Sindrome di Marfan

Cos'è la Sindrome di Marfan?

La sindrome di Marfan descrive un complesso disordine ereditario a carico del tessuto connettivo, che colpisce principalmente occhi, sistema cardiovascolare e sistema muscolo scheletrico. Tuttavia, considerando che ogni organo è costituito da tessuto connettivo, la sindrome di Marfan può idealmente distruggere ed interferire pesantemente con crescita e funzione di ogni sede anatomica.
La sindrome è trasmessa come carattere autosomico dominante: ci troviamo perciò di fronte ad una malattia genetica grave, avente un'espressione fenotipica estremamente variabile (i difetti possono differire enormemente da famiglia a famiglia o da paziente a paziente).
Ciò che scatena la sindrome di Marfan è l'alterazione del gene FBN1 (sul cromosoma 15), che codifica per la fibrillina-1, un'importantissima glicoproteina del connettivo che costituisce il supporto strutturale per le microfibrille.


Microfibrille: costituite da fibrillina, le microfibrille sono presenti nella matrice extracellulare, in cui formano un intreccio per la deposizione dell'elastina nelle fibre elastiche. Anche se onnipresenti nell'organismo, le microfibrille abbondano soprattutto nell'aorta, nei legamenti e nelle zonule dei corpi ciliari (a livello oculare).


Trattandosi di una malattia a carattere autosomico dominante, solo i figli che hanno ereditato un gene FBN-1 alterato da entrambi i genitori risultano affetti dalla sindrome di Marfan. Ciò nonostante, in un caso su 4 la malattia è il risultato di mutazioni spontanee in pazienti che non hanno una storia familiare.
Il nome della malattia deriva dal pediatra francese che per primo la descrisse nel lontano 1896 (A. Marfan), dopodiché si è dovuto attendere fino al 1991 per identificare il gene alterato coinvolto nella manifestazione sintomatologica: lo scopritore fu F. Ramirez.




Cause

Abbiamo accennato che la sindrome di Marfan è l'immediata espressione della mutazione di un gene che codifica per la fibrillina-1. Cerchiamo di approfondire l'argomento per capire quale meccanismo s'instaura per scatenare la sindrome.
La FIBRILLINA 1 è una componente glicoproteica dell'elastina, indispensabile per assicurare e mantenere elasticità e forza tissutale. In condizioni fisiologiche, la fibrillina 1 si lega ad un'altra proteina, nota come TGF-beta (o fattore beta di crescita trasformante). Il TGF-beta sembra essere coinvolto in processi deleteri a carico della muscolatura liscia vascolare e della matrice extracellulare. A partire da questi presupposti, alcuni autori sono convinti che la sindrome di Marfan sia dovuta, oltre alla mutazione del gene FBN-1, anche ad un eccesso di TGF-beta, specie nell'aorta, nelle valvole cardiache e nei polmoni.
Sindrome di MarfanLa copresenza di questi due elementi potrebbe indebolire ancor più pesantemente i tessuti, fino ad originare i sintomi tipici della sindrome di Marfan.

Incidenza

Si stima che la sindrome di Marfan colpisca 1 soggetto ogni 3.000-5.000 nati e si manifesti indistintamente tra i maschi e le femmine, senza predilezione per una razza precisa. Dalle statistiche si evince che il 75% dei malati presenta una storia familiare positiva; nel restante 25% la causa risiede in mutazioni sporadiche che sembrano essere associate, in qualche modo, all'età avanzata del padre al momento del concepimento.
I bambini affetti da forme estremamente gravi della sindrome di Marfan hanno un'aspettativa di vita inferiore ad un anno.
Prima dell'evoluzione delle strategie chirurgiche a cuore aperto, la maggior parte dei pazienti affetti dalla sindrome di Marfan aveva un'aspettativa di vita media pari a 32 anni; grazie al costante miglioramento delle terapie mediche e farmacologiche, attualmente i malati di sindrome di Marfan vivono in media fino a 60 anni.

