Ateroma o Placca Aterosclerotica - Come e perché si Forma

L'ateroma, meglio conosciuto come placca aterosclerotica, è definibile come una degenerazione delle pareti arteriose dovuta al deposito di placche formate essenzialmente da grasso e tessuto cicatriziale; un'arteria infarcita di materiale lipidico e tessuto fibrotico perde elasticità e resistenza, risulta più suscettibile alla rottura e riduce il proprio lume interno ostacolando il flusso sanguigno. Inoltre, in caso di rottura dell'ateroma, si instaurano dei processi riparativi e coagulativi che possono portare alla rapida occlusione del vaso (trombosi), o generare embolie più o meno severe qualora un frammento dell'ateroma si stacchi e venga spinto - come una mina vagante - in periferia, con il rischio - se i fenomeni fibrinolitici non intervengono in tempo - di ostruire un vaso arterioso a valle. Alla luce di questa descrizione ben si comprende come le placche aterosclerotiche - sebbene asintomatiche anche per decenni - diano spesso luogo a complicazioni, tipicamente a partire dalla tarda età adulta, come: angina pectoris, infarto del miocardio, ictus, cancrena. Cause di Morte - AterosclerosiL'ateroma è la tipica espressione di una malattia infiammatoria cronica chiamata aterosclerosi, causa principale delle malattie cardiovascolari che a loro volta - almeno nei paesi industrializzati - rappresentano la prima causa di morte tra la popolazione.

La struttura dei vasi arteriosi

E' noto ai più come una dieta ricca di grassi animali (saturi) e colesterolo - unitamente al sovrappeso e all'obesità, al fumo e alla sedentarietà - rappresenti uno dei principali fattori di rischio per la malattia aterosclerotica.

Per capire come si forma un ateroma è innanzitutto necessario rispolverare brevemente l'anatomia delle pareti arteriose, che sono formate da tre strati:

  • l'intima, con i sui 150-200 micrometri di diametro è lo strato più interno o profondo del vaso, quello a stretto contatto con il sangue; è costituito principalmente da cellule endoteliali, che delimitano il lume del vaso costituendo l'elemento di contatto tra sangue e parete arteriosa
  • la tonaca media, di 150-350 micrometri di diametro è composta da cellule muscolari lisce, ma anche da elastina (che conferisce elasticità al vaso) e da collagene (componente strutturale)
  • l'avventizia rappresenta lo strato più esterno dell'arteria; di 300-500 micrometri di diametro, contiene tessuto fibroso ed è circondata da tessuto connettivale perivascolare e grasso epicardico

Le lesioni aterosclerotiche interessano principalmente le grandi e medie arterie, dove prevale il tessuto elastico (soprattutto nelle grandi arterie) e muscolare (soprattutto nelle arterie medie e piccole). Inoltre, tendono a svilupparsi in regioni predisposte, come i punti di ramificazione delle arterie caratterizzati da un flusso ematico turbolento, risparmiando i segmenti adiacenti. Il processo aterosclerotico inizia molto presto, sin dall'età adolescenziale (problema dell'obesità infantile) o dalla prima età adulta.

Biologia dell'ateroma

Il processo aterosclerotico inizia a partire dalle cellule endoteliali, quindi dallo strato più interno del vaso arterioso.

Considerare il tessuto endoteliale come un semplice rivestimento dei vasi è assai riduttivo, tanto che oggi l'endotelio è considerato un vero e proprio organo, capace di elaborare moltissime sostanze attive in grado di modulare l'attività, non solo delle varie strutture della parete vasale, ma anche delle cellule ematiche e delle proteine del sistema coagulativo che entrano a contatto con la superficie dell'endotelio. Queste sostanze attive vengono in parte rilasciate nelle immediate vicinanze (secrezione paracrina), esercitando i propri effetti sulla parete vasale, e in parte immesse nel circolo sanguigno (secrezione endocrina), per svolgere la loro azione a distanza (es. ossido nitrico ed endotelina); altre ancora rimangono adese alla superficie delle cellule endoteliali esplicando la propria azione per contatto diretto, come accade per le molecole di adesione per i leucociti o per quelle che influenzano la coagulazione.

