Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno - Cura e Terapia

A cura di Luigi Ferritto(1), Walter Ferritto(2), Giuseppe Fiorentino(3)

 

1) Dipartimento di Medicina Interna, Clinica Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);

2) Divisione di Medicina Interna, Ospedale A.G.P. Piedimonte Matese (CE);

3) UOC Fisiopatologia, Malattie e Riabilitazione Respiratoria, AORN Monaldi, Napoli


« Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) - epidemiologia e diagnosi

Polisonnografia

Il gold standard per la diagnosi della sindrome delle apnee ostruttive del sonno è rappresentato dalla polisonnografia, un'indagine che si effettua con un apparecchio (polisonnografo) che, consente di: rilevare le apnee e le ipopnee, permetterne la classificazione in centrali, ostruttive e miste, mostrare le desaturazioni e la loro entità e le alterazioni del ritmo cardiaco, riconoscere la fase del sonno in cui gli eventi si verificano. Può essere aggiunto anche l'elettroencefalogramma, la rilevazione dei movimenti oculari e degli arti. L'indagine consente di monitorare il flusso aereo al naso e alla bocca, movimenti del torace e dell'addome, pulsossimetria e russamento.
Questa indagine consente di fare diagnosi di OSAS e di studiarne la gravità come segue:

  • Grado lieve: indice di apnea-ipopnea tra 5 e 14, saturazione di ossigeno almeno l'86% e disabilità mattutina minimale. Sonnolenza di grado modesto può manifestarsi mentre si guarda la televisione, o si legge un libro in una stanza tranquilla, oppure si è su un veicolo in movimento come passeggero. Una sonnolenza di questo tipo può non presentarsi ogni giorno.
  • Media gravità o moderato: indice di apnea-ipopnea tra 15 e 30, saturazione di ossigeno tra l'80 e l'85%. Episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno , di norma nel corso di attività molto leggere che richiedono un moderato grado di attenzione, quali concerti, film, eventi teatrali, lavori di gruppo e alla guida di un veicolo. A causa dei sintomi di moderata sonnolenza si assiste ad un'alterazione della qualità della vita sociale o professionale conseguente a stanchezza o perdita di concentrazione.
  • Grado grave: indice di apnea-ipopnea superiore 30 e saturazione di ossigeno del 79% o meno. Gli episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno insorgendo nel corso di attività fisiche che richiedono limitata o moderata attenzione. I sintomi di sonnolenza grave possono manifestarsi durante un pranzo, una conversazione, una guida, una passeggiata, attività fisiche di vario genere, e possono essere all'origine di gravi handicap sociali ed occupazionali.

Terapia

Misure comportamentali

Il primo gradino della terapia è il dimagrimento, infatti una riduzione di anche solo il 10% del peso corporeo sarebbe in grado di migliorare in maniera clinicamente significativa l'indice di apnea-ipopnea.
Anche la posizione del corpo influenza l'insorgere del problema: alcuni soggetti trovano beneficio modificando il decubito dalla posizione supina a quella laterale.
Tra le misure atte a migliorare la sindrome respiratoria riveste importanza anche l'igiene del sonno, intendendo con questo la messa in atto di determinati comportamenti in grado di favorire un riposo notturno. Tra i più importanti: evitare l'assunzione di alcool e sedativi, prima di coricarsi che riducono il tono muscolare delle prime vie aeree e prolungano l'apnea ritardando il risveglio, limitare il fumo o meglio ancora non fumare, coricarsi ed alzarsi in orari quanto più possibile costanti.

Ventilazione meccanica a pressione positiva

Il cardine terapeutico in caso di apnea-ipopnea ostruttiva del sonno non è farmacologico ma un apparecchio che consente la ventilazione meccanica a pressione positiva continua, chiamato CPAP (acronimo di Continuous Positive Airway Pressure) che, insufflando nel naso aria a pressione positiva costante, consente di mantenere pervie le vie aeree superiori vincendo le resistenze all'origine degli episodi di apnea-ipopnea.

