Malnutrizione in dialisi - Dieta in corso di Dialisi

A Cura della Dr.ssa Mara Cazzola

Epidemiologia

L'insufficienza renale cronica è un problema di salute pubblica. Oggi, nel mondo, è possibile registrare un'incidenza di più di 2 milioni di nuovi malati, ma l'OMS dichiara che questo trend è in continua crescita. Infatti, si stima che nel 2020, solo in Cina, i dializzati saranno più di 1 milione, mentre ben 30 milioni saranno affetti da una malattia renale dovuta all'ipertensione. Dieta DialisiAnche il diabete è una delle principali cause di malattia renale: si stima che nel 2030 i malati diabetici saranno 366 milioni, pertanto, la glomerulopatia diabetica è in continuo aumento. In Europa, i costi della dialisi assorbono fino all'1,7% della spesa sanitaria nazionale. Il principale obiettivo dei Paesi Occidentali, pertanto, è il contenimento dei costi. Il problema per i Paesi emergenti è più critico, perché non è possibile accedere alla dialisi e al trapianto, a causa dei costi proibitivi; la prevenzione del danno renale è quindi l'unica via possibile per offrire una speranza per il futuro agli abitanti di questi Paesi.

Alterazioni metaboliche

Un paziente affetto da insufficienza renale al V stadio viene definito "uremico". Uremia è un termine composto etimologicamente da due parole: "ouron", dal greco, che significa urina ed "haima", sangue. Il termine si riferisce alle alterazioni metaboliche e idroelettrolitiche associate alla gravità di questa condizione clinica. Un paziente uremico va incontro a: alterazioni del bilancio idrico, mancata escrezione sodica, una possibile comparsa di iperpotassiemia, acidosi metabolica, ipertensione, insulino-resistenza, modificazioni del metabolismo calcio/fosforo, ridotta capacità chemiotattica e fagocitaria delle cellule immunitarie, progressiva anemia e disturbi cognitivi (come la perdita di memoria, scarsa concentrazione e disattenzione) che coinvolgono sia il SNC sia il SNP, alterazioni del quadro lipidemico riguardanti le concentrazioni di colesterolo, HDL, LDL, trigliceridi e omocisteina aggravate spesso da micro e macro albuminuria e da un bilancio azotato negativo che comporta frequentemente una riduzione delle masse muscolari.

La Dieta nel Paziente Uremico

Un paziente uremico è destinato alla terapia sostitutiva. Seguire il trattamento medico suggerito dal proprio nefrologo, altamente personalizzato e ad hoc, per questi pazienti è fondamentale al fine di preservare uno stato di salute il più eccellente possibile ed ottimizzare la propria qualità di vita. Nel momento in cui si entra in terapia sostitutiva (il timing di ingresso in dialisi è deciso dal medico e dallo staff) cessa quella conservativa, pertanto la dieta e le abitudini alimentari di questi pazienti subiscono importanti e considerevoli modifiche.
Le raccomandazioni caloriche-proteiche suggerite dai libri di alimentazione e dalle linee Guida Europee sono diverse in base alla metodica di dialisi adottata (emodialisi o dialisi peritoneale).

  • Per l'emodialisi suggeriscono:
    • 30-40kcal/pro kg di peso ideale/die
    • Proteine 1,2g/pro kg di peso ideale/die
    • Fosforo < 15mg/g di proteine
    • Potassio< 2-3g/die
    • Sodio< 2g/die
    • Calcio: livello massimo di 2 g/die
    • Quantitativo di liquidi: diuresi residua + 500ml/die
  • Per la dialisi peritoneale, invece:
    • 30-35 kcal/pro kg di peso ideale/die
    • Proteine 1,2-1,5/ pro kg di peso ideale/die
    • Fosforo < 15mg/g di proteine
    • Potassio < 3 g/die
    • Sodio secondo la tolleranza
    • Quantitativo di liquidi: diuresi residua + 500ml/die + ultrafiltrato

L'apporto proteico è più elevato rispetto ad un paziente in emodialisi perché, in corso di dialisi peritoneale, le perdite di questo nutriente sono più cospicue: in caso di peritonite, ci può essere anche una perdita di 20g. La dialisi peritoneale sfrutta l'osmolarità del glucosio per la depurazione del sangue e, in questo modo, avviene un surplus di assorbimento dello zucchero. Questo extra di calorie dev'essere considerato nella stesura del piano dietetico.

