Il Nodulo solitario del polmone

A cura di Luigi Ferritto(1), Walter Ferritto(2)

 

1) Dipartimento di Medicina Interna, Clinica Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

2) Divisione di Medicina Interna, Ospedale A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

Fattori di rischio

Secondo le linee-guida pubblicate nel 2007 da ACCP, la valutazione di un nodulo solitario del polmone deve riguardare essenzialmente due aspetti: il rischio di carcinoma del paziente e le dimensioni del nodulo(2). Le linee-guida descrivono la stratificazione dei fattori di rischio, la scelta della metodica di imaging più indicata, nonché la frequenza degli esami di imaging nel corso del follow-up. Le linee-guida dell'American College of Radiology riguardano invece la modalità di imaging, ma non la frequenza degli esami.
La stratificazione del rischio del paziente assume un'importanza critica per definire le probabilità di un carcinoma. Tale stratificazione va condotta prima di eseguire qualsiasi esame. A tale scopo sono stati messi a punto e convalidati numerosi modelli, che stimano le probabilità di malignità dei noduli in base a fattori come l'età del paziente; lo status riguardante il fumo di sigaretta; la storia neoplastica; le dimensioni, la forma e la localizzazione dei noduli. I modelli si basano sui dati raccolti da studi di grosse dimensioni, incorporati in formule matematiche che forniscono infine dei valori di “probabilità clinica” di malignità. Uno dei modelli più comunemente utilizzati è stato messo a punto presso la Mayo Clinic, e si basa su fattori come la storia del paziente per quanto riguarda le neoplasie extratoraciche, l'attuale o precedente esposizione al fumo di sigaretta, la localizzazione apicale del nodulo, le sue dimensioni, la presenza o meno di margini scpiculati, l'età del paziente(15). Un modello più recente messo a punto dal sistema dei Veterans Affaire, riguarda noduli di diametro superiore a 7 mm, e si basa invece solamente su 4 fattori: anamnesi riguardante il fumo di sigaretta, età del paziente, diametro del nodulo, tempo trascorso da quando il paziente ha smesso di fumare(16). I modelli non prevedono specificamente una soglia per l'età del paziente ed il rischio di malignità. Secondo altri studi, d'altro canto, un aumento del rischio di carcinoma polmonare sarebbe associato ad un'età superiore a 40 anni(17).

Scelta della modalità di imaging

Noduli solitari del polmone possono essere seguiti con esami di imaging come radiografie del torace, tomografia computerizzata (TC) o tomografia con emissione di positroni con fluoro-desossi-glucosio, FDG-PET). Gli esami di imaging mediante risonanza magnetica nucleare non sono indicati per il follo-up di questi noduli, ma consentono spesso diagnosi casuali(2) .
Per escludere risultati falso-positivi le radiografie del torace vanno sempre valutate in diverse proiezioni. Per valutare l'aspetto iniziale del nodulo e per determinare il tempo di raddoppio delle sue dimensioni è utile un riesame di precedenti esami radiografici eventualmente disponibili.
La radiografia del torace è potenzialmente in grado di evidenziare noduli di diametro pari fino a 5-6 mm; la metodica presenta tuttavia un tasso elevato di risultati falso-negativi. Una percentuale pari fino al 20% dei carcinomi polmonari non a piccole cellule viene identificata in maniera retrospettiva al riesame di radiografie del torace che inizialmente erano state considerate normali(20,21).
La TC del torace presenta specificità e sensibilità più elevate rispetto alla radiografia(2). La TC consente una valutazione delle strutture circostanti. Tutti i pazienti con nodulo solitario del polmone che risulta scarsamente caratterizzabile alla radiografia del torace vanno sottoposti ad una TC.
La TC rappresenta la modalità di imaging di scelta per rivalutare noduli polmonari precedentemente individuati alla radiografia del torace, nonché per seguire i noduli in funzione del tempo, allo scopo di valutarne eventuali modifiche delle dimensioni(2). Come per le radiografie del torace, anche per la TC occorre riesaminare tutti gli eventuali esami condotti in precedenza, allo scopo di risalire, se possibile, all'aspetto iniziale della lesione e determinare il tempo di raddoppio delle dimensioni. La capacità di risoluzione della TC del torace migliora con la diminuzione dello spessore delle “fette” di tessuto esaminato; per la valutazione di noduli solitari del polmone è preferibile la TC “a fetta sottile”.
La PET-FDG è una metodica di imaging non invasiva che viene tipicamente utilizzata in campo oncologico per la diagnosi, la stadiazione e la valutazione della risposta al trattamento di diverse forme neoplastiche. FDG viene selettivamente captato dalle cellule tumorali maligne, consentendone la visualizzazione mediante la PET. La metodica possiede elevate sensibilità e specificità nella valutazione di noduli di diametro superiore a 8-10 mm(22). Il rapporto costo-benefici di FDG-PET è probabilmente migliore quando l'esame viene condotto in pazienti con indicazioni discordanti tra le probabilità pre-test di neoplasia maligna ed i risultati della TC; esempi del genere sono i pazienti con basse probabilità pre-test di malignità ed un nodulo non chiaramente caratterizzato di diametro superiore a 8-10 mm, oppure i pazienti con elevate probabilità pre-test di malignità ed un nodulo di diametro inferiore a 8-10 mm(18,23).