Sindrome apnee ostruttive durante il sonno Apertura del tratto faringeo delle vie aeree mediante CPAP

Molti Studi clinici hanno evidenziato che la CPAP riduce significativamente la sonnolenza diurna e migliora la qualità della vita. L'effetto è piuttosto rapido: già dopo i primi giorni i pazienti ottengono buoni benefici. Una buona percentuale di pazienti accetta, anche a lungo termine, questo dispositivo, soprattutto coloro che sono colpiti dalle forme più gravi.

 

Fatta diagnosi di Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno il trattamento dipende dalla severità del quadro sindromico e dall'eventuale comorbilità:

  • In presenza di indice apnea-ipopnea (AHI) ≥ 20 o un indice di disturbi respiratori (RDI) ≥ 30 è indicato l'impiego di CPAP; 
  • In presenza di indice apnea-ipopnea (AHI) fra 5 e 19 o indice di disturbi respiratori (RDI) fra 5 e 29 ed in presenza di sintomi e/o di concomitanti patologie cardiovascolari associate, vi è l'indicazione al trattamento con CPAP.
  • In assenza di sintomi e/o fattori di rischio cardiovascolari o di comorbilità. I pazienti con AHI fra 5 e 20 od un RDI fra 5 e 29 non necessitano di trattamento con CPAP ed è, solo, consigliabile una sorveglianza nel tempo con monitoraggi polissonnografici.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico dell'apnea-ipopnea ostruttiva del sonno è rivolto alla correzione di eventuali difetti anatomici o di anomalie ostruttive delle vie aeree superiori, generalmente indicato dal chirurgo maxillo facciale o dall'otorino.

Gli interventi più frequenti sono a carico del naso e quelli di tonsillectomia, in particolare nei bambini.

Trattamento farmacologico

La sindrome da apnea-ipopnea ostruttiva del sonno è una condizione clinica molto complessa che, se trascurata, può portare a conseguenze anche gravi. Poiché all'origine del russamento e degli episodi di apnea-ipopnea durante il sonno vi sono i mutamenti di funzionalità dei centri nervosi che coordinano i movimenti respiratori e la caduta del tono dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori, la ricerca farmacologica si è indirizzata verso prodotti in gradi di agire a livello dei motoneuroni che innervano tale muscolatura.
Al trattamento dei pazienti con apnea-ipopnea ostruttiva notturna in associazione alla terapia con CPAP, per ridurre l'eccessiva sonnolenza diurna di recente, è stata estesa l'indicazione di modafinil che agisce su un sintomo senza modificare la causa della sindrome. E' pertanto necessaria l'associazione con la CPAP.

Conclusioni e bibliografia

L'OSAS è una condizione comune frequentemente non diagnosticata. L'eccessiva sonnolenza diurna è l'elemento più predittivo di un'apnea da sonno clinicamente significativa, di particolare utilità per orientare il medico ad una corretta diagnosi. Anche se è ormai accertato che esiste una relazione causale tra sindrome da apnea nel sonno e patologie cardiovascolari non c'è ancora la raccomandazione di ricercarla in tutti i soggetti a rischio riservandone la gestione ai casi con sintomi russamento, episodi di apnea e sonnolenza più significativi.
L'esame cardine è la polisonnografia preceduta da una attenta anamnesi e utilizzo di questionati autosomministrabili.
Il trattamento va modulato in base alla gravità della sindrome; iniziando con dei suggerimenti comportamentali ed aggiungendo il trattamento con CPAP, unica terapia efficace per la risoluzione immediata delle apnee e della sintomatologia diurna.

 

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Per Corrispondenza:Dott. Luigi Ferritto
Dipartimento di Medicina Interna
Unità di Fisiopatologia Respiratoria
Clinica "Athena" Villa dei Pini
Piedimonte Matese (CE)
e-mail: Luigi Ferritto email


Bibliografia:  

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Insalaco G. et al. La terapia con dispositivo a pressione positiva nelle vie aeree:raccomandazioni per la prescrizione nel soggetto adulto affetto dalla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno

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