Colecistectomia - Asportazione della Cistifellea

La colecistectomia è la procedura chirurgica di asportazione della colecisti.

Funzioni della colecisti

Meglio nota come cistifellea, la colecisti è un organo a forma di pera situato appena sotto il fegato nella parte destra dell'addome. Il suo compito è quello di raccogliere e conservare la bile prodotta dal fegato, concentrandola e riversandola nell'intestino dopo i pasti, specialmente grassi, per favorire i processi digestivi. colangiteLa cistifellea, pertanto, non è un organo vitale ed i pazienti sottoposti a colecistectomia sono in grado di riprendere una vita assolutamente normale. Soltanto nei primi giorni o settimane dopo l'operazione, alcuni soggetti lamentano problemi digestivi (diarrea), facilmente controllabili tramite farmaci opportuni; recuperato l'intervento può persistere un'intolleranza digestiva ai pasti particolarmente abbondanti e ricchi di grassi, oltre a fenomeni di reflusso gastroesofageo.

 

Invitiamo il lettore privo di conoscenze mediche approfondite a tenere presente il riferimento anatomico dell'immagine a lato per meglio comprendere i tecnicismi usati nel corso dell'articolo.

Tecnica chirurgica

La procedura elettiva per l'asportazione della colecisti è la colecistectomia laparoscopica, che ormai da diversi anni ha in gran parte sostituito la procedura chirurgica a cielo aperto, definita colecistectomia open.

I vantaggi della tecnica laparoscopica sono importanti, sia in termini di costi sanitari che in termini di benefici per il paziente. Non a caso, è nota per essere una tecnica chirurgica mini-invasiva.

Colecistectomia Laparoscopica

PREPARAZIONE

Prima dell'intervento il soggetto dovrà sottoporsi ad una serie di esami per stabilire l'idoneità fisica all'intervento di colecistectomia laparoscopica. A tale scopo, si eseguono analisi del sangue, una ecografia addominale, ed una valutazione amnestetica generale per indagare la storia clinica del paziente in vista dell'anestesia e dell'intervento. Durante la fase preparatoria, il medico indagherà anche sull'eventuale utilizzo di farmaci che potrebbero essere sospesi in vista della colecistectomia. Ad esempio, se il soggetto assume anticoagulanti (Coumadin, sintrom) e/o antiaggreganti (Plavix, Aspirina) è in genere necessario sospendere la terapia dai 5 ai 7 giorni prima dell'intervento di colecistectomia, sostituendoli con una dose opportuna di eparina a basso peso molecolare (enoxaparina o similari).

Un paio di giorni prima della colecistectomia laparoscopica, può essere richiesta l'esecuzione di una colangiopancreatografia retrograda endoscopica preoperatoria (vedi in seguito), tramite la quale si ricercano ed eventualmente asportano calcoli localizzati nel dotto biliare comune.

Prima dell'intervento chirurgico, si richiede - salvo diversa prescrizione medica - l'astensione dal bere e dal cibo per almeno 6 ore prima dell'intervento; nei giorni che lo procedono, può essere richiesta anche una pulizia intestinale mediante l'impiego di lassativi osmotici. Anche l'igiene personale è importante, tanto che alcuni centri suggeriscono la detersione con appositi saponi antibatterici.

Prima dell'operazione vengono somministrati antibiotici per via endovenosa, allo scopo di abbattere il rischio di infezione. Una volta che il paziente è stato anestetizzato, la pelle dell'addome viene accuratamente disinfettata con una soluzione antisettica: la colecistectomia può quindi cominciare. La profilassi della trombosi venosa profonda può essere effettuata mediante somministrazione di eparina a basso peso molecolare, o l'utilizzo di calze elastiche per la compressione graduata degli arti inferiori.

PER CHI E' INDICATA?

Il medico può decidere di eseguire una colecistectomia laparoscopica in presenza di calcoli della colecisti e delle vie biliari, e/o delle relative complicanze. In particolare, l'intervento chirurgico è indicato in presenza di calcolosi colecistica sintomatica (presenza di calcoli nella cistifellea accompagnati da episodi di coliche biliari o da altri sintomi tipici), coledocolitiasi (presenza di calcoli nel coledoco o nel dotto biliare comune), colecistite (infiammazione della cistifellea con distensione della stessa per accumulo locale di acqua, muco - idrope - ed eventualmente pus - empiema), pancreatite ostruttiva (infiammazione del pancreas dovuta alla presenza di calcoli nel coledoco, tali da impedire il corretto deflusso del succo pancreatico nell'intestino).

QUALI RISCHI SI CORRONO NEL CASO SI DECIDA DI NON SOTTOPORSI ALL'INTERVENTO?