Algoritmi per l'impostazione del follow-up

Le linee guida del 2007 di ACCP riguardanti i noduli solitari del polmone forniscono due algoritmi distinti per l'impostazione del follow-up dei pazienti. La scelta tra i due algoritmi dipende dalle dimensioni del nodulo, inferiori a 8 mm oppure superiori o uguali a 8 mm(2,24). La definizione di due algoritmi distinti dipende dal marcato aumento della probabilità di malignità delle lesioni di dimensioni pari o superiori a 8 mm(25). L'algoritmo per le lesioni di dimensioni inferiori a 8 mm suddivide i pazienti in gruppi distinti in base alla presenza o meno di fattori di rischio per il carcinoma del polmone. I fattori di rischio comprendono, come discusso in precedenza, una storia di fumo di sigaretta, una storia di neoplasie maligne, e l'età avanzata. L'algoritmo per la valutazione di lesioni di dimensioni superiori o pari a 8 mm, suddivide i pazienti in tre coorti, separate in base alle probabilità (basse, intermedie, elevate) di malignità; anche in questo caso la definizione di probabilità avviene sulla base dei soliti fattori di rischio. Le linee guida riguardano anche pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico. Dal momento che l'unico trattamento potenzialmente definitivo del carcinoma polmonare è rappresentato dall'escissione chirurgica, l'algoritmo consiglia, in questi pazienti, una valutazione più limitata.
Per i pazienti con noduli di dimensioni inferiori a 8 mm vengono consigliati protocolli di follow-up specifici in base alle dimensioni della lesione: inferiore a 4 mm, tra 4 mm ed inferiore a 6 mm, tra 6 mm ed inferiore a 8 mm(2). L'indicazione ad interrompere il follow-up dopo 2 anni è basata sul fatto che i noduli polmonari maligni presentano tipicamente un tempo di raddoppio delle dimensioni inferiore ad un anno; pertanto, una lesione stabile ad un follow-up di 2 anni, senza caratteristiche morfologiche sospette ed in un paziente a basso rischio, può quindi essere considerata benigna(13).
Nei pazienti ad alto rischio e con lesioni stabili, di dimensioni inferiori a 8 mm, può essere presa in considerazione anche l'esecuzione di una FDG-PET; questa indicazione non è peraltro specificamente prevista dalle linee guida, a causa della ridotta sensibilità della metodica nella valutazione di lesioni inferiori a 8-10 mm.
Tutti i pazienti con noduli che presentano notevole crescita nel corso del follow-up, oppure con risultati positivi (elevata attività metabolica) alla FDG-PET, devono essere sottoposti ad una valutazione ulteriore, tipicamente con biopsia chirurgica, biopsia ad ago o broncoscopia(2).
Come discusso in precedenza, i pazienti con noduli di dimensioni superiori a 8 mm vengono seguiti secondo un algoritmo diverso(2,24).


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