Le Linee Guida di Nutrizione EBPG raccomandano per i pazienti in terapia sostitutiva i seguenti intake vitaminici:

Per i minerali, le Linee Guida riportano:

  • Ferro: 8mg/die per gli uomini, 15mg/die per le donne. Intake supplementari dovrebbero essere consigliati ai pazienti che sono trattati con l'ESA (agente stimolatore di eritropoiesi) per mantenere un adeguato livello sierico di transferrina, ferritina ed emoglobina. I supplementi orali di ferro vanno assunti tra i pasti (o almeno 2 ore prima o 1 ora dopo) per massimizzare l'assorbimento del minerale e non in contemporanea con i chelanti del fosforo
  • Zinco: 10-15mg/die per gli uomini, 8-12mg/die per le donne. Una supplementazione di 50mg/die è consigliata per 3-6 mesi solo per quei pazienti che hanno sintomi conclamati da deficit di zinco (fragilità dermica, impotenza, neuropatia periferica, alterazione della percezione del sapore e degli odori degli alimenti)
  • Selenio: 55μg/die. Una supplementazione di selenio è consigliata nei pazienti che presentano sintomi da deficienza: cardiopatie, miopatie, disfunzioni tiroidee, emolisi, dermatiti.

Per chi soffre di insufficienza renale cronica non ci sono evidenze sufficientemente tali da vietare l'apporto delle 3-4 tazzine di caffè al giorno. Sono necessari ulteriori studi per approfondire i benefici di questa sostanza, soprattutto negli anziani, nei bambini e in chi ha una storia familiare positiva per la litiasi calcica.
Studi sul rapporto tra il consumo di vino rosso e la malattia renale sono molti limitati: nei pazienti con nefropatia diabetica in terapia sostitutiva, il moderato consumo di vino rosso e una dieta ricca sia di polifenoli che di antiossidanti rallentano la progressione del danno renale. I pazienti con malattia renale hanno un elevato rischio cardiovascolare ed il vino, se è presente l'abitudine del consumo moderato e controllato, è un valido alimento-accessorio da includere all'interno di un pasto.
Per i pazienti in terapia dialitica, che quindi devono tenere sotto controllo l'apporto di potassio, sono da evitare soprattutto: la frutta secca e oleosa, i biscotti o altri tipi di dolci che contengono il cioccolato, alcuni tipi di pesce, spezie e le salse pronte in commercio. Dieta Insufficienza RenaleAlcuni sali dietetici, consigliati per chi soffre di ipertensione, tendono a sostituire il normale cloruro di sodio con il potassio: chi soffre di insufficienza renale cronica deve, pertanto, leggere con attenzione l'etichetta nutrizionale e la lista degli ingredienti. Sono da evitare alcuni tipi di frutta tropicale ed estiva: banane, kiwi, avocado, pesche, albicocche. Tra le verdure va controllato il consumo di: spinaci, carciofi, patate, rucola e le erbe aromatiche. Alcuni accorgimenti aiutano a controllare l'apporto finale di potassio: si consiglia di tagliare la verdura in piccoli pezzi e di bollirla in abbondante acqua, per permettere al minerale di sciogliersi. Si suggerisce di non utilizzare il liquido di cottura, così come di non cuocere a vapore, al forno micro-onde o con la pentola a pressione.

Un altro accorgimento consta nello svolgere dell'attività fisica: non significa seguire programmi di allenamento estenuanti, ma è sufficiente andare in bicicletta, camminare o, se le condizioni fisiche lo permettono, frequentare dei corsi di nuoto. Gli atleti assumono degli integratori di potassio per sopperire alle perdite dovute alla sudorazione: seguire uno stile di vita attivo è infatti un ottimo aiuto nell'eliminazione di potassio. In zucchine lesse, rape lesse, carote lesse, bieta, cicoria, melanzane, cetrioli e cipolla vi è un basso contenuto di potassio. Per quanto riguarda la frutta, si possono tranquillamente consumare: fragole, mele, pere, mandaranci e la sciroppata. Arance, ciliegie, mandarini ed uva sono a medio contenuto di potassio.

Una dieta ricca di proteine, come quella indicata in terapia sostitutiva, è, di conseguenza, ricca di fosforo. Questo minerale, contenuto soprattutto in latte e derivati, tuorlo d'uovo, carne e pesce ha un apporto consigliato inferiore a 15 mg/pro g di proteine, e una dieta con un intake scarso di questi alimenti può comportare il rischio di sviluppo di una malnutrizione calorica-proteica. Alimenti come pesce, carne, latte e derivati non possono e non devono essere allontanati completamente dalla dieta: l'abilità del dietista risiede nel pianificare un'alimentazione con un sufficiente apporto di proteine ma senza eccessi di fosforo.

