Il Nodulo solitario del polmone

A cura di Luigi Ferritto(1), Walter Ferritto(2)

 

1) Dipartimento di Medicina Interna, Clinica Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

 

2) Divisione di Medicina Interna, Ospedale A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

 


I noduli solitari del polmone (NPS), detti anche "coin lesion" dagli anglosassoni, sono lesioni rotondeggianti che non superano i 3 cm di diametro, completamente circondate da parenchima polmonare normale, senza altre anomalie associate. Le formazioni superiori ai 3 cm sono più propriamente dette masse e spesso sono di natura maligna(1,2).

 

nodulo solitario polmone

Indice

Incidenza dei noduli solitari del polmone

 

Caratterizzazione dei noduli

 

Valutazione dei fattori di rischio

 

Scelta della modalità di imaging

 

Algoritmi per l'impostazione del follow-up

 

Noduli solitari del polmone: conclusioni


I noduli solitari del polmone possono essere riscontrati in maniera casuale, nel corso di esami di imaging condotti a livello di collo, arti superiori, torace, addome, e vengono descritti all'incirca nello 0,9-2% di tutte le radiografie del torace(3). La diffusione della tomografia computerizzata (TC), metodica caratterizzata da una capacità di risoluzione più elevata rispetto alla radiografia, ha determinato un aumento della frequenza di riscontro di questi noduli. In uno studio condotto eseguendo TC per lo screening del carcinoma polmonare in pazienti a rischio, noduli polmonari di diametro superiore a 5 mm sono stati descritti, alla valutazione iniziale, nel 13% dei pazienti(4). In un altro studio, che ha previsto l'esecuzione di TC total body in soggetti adulti, i noduli polmonari sono stati descritti nel 14,8% degli esami; in tale percentuale erano tuttavia compresi anche i noduli di diametro inferiore a 5 mm(5). Complessivamente, la prevalenza stimata dei noduli solitari del polmone sarebbe compresa, secondo i vari studi disponibili in letteratura, tra l'8% ed il 51% (6.7).
L'American College of Chest Physicians (ACCP) non consiglia l'esecuzione di esami di screening per il carcinoma del polmone né nella popolazione generale, né tra fumatori; l'esecuzione di tali esami non è infatti finora risultata in grado di ottenere una diminuzione dei tassi di mortalità(8). Le basi razionali dell'indicazione a sottoporre ad uno stretto monitoraggio le lesioni identificate in maniera casuale, risiedono nel fatto che la diagnosi ed il trattamento del carcinoma del polmone in fase precoce sono in grado di ottenere outcome complessivi più favorevoli(9).

Caratterizzazione dei noduli

Un nodulo solitario del polmone può essere attribuito a cause diverse. Il primo passo nella valutazione clinica di queste lesioni ha l'obiettivo di definirne la benignità o la malignità. Le eziologie benigne più comuni comprendono granulomi infettivi ed ematomi, mentre le eziologie maligne più frequenti comprendono carcinomi polmonari primari, tumori carcinoidi, metastasi polmonari(2).
Alcune caratteristiche del nodulo determinabili radiologicamente, come forma e velocità di crescita, sono spesso utili per definire le probabilità di una lesione maligna (10,13).
Un'analisi condotta sui risultati raccolti da 7 studi diversi ha messo a confronto le dimensioni del nodulo e la frequenza di lesioni maligne: le lesioni con diametro inferiore a 5 mm, diametro compreso tra 5 mm ed 1 cm, e diametro superiore a 2 cm, hanno presentato, rispettivamente, tassi di malignità inferiori all'1%, compresi tra 6% e 28%, e compresi tra 64 e 82%(10).
Le caratteristiche morfologiche del nodulo correlabili al tasso di malignità comprendono la densità della lesione, i suoi margini e la presenza o meno di calcificazioni. In termini generali, lesioni dense e di aspetto “solido” sono meno frequentemente maligne rispetto a lesioni che presentano opacità “a vetro smerigliato” (11). Un altro studio ha dimostrato che la presenza di margini irregolari è associata ad un aumento di 4 volte delle probabilità di una lesione maligna; i noduli benigni sono infatti in genere caratterizzati da margini regolari e ben definiti(12). La presenza di calcificazioni viene in genere considerata un segno di benignità, soprattutto in presenza di pattern che i radiologi descrivono come “concentrici”, “centrali”, “simili a popcorn”, “omogenei”.
Anche la velocità di crescita può essere utile per determinare le probabilità di malignità del nodulo. Le lesioni maligne presentano tipicamente un tempo di raddoppiamento compreso tra un mese ed un anno; pertanto, un nodulo che ha mantenuto dimensioni stabili per più di 1-2 anni è più probabilmente benigno(10,13). Occorre ricordare che per masse di forma sferica un aumento del 30% del diametro corrisponde ad un raddoppio del volume. Benché masse con tempo di raddoppio volumetrico rapido (cioè inferiore ad un mese) siano meno frequentemente maligne, anche queste masse devono essere attentamente valutate allo scopo di definirne l'eziologia, di conseguenza il trattamento.
Vi sono però numerose limitazioni nella misura delle dimensioni di un nodulo: alterazioni flogistiche alla periferia o cicatrici e zone di compressione del parenchima possono condurre a sovrastima della crescita, mentre il verificarsi di emorragie, necrosi o cavitazioni può produrre errori di segno diverso; anche l'effetto di volume parziale può sovrastimare le dimensioni di un nodulo, specie se non si usano strati sottili. Non sempre è facile decidere la misura del diametro; questa dev'essere la più accurata possibile, e dev'essere ottenuta calcolando la media di almeno due dimensioni in due immagini seriali. Tuttavia, le misure basate sul diametro o sull'area di sezione possono non essere in grado di distinguere tra una crescita benigna ed una crescita maligna, in quanto questa può essere asimmetrica nelle tre dimensioni dello spazio; per questo, e per la scarsa capacità dell'occhio umano di percepire la crescita di un nodulo quando questo sia di dimensioni subcentimetriche, viene suggerita la necessità di riconoscere tecniche a misurazione volumetrica, anche se qualche autore, attraverso complessi confronti con “phantoms”, assicura che un controllo seriale con TC ad un intervallo inferiore al tempo di raddoppiamento (1 mese) può riconoscere una crescita anche in piccoli noduli subcentimetrici.
La stabilità dimensionale per due anni dei noduli solidi è stata indicata come criterio di benignità, anche questo non assoluto, in quanto noduli con crescita molto lenta (tempo di raddoppiamento > 700 giorni) possono apparire stabili alla osservazione dopo 2 anni.
La TC dinamica con enhancement dopo m.d.c. è, nell'ambito della diagnostica per immagini, il test che ha fornito la migliore sensibilità nello studio del nodulo polmonare (sensibilità da 98% a 100%; specificità da 29% a 93%), orientando decisamente verso un giudizio di benignità quando l'incremento di densità dopo mezzo di contrasto sia inferiore a 15-20 HU. La risonanza magnetica ha mostrato una analoga sensibilità, ma una maggiore specificità della TC(19).


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