia. L'operazione comporta tuttavia tempi di recupero piuttosto lunghi ed obbliga il soggetto a quattro settimane di stampelle e ad alcuni mesi di riabilitazione prima di riprendere l'attività fisica. Si tratta in ogni caso di un investimento a lungo termine, dato che la suturazione meniscale, se indicata e ben eseguita, riduce notevolmente il rischio di degenerazioni cartilaginee a lungo termine.


Importanza dei menischi

L'asportazione anche solo di parti del menisco altera i normali rapporti articolari del ginocchi causando, a lungo andare, fenomeni degeneratvi che portano ad un autoconsumo della cartilagine (artrosi).

E' chiaramente dimostrato che conservare, per quanto possibile, un menisco stabile ed equilibrato protegge la cartilagine da ulteriori sovraccarichi e processi degenerativi


In particolare alcuni studi hanno dimostrato che ogni anno successivo all'intervento di asportazione totale dei menischi porta alla perdita del 6,5% del volume cartilagineo totale. Per questo motivo se l'asportazione è davvero necessaria dev'essere comunque quanto più selettiva possibile risparmiando la parte di menisco rimasta integra.


Una volta stabilita la necessità dell'intervento, grazie all'artroscopia il chirurgo potrà vedere lo stato di salute dei menischi, rimuovendo il pezzo di menisco lesionato attraverso piccoli strumenti.


TRAPIANTO MENISCALE da donatori deceduti (allotrapianto): è indicato nei pazienti che hanno avuto una asportazione totale del menisco ed iniziano ad accusare dolore pur avendo ancora superfici articolari intatte. Negli Stati Uniti questo tipo di intervento è piuttosto diffuso e clinicamente sono stati riferiti buoni risultati.

Bisogna comunque considerare che il menisco trapiantato sarà leggermente diverso da quello di cui madre natura ci ha dotati. Ciò pregiudica un po' la funzionalità dell'articolazione pur garantendo una buona mobilità e diminuendo significativamente il rischio di artrosi.

Oggi è anche possibile sostituire la parte di menisco asportata con uno speciale impianto di collagene che favorirà la cicatrizzazione stimolando la capacità rigenerativa del menisco.


PREPARAZIONE ALL'INTERVENTO CHIRURGICO: per garantire una ripresa più veloce dopo l'operazione è fondamentale che i pazienti in attesa di intervento chirurgico esercitino quotidianamente la muscolatura della parte anteriore della coscia.

Contrazioni isometriche del quadricipite: seduti a terra, con la gamba infortunata distesa ed aderente al terreno, l'altra piegata. Spingere verso il terreno il ginocchio infortunato contraendo il quadricipite (muscolo anteriore della coscia). Mantenere per 10 secondi, rilassarsi e ripetere 3 volte


Estensioni dell'arto inferiore: seduti a terra, con la gamba infortunata distesa e aderente al terreno, l'altra piegata. Contrarre i muscoli del quadricipite per sollevare l'arto infortunato di 20 cm mantenendolo il ginocchio completamente esteso. Mantenere la posizione per 10 secondi, rilassarsi e ripetere 3 volte

Ovviamente tali esercizi andranno eseguiti soltanto dopo aver consultato il medico in quanto in particolari situazioni potrebbero essere controindicati.


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