  • non dobbiamo pensare all'arteria come un semplice condotto che garantisce il trasporto del sangue ove ve ne sia bisogno. Piuttosto, la dobbiamo immaginare come un organo dinamico e complesso, costituito da diversi attori cellulari e molecolari

In sintesi, l'endotelio rappresenta il fulcro metabolico della parete vascolare, al punto da regolarne la proliferazione cellulare, i fenomeni infiammatori ed i processi trombotici. Per questo, il tessuto endoteliale gioca un ruolo critico nel regolare l'entrata, l'uscita ed il metabolismo delle lipoproteine e di altri agenti che possono partecipare alla formazione di lesioni aterosclerotiche.

Il processo di formazione e crescita dell'ateroma, che come abbiamo visto si sviluppa nel corso di anni o addirittura decenni, si compone di vari stadi, che descriviamo in seguito:

  • Adesione, infiltrazione e deposito di particelle lipoproteiche LDL nell'intima dell'arteria; tale deposito prende il nome di stria lipidica ("fatty streak") ed è legato principalmente all'eccesso di lipoproteine LDL (ipercolesterolemia) e/o al difetto di lipoproteine HDL. L'ossidazione delle proteine LDL gioca un ruolo di primo piano nei processi inizali di formazione dell'ateroma


  • Il processo infiammatorio scatenato dall'intrappolamento e dall'ossidazione dei lipidi LDL, con conseguente danno endoteliale, porta all'espressione di molecole di adesione sulla membrana cellulare, e alla la secrezione di sostanze biologicamente attive e chemiotattiche (citochine, fattori di crescita, radicali liberi), che nell'insieme favoriscono il richiamo e la successiva infiltrazione di leucociti (globuli bianchi), con trasformazione dei monociti in macrofagi;

    • ricordiamo come l'ossido nitrico (NO) prodotto dalle cellule endoteliali, oltre alle ben note proprietà vasodilatatrici, esibisca anche proprietà antinfiammatorie locali, limitando l'espressione di molecole di adesione; per questo è attualmente considerato un fattore protettivo nei confronti dell'aterosclerosi. Ebbene, l'attività fisica si è dimostrata in grado di aumentare la sintesi di ossido nitrico. In altri studi invece, in risposta ad un esercizio fisico acuto, si è dimostrata una riduzione dell'adesione endoteliale dei leucociti, mentre è noto ormai da tempo come l'esercizio fisico regolare si associ ad una più bassa concentrazione di proteina C reattiva (termometro dell'infiammazione) a riposo. Più in generale, l'esercizio fisico previene e corregge alcune condizioni che costituiscono un rischio per l'aterosclerosi, come l'ipertensione, l'iperglicemia e l'insulino-resistenza. Inoltre, aumenta i livelli delle HDL e potenzia i sistemi antiossidanti endogeni, prevenendo così l'ossidazione delle LDL ed il loro deposito nelle arterie.