I rischi si concretizzano nella possibilità di un peggioramento dei sintomi della patologia sottostante per cui l'intervento chirurgico è consigliato. Tali complicanze vanno dal ripetersi di coliche biliari, ittero e sintomatologia dolorosa addominale, sino a vere e proprie emergenze mediche come la perforazione della colecisti con peritonite.

COME SI ESEGUE?

Il primo intervento di colecistectomia per via laparoscopica fu eseguito nel 1987 da Philippe Mouret, a Lione, in Francia. Durante l'operazione, il chirurgo pratica tre o quattro piccole incisioni, del diametro di 0.5 - 1 cm, nell'addome del paziente, che fungono da via d'accesso per l'inserimento di apposite cannule a tenuta stagna (trocar), al cui interno scorrono i piccoli strumenti chirurgici necessari all'operazione. Lo spazio operativo per la corretta manovra di tali strumenti viene creato mediante insufflazione di anidride carbonica (pneumoperitoneo) con ago di Veress, previa incisione cutanea a livello sottombelicale. Creato il pneumoperitoneo, attraverso il primo trocar, si inserisce nell'addome il laparoscopio: uno strumento dotato di microcamera collegata a fibre ottiche e a fonte luminosa, che permette un'esplorazione visiva della regione addominale interna sull'apposito schermo della sala operatoria.

Sotto questa guida visiva dall'interno dell'addome, si inseriscono gli altri 3 trocars nelle rispettive incisioni. All'interno di queste cannule scorrono gli strumenti chirurgici necessari alla trazione, dissezione, taglio ed asportazione della cistifellea, nonché alla coagulazione e all'irrigazione/aspirazione: una pinza od un palpatore spinge in alto il fegato; una pinza isola il dotto cistico e sposta la cistifellea nella posizione più idonea dissecandola dalle strutture vicine; sempre tramite pinze, vengono posizionate clips metalliche per la strozzatura del dotto cistico e dell'arteria cistica; infine, una forbice o altro strumento opera la resezione dell'organo. Rimossa la colecisti, si procede alla sua estrazione e al controllo di eventuali emorragie, quindi al lavaggio del campo operatorio, all'aspirazione dell'anidride carbonica insufflata e alla saturazione delle incisioni cutanee con clips o punti di sutura.

NOTE: L'iniziale isolamento del dotto cistico permette di iniettarvi all'interno dei mezzi di contrasto per effettuare una radiografia delle vie biliari (colangiografia intraoperatoria) ed evidenziare in questo modo eventuali calcoli all'interno del dotto biliare comune. Se questi sono presenti possono essere rimossi, sempre sotto guida laparascopia, in modo simile a quanto visto per la colecistectomia, direttamente o con l'ausilio di un cestello o di un palloncino. Ciò nonostante, di fronte al sospetto di calcoli nel coledoco, quando possibile, si preferisce eseguire una colangiopancreatografia endoscopica retrograda preoperatoria a scopo diagnostico ed operativo, questo perché l'esplorazione del dotto biliare comune durante la colecistectomia laparoscopica è difficile. Durante questo intervento di endoscopia operativa, un piccolo tubicino flessibile viene fatto scendere lungo l'esofago, lo stomaco ed il duodeno fino al punto in cui sbocca il coledoco (papilla di Vater), al cui interno viene incanalato per iniettare dei mezzi di contrasto nel dotto biliare comune; dilatandone le pareti mediante papillosfinterotomia, si facilita l'asportazione dei calcoli mediante appositi strumenti. A due giorni dalla rimozione di questi calcoli può essere eseguito l'intervento di colecistectomia laparoscopica.

DOPO LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

L'intervento si esegue in anestesia generale. Al risveglio dall'anestesia, il paziente viene riportato nella propria stanza. Può quindi iniziare a bere dopo otto ore dall'intervento e ad alimentarsi, in maniera leggera, dal giorno dopo. In questo arco di tempo può rendersi necessaria la somministrazione di antidolorifici. La dimissione avviene in genere la seconda o terza giornata postoperatoria. Al massimo entro una settimana - 10 giorni il paziente può riprendere la sua normale vita lavorativa. Vedi anche: Dieta ed Alimentazione dopo Colecistectomia

RISCHI E COMPLICANZE

L'intervento di colecistectomia per via laparoscopica è quello più eseguito al mondo. Per questo motivo, data la standardizzazione delle procedure, il rischio di complicanze si è complessivamente stabilizzato su valori inferiori all'uno percento. Di seguito riportiamo un estratto dell'informativa per i pazienti preparata dall'unità operativa di chirurgia generale dell'Ospedale S. Andrea di La spezia, consultabile a questo link insieme ai riferimenti bibliografici.