La distribuzione energetica dei pasti deve essere dipartita in cinque eventi giornalieri: una prima colazione, due merende, di cui una a metà mattina ed una a metà pomeriggio, un pranzo ed una cena. A colazione è previsto un alimento solido ed uno liquido; a metà mattina o a metà pomeriggio è fondamentale mangiare qualcosa per evitare di giungere al pasto principale successivo troppo affamati. Si può proporre dello yogurt con dei cereali, o un infuso e un alimento solido (fette biscottate o biscotti secchi), ma ci si può orientare anche verso un piccolo panino con una fetta di formaggio o di affettato (le quantità devono essere proporzionate all'energia giornaliera). È usuale che il pranzo sia composto da un primo piatto asciutto, accompagnato da una pietanza, un contorno e da una porzione di pane, il tutto seguito da frutta fresca di stagione. Il primo piatto può essere condito con del sugo alle verdure e, una volta alla settimana, queste possono essere sostituite da carne o da pesce. Se piace, si può aggiungere del grana in piccole quantità (generalmente q.b.). Stessa composizione per la cena (primo, pietanza, contorno, pane e frutta): il primo piatto è in brodo vegetale (mediamente, la porzione in brodo è dimezzata rispetto a quella asciutta) e l'unico condimento ammesso è l'olio extra-vergine di oliva, per le sue importanti proprietà nutrizionali (evitare margarine e burro). Si consiglia di consumare almeno due volte alla settimana, a pranzo, un primo piatto in cui il condimento sia rappresentato da legumi oppure un minestrone a base di verdura. Le porzioni degli alimenti devono essere proporzionate al bisogno energetico giornaliero del paziente, al fine di garantire l'apporto adeguato sia dei macro sia dei micronutrienti. Per la stesura di un piano dietetico adeguato e gradito, il dietista deve tenere conto delle preferenze dei cibi degli uremici cronici: carne rossa, pesce e pollame, uova, in emodialisi, sono meno graditi rispetto alla peritoneale. In questo modo si unisce il piacere e il diletto al dovere e al rispetto delle norme dietetiche al fine di preservare uno stato di salute il più ottimale possibile.

Seguire la dieta è importante

Seguire la dieta è fondamentale per i pazienti, indipendentemente dalla metodica adottata: il piano alimentare rende più efficace il trattamento dialitico e migliora lo stato di nutrizione del soggetto.
Dal momento che la condizione uremica non è perfettamente corretta dalle metodiche di dialisi, a seconda del metodo utilizzato per la valutazione dello stato di nutrizione, la malnutrizione in dialisi è presente dal 18% al 75% ed è uno dei fattori responsabili dell'elevata mortalità. Essa può essere di due tipi:

  • Malnutrizione calorica-proteica (Protein Energy Wasting, PEW) presente dal 10% al 70% con una media del 40% nei pazienti dializzati cronici
  • Malnutrizione per eccesso presente nel 50% dei soggetti malati

Le cause maggiori di malnutrizione sono correlate alla condizione grave uremica del paziente, alla metodica di dialisi adottata (ci possono essere perdite intradialitiche amminoacidiche; complicanze infettive, come la peritonite; perdite ematiche, come la rottura del filtro o un sanguinamento prolungato dell'accesso in emodialisi), alla terapia medica (assunzione di farmaci causanti nausea, vomito o che alterano la percezione del sapore e del gusto degli alimenti) e alla sfera psicologica-economica (i pazienti uremici, soprattutto se in emodialisi, sono per la maggior parte anziani e possono andare incontro a depressione, lutti, solitudine, mancata autosufficienza e autonomia nella preparazione e nella procurazione del pasto). Queste alte percentuali di malnutrizione dimostrano come sia diffusa la sottovalutazione dell'alimentazione in dialisi: la produzione di un programma dietetico e di educazione alimentare è ostacolata da scarso interesse nella nutrizione, limiti economici e dall'alto tasso di mortalità dei pazienti uremici. Difatti, questi pazienti hanno problemi clinici gravi a cui gli esperti del settore danno la precedenza, permettendo di trasgredire ampliamente nell'alimentazione al fine di ottenere da essa un momento di gratificazione.


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