  • I macrofagi fagocitano le LDL ossidate accumulando lipidi nel loro citoplasma e trasformandosi in cellule schiumose (foam cells), ricche di colesterolo. Fino a questo punto - pur rappresentando una lesione (puramente infiammatoria) precorritrice delle placche aterosclerotiche - la stria lipidica può dissolversi. Si è infatti verificato solo l'accumulo di lipidi, liberi o sotto forma di cellule schiumose. Nelle fasi successive, l'accumulo di tessuto fibrotico porta alla crescita irreversibile dell'ateroma vero e proprio.
  • Se la risposta infiammatoria non è in grado di neutralizzare efficacemente o di rimuovere gli agenti dannosi, può continuare indefinitivamente e stimolare la migrazione e la proliferazione delle cellule muscolari lisce, che migrano dalla tunica media all'intima producendo matrice extracellulare che funge da impalcatura strutturale della placca aterosclerotica (ateroma). Se queste risposte continuano ulteriormente, possono provocare un ispessimento della parete arteriosa: la lesione fibrolipidica va a sostituire il semplice accumulo lipidico delle fasi iniziali e diventa irreversibile. Il vaso, da parte sua, risponde con un processo detto di rimodellamento compensatorio, cercando di porre rimedio alla stenosi (restringimento indotto dalla placca), dilatandosi gradualmente in modo da mantenere inalterato il lume dei vasi.
  • La sintesi di citochine infiammatorie da parte delle cellule endoteliali funge da richiamo per cellule immunocompetenti come linfociti T, monociti e plasmacellule, che migrano dal sangue e si moltiplicano all'interno della lesione. A questo punto si ritiene che con l'ingrandirsi della lesione, a causa della carenza di sostanze nutritive e dell'ipossia, le cellule muscolari lisce e i macrofagi possano andare incontro ad apoptosi (morte cellulare), con deposito di calcio sui residui delle cellule morte e sui lipidi extracellulari. Nascono così le lesioni aterosclerotiche complicate.
  • Il risultato finale è la formazione di una lesione più o meno grande, costituita da un nucleo centrale lipidico (lipid core) avvolto da un cappuccio fibroso connettivale (fibrous cap), infiltrati di cellule immunocompetenti e noduli di calcio. È importante sottolineare come nelle lesioni possa esservi una grande variabilità nell'istologia del tessuto formatosi: alcune lesioni aterosclerotiche appaiono prevalentemente dense e fibrose, altre possono contenere grandi quantità di lipidi e residui necrotici, mentre la maggior parte presenta combinazioni e variazioni di ciascuna di queste caratteristiche. La distribuzione dei lipidi e del tessuto connettivo all'interno delle lesioni ne determina la stabilità, la facilità alla rottura e alla trombosi, con i conseguenti effetti clinici.




La patogenesi delle placche aterosclerotiche sopradescritta dimostra come l'aterosclerosi sia una patologia complessa, alla cui insorgenza partecipano diverse componenti del sistema vascolare, metabolico e del sistema immunitario. Ateroma ostruzione flusso sanguignoNon si tratta, quindi, di un semplice accumulo passivo di lipidi all'interno della parete vascolare. Ad ogni modo, come anticipato, le placche aterosclerotiche possono occludere il lume vasale anche del 90% senza manifestare segni clinicamente evidenti. I problemi, piuttosto seri, iniziano in caso di rapida crescita di un coagulo di sangue (trombo) in seguito alla rottura della capsula fibrosa o della superficie endoteliale, o all'emorragia dei microvasi interni alla lesione. I trombi, formatisi sulla superficie o all'interno della lesione, possono causare eventi acuti in due modi:

1) possono ingrandirsi in situ fino ad occludere completamente il vaso bloccando il flusso sanguigno dal punto in cui si sviluppa la placca;

2) possono staccarsi dal sito della lesione e seguire il flusso sanguigno fino a bloccarsi in una ramificazione vasale di piccolo calibro, impedendo l'afflusso di sangue da quel punto in poi.

Entrambi questi eventi impediscono la corretta ossigenazione dei tessuti, inducendone la necrosi. L'occlusione del vaso può essere favorita anche dal vasospasmo indotto dalla liberazione di endoteline da parte delle cellule dell'endotelio.

Inoltre, l'indebolimento della parete vasale può portare ad una dilatazione generalizzata dell'arteria, che negli anni può condurre alla formazione di un aneurisma.


Per riassumere, semplificando al massimo il concetto, la formazione degli ateromi è la conseguenza di tre processi:

  1. l'accumulo di lipidi, principalmente colesterolo libero ed esteri del colesterolo, nello spazio sub-endoteliale delle arterie;
  2. l'instaurarsi di uno stato infiammatorio con infiltrazione di linfociti e di macrofagi che, fagocitando i lipidi accumulati, diventano cellule schiumose (foam cell);
  3. migrazione e proliferazione di cellule muscolari lisce