Nodulo solitario del polmone: Follow-up

A cura di Luigi Ferritto(1), Walter Ferritto(2)

 

1) Dipartimento di Medicina Interna, Clinica Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

2) Divisione di Medicina Interna, Ospedale A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

 

I noduli andrebbero inizialmente analizzati per confronto con esami di imaging precedenti, in modo da poter determinare eventuali modificazioni delle loro dimensioni in funzione del tempo. Noduli di dimensioni stabili da più di 2 anni possono essere seguiti senza alcun intervento, con l'eccezione dei casi in cui la valutazione morfologica suggerisca la malignità (es. opacità a vetro smerigliato, margini irregolari). Nei pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico, può essere presa in considerazione una biopsia, volta a definire una diagnosi, e si possono intraprendere una radioterapia o cure palliative.
Il protocollo di follow-up dei pazienti candidati all'intervento chirurgico viene definito in base alle probabilità pre-test di malignità del nodulo (utilizzando il modello predittivo basato sui fattori di rischio: età del paziente; status riguardante il fumo di sigaretta; storia precedente di carcinomi; dimensioni, morfologia e localizzazione del nodulo). Tale valutazione consente una stratificazione del rischio: elevata probabilità di malignità (superiore al 60%); probabilità bassa (inferiore al 5%); probabilità intermedia (compresa tra il 5 ed il 59%), che riguarda la maggior parte dei pazienti. Per suddividere questi pazienti in un gruppo a basso rischio e in un gruppo ad alto rischio sono necessari ulteriori esami.
In pieno accordo con il "Work- up of the Solitari Polmonary Nodule" proposto dall'American College of Radiology nel 2000, non si ritiene proponibile un rigido e schematico percorso diagnostico sul tema in oggetto, essendo particolarmente numerose le varianti possibili. Nel ribadire che la diagnosi tempestiva e l'accurata definizione di estensione di malattia hanno un ruolo determinante nella scelta e nella programmazione del più idoneo trattamento terapeutico per il singolo paziente, ad opinione degli autori, si ritiene che - laddove gli elementi semeiologici per imaging, attentamente analizzati, non risultino essere in concreto dirimenti nella diagnosi differenziale - è giustificato il ricorso per la caratterizzazione, secondo la sede del nodulo ed in accordo con il clinico, a procedure mini-invasive (TNB, broncoscopia) o alla toracoscopia per cercare di ridurre il numero ancora eccessivamente elevato di toracotomie esplorative (surgical rescriction for diagnosis); giustificate peraltro queste ultime laddove anche il reperto della TNB sia non specifico.


Nodulo polmonare solitario (*) in soggetto con più di 35 anni

 Ø (mm.) (°)

 Soggetto non a rischio

 Soggetto a rischio (#)

 ≤ 4

 Follow-up non necessario

 Follow-up iniziale a 12 mesi
 poi, se invariato: → stop

 4-6

 Follow-up iniziale a 12 mesi
  poi, se invariato: → stop

 Follow-up iniziale a 6-12 mesi
 poi, se invariato, a 18-24 mesi

 6-8

 Follow-up iniziale a 6-12 mesi
  poi, se invariato, a 18-24 mesi

 Follow-up iniziale a 3-6 mesi
 poi, se invariato, a 9-12 e 24 mesi

 > 8

 Follow-up a 3, 9 e 24 mesi; contrastografia TC dinamica;
 PET e/o biopsia

 Follow-up a 3, 9 e 24 mesi; contrastografia TC dinamica;
PET e/o biopsia

(*) Nodulo polmonare solitario: qualsiasi opacità rotondeggiante isolata del polmone, di diametro <3 cm, a margini netti e densità solida
(°) Per le opacità ovalari, si fa la media tra lunghezza e larghezza
(#) Storia di fumo o altro fattore di rischio

Conclusioni

L'approccio clinico al nodulo polmonare solitario rappresenta un problema complesso e non ancora completamente codificato. La scelta del comportamento da seguire è ovviamente condizionata dalle specifiche abilità o dalle tecnologie localmente disponibili, e questo rappresenta un condizionamento in buona parte ineludibile.
A fronte di atteggiamenti aggressivi, in tutti i casi, esistono ancora strategie eccessivamente attendistiche, o altre eccessivamente “garantistiche”, che cercano di applicare nel singolo caso “tutto l'armamentario diagnostico a disposizione”. E' necessario codificare dei comportamenti che sappiano coniugare in modo misurato il consumo di risorse al rischio che il caso specifico rappresenta, evitando sprechi o al contrario pericolo di sottodiagnosi.
La valutazione statistica del rischio di malignità nel nodulo polmonare rappresenta il primo passo di questo processo decisionale; il secondo passo è costituito dalla scelta mirata di alcune procedure diagnostiche “di secondo livello” ed il terzo è la scelta finale del comportamento da tenere (chirurgia o follow-up).

 

Per Corrispondenza: Dott. Luigi Ferritto

Dipartimento di Medicina Interna Unità di Fisiopatologia Respiratoria Clinica "Athena" Villa dei Pini
Piedimonte Matese (CE) Luigi Ferritto email

 

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