Morfina e derivati nella cura del dolore

Morfina

Farmaco oppioide esogeno di estrazione vegetale, ricavato dal Papaver somniferum, più comunemente noto come oppio; da qui la denominazione "oppioidi".

La morfina è il più forte oppioide esogeno, agisce come agonista dei recettori principalmente μ, ma anche δ, e κ.

Ciascun oppioide esogeno agonista, proprio su riferimento dell'effetto analgesico mediato dalla morfina, viene distinto in:

  • Forte: qui ritroviamo insieme alla morfina anche l'eroina ed il metadone;
  • Medio: come la codeina;
  • Agonista parziale: ovvero ha azione mista;
  • Antagonista: effetto opposto.

Secondo una Scala analgesica redatta dall'OMS, gli oppioidi esogeni forti sono indicati per trattare dolori severo-moderati, mentre gli oppioidi esogeni medio-deboli sono indicati per dolori lievi-moderati.
MorfinaTornando alla morfina, possiamo affermare che questa manifesta diversi effetti a diversi livelli. Sicuramente in primo luogo ricordiamo l'effetto analgesico a livello centrale: si ha un repentino sollievo dal dolore senza la perdita di coscienza; tale effetto è dovuto ad un aumento della soglia del dolore, in seguito alla desensibilizzazione dello stimolo doloroso, e ad un'alterata percezione del dolore a livello centrale (senso di sopportazione). L'effetto analgesico è però dose-dipendente, pertanto può insorgere tolleranza farmacologica e dipendenza fisica e psichica.  A livello periferico sono da sottolineare gli effetti: sul sistema cardiovascolare, bradicardia ed ipotensione; sul sistema gastro-intestinale con riduzione delle secrezioni gastriche e della motilità, ed anche contrazione delle vie biliari; sul sistema urinario si ha una generalizzata depressione con riduzione della produzione di urina. Gli effetti secondari correlati sono: sedazione potente (motivo per cui viene definita un analgesico-narcotico), stati euforici - a causa dello stato d'ansia che si instaura in seguito alla riduzione dello stimolo doloroso - alternati a disforia, che si instaura quando il farmaco viene assunto in assenza di un reale dolore; miosi, contrazione brusca della pupilla, tipicamente denominata a “punta di spillo”; depressione respiratoria dovuta alla depressione a livello bulbare, che provoca a sua volta una sensibilità ridotta nei confronti dell'anidride carbonica; depressione dello stimolo tussivo; nausea, vomito e rigidità del tronco. Non tutti gli effetti annoverati vanno in contro a tolleranza farmacologica come accade per l'effetto analgesico a livello centrale; per esempio la miosi e la stipsi non lo sono.
La biodisponibilità della morfina è più elevata se somministrata per via parenterale, poiché somministrata per via orale subisce il fenomeno del primo passaggio epatico; a causa della sua liposolubilità si distribuisce uniformemente in tutti i tessuti e riesce ad oltrepassare la barriera placentare, meno la barriera ematoencefalica, che è più permeabile all'eroina e al fentanil.
Le vie di somministrazione più comuni per la morfina sono: la via orale ad azione rapida (l'effetto insorge dopo un'ora ma si esaurisce nel giro di quattro ore) o a rilascio graduale (l'effetto viene prolungato per otto dodici ore), la via sottocutanea, intramuscolare, endovenosa per infusione continua, intranasale e rettale. In caso di dolore cronico per malati terminali vengono impiegati cateteri venosi a permanenza o pompe sottocutanee, entrambi metodi invasivi.
La morfina viene somministrata a fini terapeutici per trattare il dolore cronico-oncologico, post operatorio, durante il travaglio (anche se si rischia una depressione respiratoria del neonato, perché la morfina oltrepassa la barriera placentare); come antitussivo, ad esempio la codeina; come antidiarroico; per applicazioni pre-anestesia generale.
Ripetute somministrazioni del farmaco provocano una riduzione dell'efficacia; questo fenomeno, noto come tolleranza su base farmaco-dinamica, è dovuto ad una riduzione della sensibilità dei recettori oppioidi, fino a determinarne una loro “down regolation”, oltre ad essere meno reattivi i recettori si riducono di numero in quando inglobati all'interno della membrana; da ciò nasce la necessità di aumentare la dose per avere il medesimo effetto. Quando la terapia viene interrotta, il recettore down regolato genera dipendenza fisica, che dopo l'interruzione delle somministrazioni - dopo poche ore e fino a giorni o settimane - si manifesta con la cosiddetta “sindrome di astinenza”. La dipendenza fisica determina di conseguenza la dipendenza psichica, nota come “craving”, ed è caratterizzata da una ricerca compulsiva della sostanza. 

Prima di somministrare analgesici narcotici è necessario caratterizzare il dolore; questi farmaci non sono indicati nei casi di dolori ricorrenti, come le cefalee, e di traumi cranici, perché andrebbero ad aumentare la pressione intracranica.

I derivati della morfina sono potenti analgesici, generalmente impiegati nei periodi post intervento; di seguito riporteremo alcuni esempi.


Fentanyl: somministrato per via transdermica o per via transmucosale permette di evitare il fenomeno di primo passaggio epatico;


Metadone: agonista selettivo per i recettori μ, manifesta una dipendenza inferiore rispetto alla morfina, perciò viene adoperato nella terapia di disintossicazione, in dosi via via graduali, per ridurre i sintomi delle sindromi da astinenza;


Codeina, Ossicodone, Propossifene: agonisti deboli impiegati come lievi analgesici, ma soprattutto come antitussivi;


Loperamide: agonista debole impiegato come antidiarroico, riduce la peristalsi intestinale e fa contrarre lo sfintere anale;


Buprenorfina: agonista parziale μ a lunga durata d'azione; anche questo impiegato nelle terapie di disintossicazione, poiché da luogo a sintomi meno gravi e a crisi di astinenza più brevi.


Tra gli antagonisti dei recettori oppioidi ricordiamo il naloxone ed il naltrexone; entrambi impiegati in caso di intossicazioni da oppioidi. Fungono da antagonisti in quanto scalzano l'agonista dal sito recettoriale e ne interrompono l'effetto; inoltre riportano in condizioni fisiologiche gli atti respiratori, la dilatazione della pupilla e la motilità intestinale.

 

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Ultima modifica dell'articolo: 21/10/2016