Segni e sintomi

Per approfondire: Sintomi Sindrome di Marfan


La sindrome di Marfan può decorrere in modo completamente asintomatico. I pazienti colpiti presentano una struttura esageratamente longilinea, essendo sproporzionatamente alti e magri. Gli arti inferiori e superiori presentano una lunghezza molto più elevata rispetto al tronco (dolicostenomegalia). Si parla anche di aracnodattilia per esprimere al meglio il concetto della lunghezza esagerata delle dita, tipica dei soggetti colpiti dalla sindrome di Marfan: le mani sono perciò paragonate alle zampe di un ragno.
Per quanto riguarda l'altezza, questi pazienti presentano una statura con una media al di sopra del 97° percentile.
Tra le altre caratteristiche distintive spesso presenti nei pazienti affetti dalla sindrome di Marfan, ricordiamo anche:

Tra i segni più problematici associati alla sindrome di Marfan, ricordiamo il prolasso della valvola cardiaca e l'insufficienza della valvola mitrale: una condizione simile può facilmente favorire la dilatazione dell'anello aortico e la dissecazione aortica.

In tabella sono riportati i segni che possono essere riscontrati nei malati di sindrome di Marfan. I caratteri ivi descritti non sono sempre presenti, ma una buona parte di questi può essere riscontrata.


Sede anatomica colpita

Sintomi possibili

Cute

Strie nella zona toracica, lombare e sacrale

Occhi

Alterazione della visione, astigmatismo, distacco della retina, glaucoma ad angolo chiuso, lussazione del cristallino, miopia

Struttura ossea

Artralgia, cifoscoliosi, dolicostenomelia (eccessivo sviluppo in lunghezza degli arti rispetto al tronco), ipermobilità, palato alto, petto deforme, piedi piatti, polsi stretti e sottili, rientro anomalo/protusione dello sterno, scoliosi, spalle curve, spondilolistesi

Dita

aracnodattilia

Polmoni

Pneumotorace spontaneo, dispnea, malattia ostruttiva polmonare idiopatica

Alterazioni facciali

Palato ogivale (malformazione a carico del palato), retrognazia mandibolare (difetto dello sviluppo della mandibola), viso allungato

Cuore

Angina pectoris, aneurisma dell'aorta addominale, aritmia cardiaca, dilatazione/rottura/dissezione dell'aorta toracica, insufficienza aortica, prolasso della valvola mitralica

Linguaggio

Difficoltà del linguaggio

Diagnosi

Considerate le oltre 200 mutazioni possibili, l'impiego di marker genetici risulta pressoché improponibile a finalità diagnostiche.
L'accertamento della sindrome di Marfan non risulta sempre così immediato, dato che non sempre l'espressione fenotipica dela mutazione è evidente e di semplice individuazione. Il ritardo diagnostico può seriamente compromettere la sopravvivenza del paziente: basti pensare ad esempio al mancato riconoscimento di un problema cardiovascolare.
I criteri diagnostici per la sindrome di Marfan sono stati stilati a livello internazionale nel 1996: la diagnosi consiste nell'indagine della storia familiare associata ad una combinazione di indicatori maggiori e minori della sindrome.
Alcuni tra i numerosissimi test diagnostici utilizzati sono:

  • ecocardiogramma
  • angiorisonanza magnetica e TC (per l'indagine dell'aorta)
  • angiografia a risonanza magnetica (MRA) con liquido di contrasto (per rendere evidenti le strutture interne dell'aorta)
  • esame con lampade a fessura (per analizzare l'eventuale lussazione del cristallino)
  • misurazione della pressione oculare (per evidenziare l'eventuale presenza del glaucoma)
  • test genetici (consigliati prima di concepire un figlio per accertare o meno la sindrome)

Terapie

Trattandosi di una malattia genetica, non esiste alcun farmaco o trattamento in grado di invertire la patologia.

L'utilizzo di farmaci è comunque indispensabile per attenuare i sintomi ed evitare eventuali complicanze, in particolare quelle cardiache. A tale scopo, risultano particolarmente indicati i farmaci per ridurre la pressione arteriosa, come sartani (soprattutto), ACE-inibitori e betabloccanti.
Nel contesto della sindrome di Marfan, i pazienti affetti anche da scoliosi possono seguire la cura specifica, così come per i soggetti colpiti da glaucoma.
La chirurgia è pensabile per correggere l'anomala dilatazione aortica, elemento che spesso accomuna la maggior parte dei pazienti affetti dalla sindrome di Marfan.


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