 

Possibili rischi

Cosa succede Mantenerla informato
Infezioni L'infezione si presenta in meno di 1 paziente su 1000 sottoposti ad interventi laparoscopici Saranno rispettate le regole di asepsi e gli antibiotici saranno somministrati prima dell'intervento
Danni sulle vie biliari Incidenti operatori sulle vie biliari sono riportati in 1 paziente su 1000 per la colecistectomia open, e da 1 paziente a 5 per la chirurgia laparoscopica. Il personale sanitario controllerà l'eventuale comparsa di ittero, febbre o alterazione degli esami ematici. Potrebbero essere necessari ulteriori test o un ulteriore intervento
Sanguinamento Il sanguinamento è raro. Se lei avesse una patologia epatica cronica il suo fegato potrebbe avere deficit della coagulazione. Il chirurgo controllerà il suo profilo della coagulazione alla ricerca di eventuali deficit. Generalmente una trasfusione di sangue non è necessaria per la colecistectomia.
Perdita biliare La perdita biliare dopo l'intervento è al quanto rara Sarà controllata la comparsa di febbre o alterazioni degli esami e lei potrebbe necessitare di altri test, quali l'ecografia o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).
Ritenzione di un calcolo nella via biliare principale Un calcolo biliare può essere presente nella via biliare principale, al momento dell'intervento In questa unità operativa si pratica di routine la colangiografia intraoperativa ogni qualvolta sia possibile e spesso il problema viene risolto con una ERCP intraoperatoria
Polmonite Le possibili cause sono: l'anestesia generale o la mancanza di inspirazioni profonde o immobilità nel post-operatorio Esercizi respiratori con inspirazioni profonde la aiuteranno ad espandere i polmoni e a prevenire complicazioni dopo l'intervento
Problemi cardiaci I problemi cardiaci sono rari. Le aritmie cardiache sono riportate in 5 pazienti su 1000, mentre un attacco cardiaco in 1 paziente su 1000 Il suo chirurgo potrebbe prescriverle una visita cardiologia pre-operatoria. Ogni anestesista è preparato ad affrontare ogni evenienza
Problemi renali Problemi renali o urinari sono stati descritti con frequenza di 5 pazienti su 1000. La disidratazione e patologie epatiche possono aumentare il rischio Le potranno essere somministrati dei liquidi prima del suo intervento. Informi il personale infermieristico quando urina.
Trombosi venosa profonda L'assenza di movimenti durante l'intervento può portare alla formazione di coaguli nelle gambe e raramente questi coaguli possono arrivare ad ostruire i vasi polmonari Potranno essere utilizzati bendaggi compressivi agli arti inferiori o iniezioni di farmaci anticoagulanti. E' suo compito alzarsi e camminare dopo l'intervento
Lesioni intestinali o degli organi addominali L'inserzione di strumenti è l'utilizzo dell'elettrocauterio monopolare possono danneggiare l'intestino Il suo chirurgo è addestrato a minimizzare questi rischi e a provvedere in caso si verifichi una di queste evenienze. Pazienti obesi o già sottoposti a interventi chirurgici o con aderenze intestinali sono più esposti a questi rischi
Morte È estremamente rara nei soggetti in buona salute ed è riportata da 0 a 1 paziente ogni 1000. Tale rischio aumenta in caso di gangrena, perforazione della colecisti o patologia severa Tutto lo staff chirurgico è addestrato per limitare al minimo ogni complicanza e per scongiurarne l'evenienza

 

Durante la convalescenza, si consiglia di allertare mediatamente la struttura sanitaria dove è stato eseguito l'intervento qualora compaiano sintomi come: forte dolore addominale, crampi allo stomaco, febbre alta o brividi, ingiallimento della pelle (ittero), infezione della ferita (che diviene maleodorante e secerne materiali) od importanti alterazioni dell'alvo (stitichezza o diarrea) che durano da più di tre giorni.

Colecistectomia a cielo aperto

Tecnica ormai riservata ai soli casi in cui la procedura laparoscopica è controindicata, o qualora insorgano complicazioni durante la sua esecuzione tali da richiedere il passaggio all'intervento chirurgico tradizionale.

In questo caso l'accesso alla cistifellea è garantito da una profonda incisura di una quindicina di centimetri nel quadrante superiore destro dell'addome. Considerata l'invasività della procedura, il recupero dall'intervento è più lento, la ferita è più incline a subire infezioni e meno gradita, dal punto di vista estetico, al paziente. La dimissione avviene entro 5 giorni dall'operazione (contro le 24-72 ore della colecistectomia laparoscopica) e l'incisione dei muscoli addominali richiede un più lungo periodo di astensione dagli sforzi fisici.



Ultima modifica dell'articolo: 02/09/2016

APPROFONDIMENTI E CURIOSITÀ

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