Toracentesi

Che cos'è la toracentesi?

La toracentesi è una pratica medica utilizzata per la diagnosi e il trattamento di affezioni pleuriche. In particolare, la toracentesi è riservata a patologie come pneumotorace iperteso e versamento pleurico, in cui si assiste, rispettivamente, all'accumulo di aria e liquido all'interno del cavo pleurico.
La toracentesi è una procedura invasiva, praticata in anestesia locale: lo specialista, dopo aver introdotto un ago od una cannula direttamente nel torace del paziente, aspira il liquido o l'aria ivi accumulati in eccesso.Toracentesi

Indicazioni e controindicazioni

VERSAMENTO PLEURICO


Nel contesto di un versamento pleurico, diagnosticato mediante una radiografia al torace, è possibile procedere con la toracentesi per prelevare il liquido accumulatosi nello spazio pleurico. Il campione così prelevato viene successivamente inviato al laboratorio di analisi, dove sarà identificata la natura dell'agente eziopatologico coinvolto nell'affezione pleurica.

La toracentesi diagnostica può essere effettuata dinanzi ad un nuovo episodio di versamento pleurico in assenza di una causa apparente, dopo aver accertato l'anomalo accumulo di liquido pleurico mediante ecografia del torace.
La stessa procedura medica può essere considerata anche per finalità terapeutiche: il liquido in eccesso - accumulato tra i due foglietti sierosi che compongono la pleura - può essere completamente rimosso mediante toracentesi. In tal senso, l'evacuazione del liquido pleurico allevia le difficoltà respiratorie ed il dolore toracico percepito dal paziente affetto da versamento pleurico.

 

PNEUMOTORACE


Analogo discorso va affrontato per lo pneumotorace: la toracentesi risulta particolarmente indicata per trattare la variante ipertesa (o a valvola) dello pneumotorace. La rimozione dell'aria accumulata nel cavo pleurico favorisce l'espansione toracica, facilitando la respirazione.
La toracentesi per trattare lo pneumotorace iperteso dev'essere praticata esclusivamente da medici esperti nel settore, poiché la procedura può rivelarsi pericolosa.


Quando procedere con la toracentesi       Quando non procedere con la toracentesi
Versamento pleurico monolaterale
Versamento pleurico persistente da oltre tre giorni
Versamento pleurico e dispnea grave
Versamento pleurico di dimensioni importanti (procedura non sempre possibile)
Versamento pleurico con infezione sospetta
Sospetta presenza di sangue nella cavità pleurica
Pneumotorace iperteso (procedura non sempre possibile)
Scompenso cardiaco congestizio con versamento bilaterale
Disturbi della coagulazione
Enfisema polmonare (anche storia pregressa)
Grave compromissione cardiopolmonare
Accertata aderenza pleurica
Infezioni della parete toracica nel sito d'iniezione
rottura del diaframma
Paziente che non collabora

 

In alcune condizioni cliniche particolarmente gravi, come emotorace, pneumotorace iperteso e versamento pleurico di grosse dimensioni, il paziente corre il rischio di subire una grave compromissione cardiopolmonare. In simili circostanze, dove l'accumulo di aria o di fluido si ripercuote pesantemente sulla funzionalità di cuore e polmoni, è consigliabile sottoporre il paziente alla toracotomia (drenaggio aperto del cavo pleurico).

Esecuzione dell'intervento

Prima di procedere con la terapia diagnostica/evacuativa, il paziente deve firmare un modulo in cui dichiara di essere stato informato sulle finalità, sulle modalità e sui rischi dell'intervento, prestando il proprio consenso all'esecuzione della toracentesi. Come ricordato, prima della procedura si suggerisce di eseguire una radiografia od un'ecografia del torace.
Si raccomanda caldamente di informare il medico in caso di allergia ad alcuni farmaci,  come ad esempio lidocaina, FANS, acido acetilsalicilico ecc.. Dev'essere segnalata al medico anche l'eventuale assunzione di medicinali in grado di alterare la coagulazione del sangue, come il coumadin, il sintrom e la stessa aspirina.
Dopo aver eseguito tutti gli accertamenti indispensabili, si può procedere con la toracentesi. Il paziente, dopo aver indossato un camice, è invitato a sedersi su un lettino o su un tavolo, sporgendosi in avanti e poggiando i gomiti su una superficie solida. Il medico si avvale di uno stetoscopio per capire, approssimativamente, il grado di compromissione respiratoria.
Dopo questa prassi, si procede applicando una soluzione antisettica (contenente iodio o clorexidina) sul torace del paziente, direttamente nel punto in cui verrà praticata la toracentesi. A questo punto sarà iniettato un liquido anestetico.
Successivamente, s'introduce l'ago di una siringa vuota sulla linea medio-scapolare o sulla linea ascellare posteriore, fino al raggiungimento della cavità pleurica. Per la rimozione dell'aria dallo pneumotorace iperteso si considera il secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Man mano che l'ago viene introdotto all'interno della cavità toracica, viene iniettato un altro anestetico. Durante questa fase il paziente potrebbe percepire una pressione, esercitata appunto dalla penetrazione dell'ago attraverso i tessuti.
L'aspirazione del liquido pleurico in eccesso va eseguita con estrema attenzione, in maniera intermittente.
Per la toracentesi evacuativa (terapeutica) si deve procedere con l'inserimento di un catetere di drenaggio, che deve avanzare nel cavo pleurico sotto continua aspirazione. In questa fase, il medico può chiedere al paziente di parlare o di cantare: così facendo, si minimizza il rischio di espansione del polmone, che andrebbe a contatto con l'ago.
Per l'evacuazione del liquido pleurico sono in genere necessari 15 minuti: i pazienti lamentano spesso disagio durante la toracentesi ed un lieve dolore toracico a seguito della procedura.
Al completamento della rimozione del fluido, si procede con un bendaggio della schiena.




Accorgimenti e consigli utili

Accorgimenti
  1. Un paziente poco collaborativo dovrà essere lievemente sedato per evitare complicanze durante la procedura
  2. La localizzazione del versamento pleurico dev'essere confermata con tecniche di imaging
  3. La TC o gli ultrasuoni permettono di identificare con maggior chiarezza l'angolo di introduzione dell'ago
  4. Per facilitare la toracentesi, il paziente dovrà assumere una posizione seduta, con la testa sollevata di 30-45 gradi. In questo modo, si favorisce un approccio postero-laterale.
  5. L'intera procedura diagnostica/terapica dev'essere eseguita in condizioni antisettiche
  6. La quantità di liquido aspirato non deve superare il litro per fuggire al rischio di sviluppare edema polmonare.

 

Nei pazienti ventilati meccanicamente, si raccomanda di concludere con un'ulteriore radiografia toracica dopo toracentesi, per accertare di aver evacuato completamente il liquido.


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